漏斗胸的手術(shù)指征問題

　　“較公認(rèn)的Nuss手術(shù)指征包括:①Haller指數(shù)>3.2;②存在呼吸道癥狀,如肺不張,肺功能檢查提示限制性通氣障礙,肺活量降低,通氣儲備功能降低,易反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染;③心電圖、超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜脫垂等異常;④畸形程度進展,且癥狀加重;⑤行各種手術(shù)后復(fù)發(fā)或失敗的漏斗胸患者;⑥已造成明顯心理影響,患者及家屬強烈要求矯正外觀。以上如有兩項或兩項以上符合,就有足夠的手術(shù)理由。特別是漏斗胸對患兒心理的影響,已成為考慮手術(shù)指征的重要因素。”

　　手術(shù)指征是一個非常重要的東西，直接關(guān)系到要不要開刀的問題，所以任何一種疾病治療之前都需要有這樣的甄別。對于外科醫(yī)生來說，在對病人做手術(shù)之前，一般都會自覺評估患者到底是不是需要手術(shù)。而具體工作中大家的做法與專業(yè)文章上的表述顯然有很大差異。指征一旦出現(xiàn)在學(xué)術(shù)文章中，就必須具備學(xué)術(shù)的特征，比如指標(biāo)的量化，就似乎是必須具備的特性。指標(biāo)一旦量化，就成了貌似客觀的標(biāo)準(zhǔn)，很容易提高文章的“科學(xué)”屬性。如果有人想唬人的話，經(jīng)這么一弄，相信其底氣會變得更足一些。但是，這樣的做法往往經(jīng)不住推敲。比如上述的這個“公認(rèn)”的手術(shù)指征，不知道作者是經(jīng)過怎樣廣泛的走訪調(diào)查之后得出的這些“公認(rèn)”標(biāo)準(zhǔn)，如果深究起來，估計沒有人會認(rèn)同這樣的指標(biāo)。這說明天下很多外科醫(yī)生不知不覺被這“公認(rèn)”指標(biāo)的炮制者代表了。這不是在搞學(xué)術(shù)，而很象治政家的弄法。既然把學(xué)術(shù)的東西弄成這樣的品質(zhì)了，就難免會惹來爭議。

　　在如上的指標(biāo)中，“Haller指數(shù)>3.2”顯然是個亮點，這是唯一量化了的指標(biāo)，這使得所有其他的指標(biāo)也都具有了科學(xué)屬性。而如此指標(biāo)一旦真的被“公認(rèn)”后，大家會不會借此來約束自己的手腳。比如說，如果沒有達(dá)到指標(biāo)規(guī)定的程度，病人是不是就不能手術(shù)呢？如果醫(yī)生給這樣的患者做了手術(shù)的話，會不會有過度醫(yī)療的嫌疑呢？這種顧慮是不可以沒有的，畢竟，權(quán)威醫(yī)生白字黑字寫出來的東西，往往會作為醫(yī)療鑒定的依據(jù)。這幾乎相當(dāng)于法律條文，如果醫(yī)生不照執(zhí)行，則很可能被拿去治罪。

　　但是，讓人感到迷茫的是，指標(biāo)最后有個特殊的交代：“以上如有兩項或兩項以上符合,就有足夠的手術(shù)理由。”看到此處人們不禁要問了，如果達(dá)不到兩項指標(biāo)，比如Haller指數(shù)高達(dá)10.0的患者，如果其他的指標(biāo)都不具備，是不是就不可以手術(shù)呢？而對于比較輕微的患者，比如Haller指數(shù)只有2.0的患者，如果其本人非常自卑，甚至有嚴(yán)重心理問題的話，是不是也不可以手術(shù)呢？

　　文章在最后特別強調(diào)：“特別是漏斗胸對患兒心理的影響,已成為考慮手術(shù)指征的重要因素。”這里格外強調(diào)了心理因素，似乎僅此一項就可以當(dāng)做手術(shù)的指征。既然如此，會不會也與上述的諸多指標(biāo)矛盾呢？

　　認(rèn)真分析逐條指征之間的關(guān)系，如果讀者腦子稍微清晰點的話，會有如下的印象：邏輯關(guān)系混亂，前后矛盾。最后總的印象是：胡說八道。

　　關(guān)于漏斗胸手術(shù)的指征，我們總結(jié)了兩條“鐵律”：如果覺得難看或者難受，就要手術(shù)；如果不覺得難看也不覺得難受，就不手術(shù)。相比上述六條“科學(xué)的”標(biāo)準(zhǔn)，哪種說法更科學(xué)，相信讀者心中會很清楚清楚。

　　NUSS術(shù)后鋼板移位該怎么處理？

　　NUSS手術(shù)成功的關(guān)鍵，就是選擇一個長度合適的鋼板，做成合適的弧度，放在合適的位置，并進行合適的固定，這些內(nèi)容都是NUSS手術(shù)成功的基本保障，其中任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都可能直接影響手術(shù)的效果。

　　漏斗胸凹陷的胸壁被撐起后，由于骨骼具有很強的韌性，需要很強的支撐才那能維持理想的形狀。在這個過程中，胸廓實際上是在一種“被強迫”的狀況下完成逐步的修復(fù)與塑形的。這個任務(wù)由鋼板來完成。只要鋼板能固定牢靠，維持在一個固定的位置，手術(shù)的效果就會有一個良好的保障。相反，一旦鋼板出現(xiàn)了位置的移動，就必然會影響胸廓的形狀，結(jié)果整個手術(shù)都可能失敗。所以鋼板的移動是一個需要妥善處理的并發(fā)癥。

　　而一旦出現(xiàn)了鋼板的移動，醫(yī)生和患者會有兩種截然不同的態(tài)度。作為病人，眼看著矯形后的胸廓又一次出現(xiàn)了畸形，往往會非常緊張，接著便會咨詢醫(yī)生。醫(yī)生當(dāng)然是不愿意看到這樣的結(jié)果的，但又沒有勇氣面對現(xiàn)實，于是便用各種各樣的理由去搪塞患者。結(jié)果本來已經(jīng)失去功能的鋼板就會被毫無意義地留在患者的體內(nèi)。這不但可能給患者帶來身體上額外的痛苦，也可能耽誤了病情，使患者白白浪費了手術(shù)的時機。

　　醫(yī)生不敢正面回答患者的質(zhì)疑，是由于很多方面的顧慮，其中最大的顧慮就是二次手術(shù)的問題。二次手術(shù)的實施，意味著向患者表明第一次手術(shù)的失敗，這是很多醫(yī)生沒有勇氣承認(rèn)的事實。而再次手術(shù)不但給患者帶來了肉體上的痛苦，尚帶來數(shù)額不菲的花費，這會讓病人非常有意見。在如今這種醫(yī)患關(guān)系極度緊張的環(huán)境中，醫(yī)生是沒有能力承擔(dān)失誤的風(fēng)險的，于是很多人會選擇消極的態(tài)度，要么堅決將責(zé)任推給病人，要么就干脆不同意再次手術(shù)。這樣做的結(jié)果是什么呢？必然是很不人道地拖延下去，結(jié)果倒霉的肯定是病人。

　　那么，一旦出現(xiàn)了移位，合理的處理原則是什么呢？非常簡單，就是進行重新固定，或者干脆取出鋼板用新的方法重新手術(shù)。除此之外沒有好的方法。

　　這里得敬告那些抱有僥幸心理的患者和故意忽悠患者的同行們，一旦位移發(fā)生時，不管是出于怎樣的不樂意，都是要進行合理處置的。先前的畸形因為鋼板的位移又殺回來了，說得不好聽點的話，就等于說手術(shù)壓根沒做。既然如此，那么為什么要讓患者再苦苦等待三年后取出鋼板呢？這不是傷天害理嗎？

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