Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸的臨床護(hù)理

　　很多漏斗胸患者在咨詢的時候會問，NUSS手術(shù)有風(fēng)險嗎？這是一個貌似并不復(fù)雜的問題，而回答起來卻并不簡單。NUSS手術(shù)雖被歸并于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，但只是指其創(chuàng)傷較小罷了，并不是說手術(shù)本身非常簡單，根本沒有風(fēng)險。這種手術(shù)畢竟是胸外科手術(shù)，需要在心臟、大血管、肺以及縱隔各結(jié)構(gòu)的周圍動刀子，其風(fēng)險是不言而喻的。何況做手術(shù)的家伙都是人而不是神仙，不管多么大牌多么牛叉的神醫(yī)們，誰都不敢保證自己的手術(shù)會百分之百的成功，因此關(guān)于風(fēng)險的問題，患者首先應(yīng)該在自己心中有一個肯定的答案。

　　為了更好地理解NUSS手術(shù)的風(fēng)險，首先讓我們觀察一下我們生活的這個世界里的各種的風(fēng)險。比如說在街上走路，千萬人天天在街上走，橫著走豎著走都不會有事，而突然一個倒霉蛋出現(xiàn)了，走著走著不小心就被車子撞倒了，倒得厲害的某個倒霉蛋直接就被撞死了。你說在街上不就是遛了個彎兒嗎，至于死人嗎？但這就是風(fēng)險。再比如說打的，假若你是個美女，你在廣州打的的時候如果永遠(yuǎn)都非常幸運的話，可能從舊社會到今天都不會遇見流氓或者歹徒什么的貴人；而萬一你到了濟(jì)南打了個黑的碰巧那司機(jī)是位50多歲的遼寧人的話，你的風(fēng)險就大了去了。你能說在如此美妙和諧的國度里打的沒有風(fēng)險嗎？那么細(xì)想起眼前的身邊的一切就會發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險實際上是不能悉數(shù)的，可謂是陷阱遍地，危機(jī)四伏，任何事情都存在風(fēng)險。我們每個人從來到這個世界的那一刻起就會被告知，在我們存活的這個世界里是需要處處小心謹(jǐn)慎的，一不小心就可能到豐都看風(fēng)花雪月去了。你說這世界上做什么事情沒有風(fēng)險呢？

　　所以看待NUSS手術(shù)的風(fēng)險要有一個客觀理性的心態(tài)。也就是說，首先必須承認(rèn)風(fēng)險的存在，然后再用一種相對的概率的符合科學(xué)原理的視角去觀察與審視這種實際的風(fēng)險。只有這樣才能真正把握這種手術(shù)的風(fēng)險。

　　科學(xué)地觀察NUSS手術(shù)的風(fēng)險，首先需要考慮風(fēng)險的概率問題，也就是發(fā)生的可能。這需要進(jìn)行風(fēng)險的比較。如果與走在街上被車撞倒甚至撞死的風(fēng)險相比，NUSS手術(shù)的風(fēng)險自然是大了很多的。這一點任何人都不會有異議。而如果某位神醫(yī)大言不慚地說，NUSS手術(shù)的風(fēng)險比在街上遇見倒霉事件的風(fēng)險都小的話，廣州城方圓萬里的大街小巷必然空無一人，大家很可能會哭著喊著奔向廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科去做NUSS手術(shù)去。由此可以看出，看待一種外科手術(shù)，人們首先要看到它的代價，這代價之一就是風(fēng)險。如果沒有了這些代價和風(fēng)險，豈不是人人都可以搶著去體驗了嗎？豈不是與種種美好的事物一樣的好玩意兒了嗎？這顯然是不可能的。

　　做為一種手術(shù)，NUSS手術(shù)的風(fēng)險肯定會比一般的非醫(yī)療行為風(fēng)險大很多。但是，真正到了病房到了手術(shù)室內(nèi)，這種風(fēng)險又會是怎樣的概念呢？這依然需要比較。如果與一些風(fēng)險小的手術(shù)比如一些簡單的骨科或者普通外科手術(shù)相比的話，NUSS手術(shù)的風(fēng)險無疑是相對較高的。而如果與心臟、大血管、肺、縱隔等其他臟器的復(fù)雜手術(shù)相比的話，其風(fēng)險顯然又是較低的。這說明NUSS手術(shù)的風(fēng)險實際上并不是一個絕對的概念。但除了這些相對的內(nèi)容外，臨床上談到風(fēng)險時，確實存在著一些實實在在的內(nèi)容，總結(jié)起來大致包括如下三個方面。

　　首先，是出血問題。NUSS手術(shù)的術(shù)野內(nèi)有兩個重要血管，分別是肋間動脈和胸廓內(nèi)動脈，這兩條血管是比較容易出血的。對于前者，當(dāng)手術(shù)在肋間進(jìn)行操作時，經(jīng)常會損傷這條血管。由于此動脈離切口較近，萬一出血會很容易發(fā)現(xiàn)且容易處理，因此即使損傷也不太可能發(fā)生大的意外。胸廓內(nèi)動脈距離切口一般較遠(yuǎn)，由于此血管較為粗大，萬一出血而又沒有及時發(fā)現(xiàn)的話往往會釀成大禍，因此一直是手術(shù)中需要格外小心的內(nèi)容。為了避免損傷胸廓內(nèi)動脈，手術(shù)一般都在胸腔鏡下完成，這一方面可以保證鋼板穿過胸骨后間隙時不損傷此血管，另一方面可以及時發(fā)現(xiàn)可能的出血。不過很多情況下NUSS手術(shù)被改良成了非胸腔鏡手術(shù)。這樣的手術(shù)萬一損傷了此動脈，發(fā)現(xiàn)和處理都非常困難，所以在操作的過程中必須格外小心。另外一個引起出血的原因是心臟的破裂出血。這樣的事故聽起來雖然有些荒唐，卻真實地在NUSS手術(shù)中發(fā)生著，而且發(fā)生率比較高。是什么原因?qū)е铝诉@種意外發(fā)生了呢？唯一的原因應(yīng)該是操作的失誤，這種失誤主要是在穿鋼板的時候過于盲目導(dǎo)致。胸骨與心包的粘連可能增加這種出血的風(fēng)險。出血一旦發(fā)生，尤其心臟一旦發(fā)生出血，往往非常兇險，需要迅速作出處理。如果通過胸腔鏡能及時發(fā)現(xiàn)的話，對于動脈血管出血的處理可以先嘗試鏡下進(jìn)行。如果出血兇猛且無法完成鏡下止血的話，要果斷開胸止血。這是挽救患者生命的唯一方法。在此情況下必須注意幾個技術(shù)問題：（1）切口的問題。一般需要將肋間的切口直接向胸骨旁延長，動作必須迅速果斷，不能拖泥帶水；（2）牽引的問題。切口切開后，必須有很好的牽引以顯露切口，否則不但不能良好地利用切口，而且會給止血帶來困難；（3）止血方法問題。血管尤其是心臟出血時，首先是止血然后才是縫合處理。必須先對出血進(jìn)行合理的控制，這是成功的關(guān)鍵；（4）止血的代價問題。一旦出現(xiàn)了危及性命的出血，則必須把救命放在第一位，切莫過多考慮切口的美觀等問題。過多地拘泥于小的細(xì)節(jié)會釀成大禍，必須有一個非常清醒的頭腦。

　　其次，是漏氣問題。正常情況下，胸膜腔是密閉的，不可能有氣體進(jìn)入。胸膜腔進(jìn)入氣體后會壓迫人的肺部導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重的時候會危及病人的生命。因此一旦有氣體進(jìn)入胸腔也是必須進(jìn)行處理的。標(biāo)準(zhǔn)的NUSS手術(shù)是經(jīng)過胸腔內(nèi)完成鋼板的置放的，所以在手術(shù)過程中進(jìn)氣總是無法避免。對于這樣的手術(shù)，術(shù)后排除胸腔中的氣體非常重要?；镜姆椒ㄊ欠胖眯厍婚]式引流，一般都可以達(dá)到排氣的目的。而目前一些改良的方法中是不使用胸腔鏡的，對于這樣的手術(shù)，如果萬一損傷了胸膜的話，手術(shù)結(jié)束后要么放置引流，要么進(jìn)行徹底的排氣，否則術(shù)后必然會有氣體的存留，嚴(yán)重的會影響患者的呼吸。

　　第三，與鋼板的位置有關(guān)的問題。鋼板放入體內(nèi)后，最理想的狀態(tài)是保持位置的固定不發(fā)生位移或轉(zhuǎn)動。但是，一些因素可能影響鋼板的固定，這些因素包括：（1）放置的位置不當(dāng)。NUSS手術(shù)的基本原理是杠桿原理。要想使杠桿位置穩(wěn)定，必須保證支點穩(wěn)定。這個支點就是胸壁上鋼板的著力點。這個部位必須認(rèn)真選擇。如果過于單薄沒有足夠的強度的話，術(shù)后必然會引起局部的塌陷進(jìn)而引起整個鋼板位置的移動；（2）鋼板的長度不合適。在手術(shù)過程中，一些醫(yī)生總是一廂情愿地以為鋼板長度較長的話，可以起到更好的支撐效果，實際上上卻非常困難。當(dāng)比較長的鋼板放入后，由于著力點難以受力，往往使得整個鋼板向背部位移，結(jié)果不但無法起到滿意的效果，而且會使鋼板的兩端頂?shù)奖巢浚瑖?yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量；（3）鋼板的弧度不合適。鋼板弧度不合適，會影響著力點的受力。術(shù)后不穩(wěn)定的受力會影響鋼板的穩(wěn)定；（4）術(shù)后過早劇烈的運動。鋼板置入人體后，其周圍會逐漸被結(jié)締組織包圍，最終形成一個類似“劍鞘”一樣的結(jié)構(gòu)。在手術(shù)后的早期，此“劍鞘”尚未形成，鋼板位置不固定。如果活動量大且較早的話，必然會引起鋼板的位移；（5）鋼板固定的問題。NUSS手術(shù)中，鋼板的一端或者兩端會被固定。如果固定技術(shù)出現(xiàn)問題，必然會影響術(shù)后鋼板的穩(wěn)定。如上細(xì)節(jié)是影響鋼板穩(wěn)定的常見因素，鋼板的穩(wěn)定性一旦出現(xiàn)了問題，首先會影響塑形的效果，導(dǎo)致手術(shù)的失??；其次可能壓迫心臟，引起更加嚴(yán)重的問題。所以一旦有嚴(yán)重的問題出現(xiàn)，必須進(jìn)行及時的處理。如果不是非常嚴(yán)重的位移或者轉(zhuǎn)動，可以暫時不做處理。如果非常嚴(yán)重的話，則必須再次實施手術(shù)，進(jìn)行重新固定或者更換新的鋼板。

　　以上就是NUSS手術(shù)中常見的風(fēng)險，這些風(fēng)險看起來都比較嚇人。但是，就如人走在大街上有可能被車撞死一個道理，NUSS手術(shù)雖然也有生命的危險，但畢竟是一個治病救人的手術(shù)而不是專門用來殺人的操作，因此其風(fēng)險并不是非常可怕的。如果因為有風(fēng)險就放棄手術(shù)的話，那便成了因為害怕被汽車撞死而不敢上街一樣的笑話了。

　　當(dāng)然，在考慮風(fēng)險的時候一定要考慮人的因素，也就是說外科醫(yī)生的水平問題。一個成熟老練的外科醫(yī)生和一個年輕的實習(xí)醫(yī)生相比，前者手術(shù)的風(fēng)險必然是很低的。這一點是患者必須考慮的內(nèi)容。所以在考慮手術(shù)風(fēng)險的時候，是不是可以選擇一個好醫(yī)生，往往是決定手術(shù)中有沒有意外發(fā)生的關(guān)鍵。

　　復(fù)習(xí)當(dāng)今國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，NUSS手術(shù)相關(guān)的意外實際上是時有發(fā)生的。即使像最嚴(yán)重的心臟破裂這樣的意外也經(jīng)常會有報道。廣州本埠某著名三甲醫(yī)院的某著名醫(yī)生就曾捅破過病人的心臟，深圳某著名醫(yī)院的胸科主任在第一次做NUSS手術(shù)的時候便將鋼板直接插到了病人的心臟里，以至于此后再不敢碰NUSS手術(shù)。這都是血的教訓(xùn)，不可謂不慘痛。

　　如上的風(fēng)險對所有的醫(yī)生都是風(fēng)險，對于我們來說也一樣是風(fēng)險。為了避免這些意外的發(fā)生，我們在手術(shù)中設(shè)計了多層面多環(huán)節(jié)的保護(hù)措施，此外還專門設(shè)計了保障安全的手術(shù)器械。由于安全的理念始終存在于我們的腦海中，使得每一個病人都得到滿意治療，沒有一例發(fā)生過真正的意外，病人全部康復(fù)出院。

　　我們的經(jīng)驗是：（1）一定要有高度的責(zé)任感，對待每一臺手術(shù)都要當(dāng)成第一臺去做，切不可因為手術(shù)做得熟練了便有任何馬虎之心；（2）過胸骨后間隙的時候，一定要嚴(yán)格按照操作的規(guī)程進(jìn)行，不能隨意改變手術(shù)方法和路徑；（3）針對每一臺手術(shù)都要有一個特殊的個性化手術(shù)設(shè)計，避免千篇一律，防止術(shù)后意外的發(fā)生；（4）必須牢記風(fēng)險處置的預(yù)案，保證萬一出現(xiàn)意外時能安全有效地進(jìn)行補救。

　　總之，NUSS手術(shù)作為一種外科治療的手段不可能沒有任何風(fēng)險，但必須明確的是，操作的主體是人，人雖然不是神仙，卻可以主動地規(guī)避風(fēng)險。只要能從思想上重視風(fēng)險，從技術(shù)上提供有效的安全保障，則風(fēng)險便不可能成為真正的威脅，NUSS手術(shù)也就會成為真正安全有效的外科手術(shù)。Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸的臨床護(hù)理

　　對小兒漏斗胸的有效治療手段為手術(shù)矯正治療，以往傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)較慢，不建議在臨床上運用。因此，臨床上對手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，經(jīng)過不斷改良的胸骨抬舉術(shù)(Ravitch術(shù))在小兒漏斗胸的治療中具有顯著效果，不僅提高了療效，還簡化了手術(shù)程序，減少了創(chuàng)傷〔2〕。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)Nuss手術(shù)開始在國內(nèi)各大醫(yī)院普及，其手術(shù)矯正效果十分顯著，較改良Ravitch術(shù)展現(xiàn)出一定優(yōu)勢。為比較Nuss手術(shù)和改良Ravitch手術(shù)治療小兒漏斗胸的臨床效果，對本院100例患兒分別采取了這兩種手術(shù)方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　選取本院于2008年1月至2014年10月收治的漏斗胸患兒100例為研究對象，所有患兒術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查、胸部CT及心臟超聲檢查后均符合漏斗胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。所有患兒漏斗胸均呈對稱型，漏斗容積35～65ml。微創(chuàng)Nuss手術(shù)組50例，男29例，女21例；年齡2～11歲；漏斗胸指數(shù)為0.21～0.40；改良Ravitch組50例，男30例，女20例；年齡1～13歲；漏斗胸指數(shù)為0.22～0.42。兩組患兒在性別構(gòu)成比、年齡、漏斗胸指數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.2.1心理護(hù)理

　　病區(qū)護(hù)士熱情主動與家長及患兒溝通交流，幫助患兒適應(yīng)環(huán)境。因患兒胸壁外觀畸形，家長常伴有心理負(fù)擔(dān)，因此護(hù)理人員應(yīng)多與家長溝通交流，講解漏斗胸的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、手術(shù)的必要性、麻醉手術(shù)的簡要過程及術(shù)后效果等，介紹以往同類手術(shù)的成功病例情況，增加家長和患兒對手術(shù)的承受力和信心〔4〕。

　　1.2.2營養(yǎng)支持

　　因胸骨壓迫心、肺，部分患兒發(fā)育遲緩，體質(zhì)虛弱，進(jìn)食后有食物反流現(xiàn)象。術(shù)前評估患兒營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如肉、蛋、奶類、新鮮水果和蔬菜等。

　　1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備

　　漏斗胸患兒由于凹陷胸骨后緣與椎體前緣之間的距離縮短，使心臟、肺臟受壓、移位，易導(dǎo)致呼吸道感染。應(yīng)根據(jù)氣溫變化增減衣物，防止患兒受涼感冒，必要時行預(yù)防性"霧化吸入"。對術(shù)前有上呼吸道、肺部炎癥及皮膚感染的患兒應(yīng)延期手術(shù)。術(shù)前保持手術(shù)區(qū)皮膚清潔，做抗生素皮試并記錄結(jié)果。術(shù)前4～6h禁食，防止麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起肺炎和窒息，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥物〔5〕。

　　1.3手術(shù)方法

　　Nuss手術(shù)：患兒取仰臥位，墊起背部，雙上肢伸平外展90°，常規(guī)消毒；在胸骨凹陷最低點進(jìn)行水平標(biāo)記，并于兩側(cè)腋前線至腋中線間縱切3cm；在右側(cè)所擬置鋼板處下一肋間插入套管針，單肺通氣；置入胸腔鏡，將引導(dǎo)器自胸骨后繞過縱膈，經(jīng)右側(cè)切口進(jìn)入肌隧道，至入口處再插入胸腔，從對側(cè)切口穿出；將患者支架連接至擴(kuò)展鉗上，并引導(dǎo)支架凸面朝后拖過胸骨后方，直至達(dá)到指定位置；將支架旋轉(zhuǎn)180°，將胸骨及胸壁撐起至預(yù)定形狀；單側(cè)或雙側(cè)支撐架套入固定器，將固定器縫于肋骨骨膜上，再把固定器與胸壁及撐架縫接在一起；術(shù)后1～3d禁止下床劇烈活動，以防支架移位；術(shù)后7d出院，2年后拔出鋼板。

　　改良Ravitch手術(shù)：體位同前，并于胸壁最凹陷處，橫向切口4～7cm；電刀游離皮下組織及肌肉，直至暴露畸形的胸骨及肋部軟骨；切開并游離畸形肋骨軟骨膜，切除兩側(cè)多余的肋骨；于胸骨凹陷水平V形截斷胸骨，保留后骨皮質(zhì)；PDS線縫合2針固定，將凹陷矯平；自左向右于第5肋胸骨后水平放置克氏針或鋼板，并固定于肋間；縫合肋軟骨，關(guān)閉骨膜；于胸骨后置硅膠引流管，肌肉下放橡皮片引流1～4d；術(shù)后8～12d出院，術(shù)后2年以上去除之架。

　　1.4術(shù)后護(hù)理

　　1.4.1生命體征監(jiān)測

　　手術(shù)完畢麻醉未清醒前給予患兒去枕平臥位，頸肩間墊一小枕，頭后仰并偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情決定吸氧時間。監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化。

　　1.4.2呼吸道管理

　　術(shù)后由于全麻插管引起支氣管黏膜不同程度損傷，呼吸道分泌物增多。同時由于胸壁成形術(shù)后呼吸運動受限，咳嗽無力，術(shù)后極易并發(fā)肺部感染及肺不張?；純和耆逍押髴?yīng)當(dāng)刺激喉軟骨使其爆裂性咳嗽，有利于排痰。常規(guī)給予有氧霧化吸入濕化氣道，霧化后協(xié)助患兒排痰，必要時電動吸痰。

　　1.4.3疼痛護(hù)理

　　因術(shù)中胸壁內(nèi)置性支撐架，由于牽拉刺激，患兒會感到疼痛不適而產(chǎn)生躁動，應(yīng)安撫患兒并固定肢體，必要時使用約束帶，以防墜床受傷。必要時可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，或為患兒提供舒適環(huán)境、聽音樂、喜愛的玩具等轉(zhuǎn)移注意力，從而使患兒術(shù)后疼痛得到更加有效地控制〔6〕。

　　1.4.4體位護(hù)理

　　術(shù)后保持平臥，最好選擇硬板床，嚴(yán)禁翻身側(cè)臥，以免引起克氏針弧度變形，影響矯形效果。扶患兒坐起時應(yīng)平托其后背，保持胸背部平直。在疼痛可承受的情況下，幫助其下床活動，并在護(hù)理人員幫助下臥床休息。術(shù)后3d屈髖仰臥，鼓勵自行起床，在護(hù)理人員指導(dǎo)下活動，不做屈曲、轉(zhuǎn)動胸腰等動作。一般情況下，患者在無須幫助下可自行行走時即可出院。

　　1.4.5氣胸預(yù)防

　　預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后氣胸是成功的關(guān)鍵。術(shù)后早期密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓呼吸運動是否對稱，對比聽診兩側(cè)呼吸音有無減弱，叩診有無鼓音或濁音出現(xiàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)有無血胸、氣胸、皮下氣腫、肺不張等并發(fā)癥〔7〕。少量氣胸可以觀察，大量氣胸者則需放置胸腔閉式引流管。

　　1.4.6出院指導(dǎo)

　　出院后第1個月內(nèi)囑患兒保持直立姿勢，挺胸、胸前區(qū)防撞傷、避免擠壓胸部，睡覺時平臥，不要追打、沖撞等。定期復(fù)查，術(shù)后1、2、3個月行X線檢查，了解鋼板的位置，如有移位及時處理。

　　1.5統(tǒng)計學(xué)方法

　　應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。

　　2結(jié)果

　　2.1兩組患兒圍手術(shù)期情況比較

　　Nuss手術(shù)組患兒手術(shù)時間、下地活動時間、住院時間均短于改良Ravitch手術(shù)組，術(shù)中出血量、引流量、切口長度均少于改良Ravitch手術(shù)組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

　　2.2兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

　　Nuss手術(shù)組患者治療后發(fā)生氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、胸膜刺激征、肺炎、支撐物移位或裂開等并發(fā)癥的總發(fā)生率與改良Ravitch手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

　　臨床上對漏斗胸的治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療的主要目的是矯正畸形的胸廓，同時改善患兒的心肺功能，消除患兒的心理障礙。小兒漏斗胸手術(shù)治療雖然已經(jīng)取得了較好效果，但是在如何減少創(chuàng)傷，簡化手術(shù)方式，增加美觀方面仍需探索〔8〕。因Racitch手術(shù)具有操作簡單，廣泛開展容易、手術(shù)效果肯定等優(yōu)點，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用此手術(shù)，但該手術(shù)切口長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。研究顯示，由于Racitch手術(shù)需要切除所有變形的肋軟骨和軟骨膜，而廣泛切除肋軟骨對胸骨的骨骺和血運有所損傷，這樣會對胸骨的生長造成一定的影響。切除軟骨膜因能影響軟骨的生長可導(dǎo)致胸廓異常發(fā)育，故臨床上對Racitch手術(shù)不斷地進(jìn)行改良，從而衍生出改良Racitch手術(shù)〔9〕。Nuss手術(shù)采用的支撐物為專門的鈦合金鋼板，固定可靠，較少出現(xiàn)移位。Nuss手術(shù)通過胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，無需切骨，通過雙側(cè)腋下鋼板支撐技術(shù)，將畸形胸骨撐起塑形，最大限度地恢復(fù)了胸廓的穩(wěn)定性和完整性，彌補了改良Racitch手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥重、術(shù)后復(fù)發(fā)率高的不足〔10〕。本研究結(jié)果顯示，Nuss手術(shù)與改良Racitch手術(shù)對小兒漏斗胸均有顯著的療效，但Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)相比，手術(shù)切口較小，手術(shù)時間較短，出血量、引流量較少，下地活動較早，住院時間較短，手術(shù)創(chuàng)傷小，更適合于小兒漏斗胸的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

　　漏斗胸NUSS手術(shù)的風(fēng)險

　　很多漏斗胸患者在咨詢的時候會問，NUSS手術(shù)有風(fēng)險嗎？這是一個貌似并不復(fù)雜的問題，而回答起來卻并不簡單。NUSS手術(shù)雖被歸并于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，但只是指其創(chuàng)傷較小罷了，并不是說手術(shù)本身非常簡單，根本沒有風(fēng)險。這種手術(shù)畢竟是胸外科手術(shù)，需要在心臟、大血管、肺以及縱隔各結(jié)構(gòu)的周圍動刀子，其風(fēng)險是不言而喻的。何況做手術(shù)的家伙都是人而不是神仙，不管多么大牌多么牛叉的神醫(yī)們，誰都不敢保證自己的手術(shù)會百分之百的成功，因此關(guān)于風(fēng)險的問題，患者首先應(yīng)該在自己心中有一個肯定的答案。

　　為了更好地理解NUSS手術(shù)的風(fēng)險，首先讓我們觀察一下我們生活的這個世界里的各種的風(fēng)險。比如說在街上走路，千萬人天天在街上走，橫著走豎著走都不會有事，而突然一個倒霉蛋出現(xiàn)了，走著走著不小心就被車子撞倒了，倒得厲害的某個倒霉蛋直接就被撞死了。你說在街上不就是遛了個彎兒嗎，至于死人嗎？但這就是風(fēng)險。再比如說打的，假若你是個美女，你在廣州打的的時候如果永遠(yuǎn)都非常幸運的話，可能從舊社會到今天都不會遇見流氓或者歹徒什么的貴人；而萬一你到了濟(jì)南打了個黑的碰巧那司機(jī)是位50多歲的遼寧人的話，你的風(fēng)險就大了去了。你能說在如此美妙和諧的國度里打的沒有風(fēng)險嗎？那么細(xì)想起眼前的身邊的一切就會發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險實際上是不能悉數(shù)的，可謂是陷阱遍地，危機(jī)四伏，任何事情都存在風(fēng)險。我們每個人從來到這個世界的那一刻起就會被告知，在我們存活的這個世界里是需要處處小心謹(jǐn)慎的，一不小心就可能到豐都看風(fēng)花雪月去了。你說這世界上做什么事情沒有風(fēng)險呢？

　　所以看待NUSS手術(shù)的風(fēng)險要有一個客觀理性的心態(tài)。也就是說，首先必須承認(rèn)風(fēng)險的存在，然后再用一種相對的概率的符合科學(xué)原理的視角去觀察與審視這種實際的風(fēng)險。只有這樣才能真正把握這種手術(shù)的風(fēng)險。

　　科學(xué)地觀察NUSS手術(shù)的風(fēng)險，首先需要考慮風(fēng)險的概率問題，也就是發(fā)生的可能。這需要進(jìn)行風(fēng)險的比較。如果與走在街上被車撞倒甚至撞死的風(fēng)險相比，NUSS手術(shù)的風(fēng)險自然是大了很多的。這一點任何人都不會有異議。而如果某位神醫(yī)大言不慚地說，NUSS手術(shù)的風(fēng)險比在街上遇見倒霉事件的風(fēng)險都小的話，廣州城方圓萬里的大街小巷必然空無一人，大家很可能會哭著喊著奔向廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科去做NUSS手術(shù)去。由此可以看出，看待一種外科手術(shù)，人們首先要看到它的代價，這代價之一就是風(fēng)險。如果沒有了這些代價和風(fēng)險，豈不是人人都可以搶著去體驗了嗎？豈不是與種種美好的事物一樣的好玩意兒了嗎？這顯然是不可能的。

　　做為一種手術(shù)，NUSS手術(shù)的風(fēng)險肯定會比一般的非醫(yī)療行為風(fēng)險大很多。但是，真正到了病房到了手術(shù)室內(nèi)，這種風(fēng)險又會是怎樣的概念呢？這依然需要比較。如果與一些風(fēng)險小的手術(shù)比如一些簡單的骨科或者普通外科手術(shù)相比的話，NUSS手術(shù)的風(fēng)險無疑是相對較高的。而如果與心臟、大血管、肺、縱隔等其他臟器的復(fù)雜手術(shù)相比的話，其風(fēng)險顯然又是較低的。這說明NUSS手術(shù)的風(fēng)險實際上并不是一個絕對的概念。但除了這些相對的內(nèi)容外，臨床上談到風(fēng)險時，確實存在著一些實實在在的內(nèi)容，總結(jié)起來大致包括如下三個方面。

　　首先，是出血問題。NUSS手術(shù)的術(shù)野內(nèi)有兩個重要血管，分別是肋間動脈和胸廓內(nèi)動脈，這兩條血管是比較容易出血的。對于前者，當(dāng)手術(shù)在肋間進(jìn)行操作時，經(jīng)常會損傷這條血管。由于此動脈離切口較近，萬一出血會很容易發(fā)現(xiàn)且容易處理，因此即使損傷也不太可能發(fā)生大的意外。胸廓內(nèi)動脈距離切口一般較遠(yuǎn)，由于此血管較為粗大，萬一出血而又沒有及時發(fā)現(xiàn)的話往往會釀成大禍，因此一直是手術(shù)中需要格外小心的內(nèi)容。為了避免損傷胸廓內(nèi)動脈，手術(shù)一般都在胸腔鏡下完成，這一方面可以保證鋼板穿過胸骨后間隙時不損傷此血管，另一方面可以及時發(fā)現(xiàn)可能的出血。不過很多情況下NUSS手術(shù)被改良成了非胸腔鏡手術(shù)。這樣的手術(shù)萬一損傷了此動脈，發(fā)現(xiàn)和處理都非常困難，所以在操作的過程中必須格外小心。另外一個引起出血的原因是心臟的破裂出血。這樣的事故聽起來雖然有些荒唐，卻真實地在NUSS手術(shù)中發(fā)生著，而且發(fā)生率比較高。是什么原因?qū)е铝诉@種意外發(fā)生了呢？唯一的原因應(yīng)該是操作的失誤，這種失誤主要是在穿鋼板的時候過于盲目導(dǎo)致。胸骨與心包的粘連可能增加這種出血的風(fēng)險。出血一旦發(fā)生，尤其心臟一旦發(fā)生出血，往往非常兇險，需要迅速作出處理。如果通過胸腔鏡能及時發(fā)現(xiàn)的話，對于動脈血管出血的處理可以先嘗試鏡下進(jìn)行。如果出血兇猛且無法完成鏡下止血的話，要果斷開胸止血。這是挽救患者生命的唯一方法。在此情況下必須注意幾個技術(shù)問題：（1）切口的問題。一般需要將肋間的切口直接向胸骨旁延長，動作必須迅速果斷，不能拖泥帶水；（2）牽引的問題。切口切開后，必須有很好的牽引以顯露切口，否則不但不能良好地利用切口，而且會給止血帶來困難；（3）止血方法問題。血管尤其是心臟出血時，首先是止血然后才是縫合處理。必須先對出血進(jìn)行合理的控制，這是成功的關(guān)鍵；（4）止血的代價問題。一旦出現(xiàn)了危及性命的出血，則必須把救命放在第一位，切莫過多考慮切口的美觀等問題。過多地拘泥于小的細(xì)節(jié)會釀成大禍，必須有一個非常清醒的頭腦。

　　其次，是漏氣問題。正常情況下，胸膜腔是密閉的，不可能有氣體進(jìn)入。胸膜腔進(jìn)入氣體后會壓迫人的肺部導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重的時候會危及病人的生命。因此一旦有氣體進(jìn)入胸腔也是必須進(jìn)行處理的。標(biāo)準(zhǔn)的NUSS手術(shù)是經(jīng)過胸腔內(nèi)完成鋼板的置放的，所以在手術(shù)過程中進(jìn)氣總是無法避免。對于這樣的手術(shù)，術(shù)后排除胸腔中的氣體非常重要。基本的方法是放置胸腔閉式引流，一般都可以達(dá)到排氣的目的。而目前一些改良的方法中是不使用胸腔鏡的，對于這樣的手術(shù)，如果萬一損傷了胸膜的話，手術(shù)結(jié)束后要么放置引流，要么進(jìn)行徹底的排氣，否則術(shù)后必然會有氣體的存留，嚴(yán)重的會影響患者的呼吸。

　　第三，與鋼板的位置有關(guān)的問題。鋼板放入體內(nèi)后，最理想的狀態(tài)是保持位置的固定不發(fā)生位移或轉(zhuǎn)動。但是，一些因素可能影響鋼板的固定，這些因素包括：（1）放置的位置不當(dāng)。NUSS手術(shù)的基本原理是杠桿原理。要想使杠桿位置穩(wěn)定，必須保證支點穩(wěn)定。這個支點就是胸壁上鋼板的著力點。這個部位必須認(rèn)真選擇。如果過于單薄沒有足夠的強度的話，術(shù)后必然會引起局部的塌陷進(jìn)而引起整個鋼板位置的移動；（2）鋼板的長度不合適。在手術(shù)過程中，一些醫(yī)生總是一廂情愿地以為鋼板長度較長的話，可以起到更好的支撐效果，實際上上卻非常困難。當(dāng)比較長的鋼板放入后，由于著力點難以受力，往往使得整個鋼板向背部位移，結(jié)果不但無法起到滿意的效果，而且會使鋼板的兩端頂?shù)奖巢?，?yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量；（3）鋼板的弧度不合適。鋼板弧度不合適，會影響著力點的受力。術(shù)后不穩(wěn)定的受力會影響鋼板的穩(wěn)定；（4）術(shù)后過早劇烈的運動。鋼板置入人體后，其周圍會逐漸被結(jié)締組織包圍，最終形成一個類似“劍鞘”一樣的結(jié)構(gòu)。在手術(shù)后的早期，此“劍鞘”尚未形成，鋼板位置不固定。如果活動量大且較早的話，必然會引起鋼板的位移；（5）鋼板固定的問題。NUSS手術(shù)中，鋼板的一端或者兩端會被固定。如果固定技術(shù)出現(xiàn)問題，必然會影響術(shù)后鋼板的穩(wěn)定。如上細(xì)節(jié)是影響鋼板穩(wěn)定的常見因素，鋼板的穩(wěn)定性一旦出現(xiàn)了問題，首先會影響塑形的效果，導(dǎo)致手術(shù)的失??；其次可能壓迫心臟，引起更加嚴(yán)重的問題。所以一旦有嚴(yán)重的問題出現(xiàn)，必須進(jìn)行及時的處理。如果不是非常嚴(yán)重的位移或者轉(zhuǎn)動，可以暫時不做處理。如果非常嚴(yán)重的話，則必須再次實施手術(shù)，進(jìn)行重新固定或者更換新的鋼板。

　　以上就是NUSS手術(shù)中常見的風(fēng)險，這些風(fēng)險看起來都比較嚇人。但是，就如人走在大街上有可能被車撞死一個道理，NUSS手術(shù)雖然也有生命的危險，但畢竟是一個治病救人的手術(shù)而不是專門用來殺人的操作，因此其風(fēng)險并不是非常可怕的。如果因為有風(fēng)險就放棄手術(shù)的話，那便成了因為害怕被汽車撞死而不敢上街一樣的笑話了。

　　當(dāng)然，在考慮風(fēng)險的時候一定要考慮人的因素，也就是說外科醫(yī)生的水平問題。一個成熟老練的外科醫(yī)生和一個年輕的實習(xí)醫(yī)生相比，前者手術(shù)的風(fēng)險必然是很低的。這一點是患者必須考慮的內(nèi)容。所以在考慮手術(shù)風(fēng)險的時候，是不是可以選擇一個好醫(yī)生，往往是決定手術(shù)中有沒有意外發(fā)生的關(guān)鍵。

　　復(fù)習(xí)當(dāng)今國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，NUSS手術(shù)相關(guān)的意外實際上是時有發(fā)生的。即使像最嚴(yán)重的心臟破裂這樣的意外也經(jīng)常會有報道。廣州本埠某著名三甲醫(yī)院的某著名醫(yī)生就曾捅破過病人的心臟，深圳某著名醫(yī)院的胸科主任在第一次做NUSS手術(shù)的時候便將鋼板直接插到了病人的心臟里，以至于此后再不敢碰NUSS手術(shù)。這都是血的教訓(xùn)，不可謂不慘痛。

　　如上的風(fēng)險對所有的醫(yī)生都是風(fēng)險，對于我們來說也一樣是風(fēng)險。為了避免這些意外的發(fā)生，我們在手術(shù)中設(shè)計了多層面多環(huán)節(jié)的保護(hù)措施，此外還專門設(shè)計了保障安全的手術(shù)器械。由于安全的理念始終存在于我們的腦海中，使得每一個病人都得到滿意治療，沒有一例發(fā)生過真正的意外，病人全部康復(fù)出院。

　　我們的經(jīng)驗是：（1）一定要有高度的責(zé)任感，對待每一臺手術(shù)都要當(dāng)成第一臺去做，切不可因為手術(shù)做得熟練了便有任何馬虎之心；（2）過胸骨后間隙的時候，一定要嚴(yán)格按照操作的規(guī)程進(jìn)行，不能隨意改變手術(shù)方法和路徑；（3）針對每一臺手術(shù)都要有一個特殊的個性化手術(shù)設(shè)計，避免千篇一律，防止術(shù)后意外的發(fā)生；（4）必須牢記風(fēng)險處置的預(yù)案，保證萬一出現(xiàn)意外時能安全有效地進(jìn)行補救。

　　總之，NUSS手術(shù)作為一種外科治療的手段不可能沒有任何風(fēng)險，但必須明確的是，操作的主體是人，人雖然不是神仙，卻可以主動地規(guī)避風(fēng)險。只要能從思想上重視風(fēng)險，從技術(shù)上提供有效的安全保障，則風(fēng)險便不可能成為真正的威脅，NUSS手術(shù)也就會成為真正安全有效的外科手術(shù)。

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