NUSS手術(shù)后側(cè)胸壁出現(xiàn)的凹陷問題

　　一個(gè)朋友在微信上給我留言說：“我孩子現(xiàn)在手術(shù)后18天，在手術(shù)后10天左右的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)左胸偏腋下的位置凹了，左邊是有固定片的，請問這是怎么回事？”

　　漏斗胸術(shù)后出現(xiàn)側(cè)胸壁凹陷的現(xiàn)象并非少見，這種情況如果處理不當(dāng)，會(huì)明顯影響手術(shù)的效果，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗，因此這是一種不能忽視的并發(fā)癥。那么為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？分析起來大概有兩方面的原因，其一是患者胸壁自身的問題，其二是醫(yī)生的技術(shù)問題。

　　NUSS手術(shù)的基本原理是杠桿原理，是借助鋼板的力量將凹陷的胸壁撐起來。鋼板其實(shí)就是杠桿，有了杠桿，要想把凹陷撐起來，就必須有一個(gè)有力的支點(diǎn)。這個(gè)支點(diǎn)本身如果足夠強(qiáng)硬的話，杠桿作用就確切，支撐的效果就會(huì)非常滿意；而一旦支點(diǎn)本身不夠堅(jiān)硬，不但杠桿沒有辦法發(fā)揮作用，甚至連支點(diǎn)本身都會(huì)被鋼板壓塌下去。壓下去的結(jié)果就是上面這個(gè)朋友描述的那樣，出現(xiàn)了胸壁新的凹陷。

　　那么，什么情況下支點(diǎn)才會(huì)出現(xiàn)這樣的意外呢？大概有兩種情況：其一，是在那些年齡偏小的患兒手術(shù)中。對于這部分患兒來說，胸廓的骨性結(jié)構(gòu)不可能完全骨化，胸壁上的任何一個(gè)部位都不會(huì)太堅(jiān)硬。如果以其胸壁做為鋼板的支點(diǎn)的話，必然會(huì)顯得軟弱無力。那么要是在這樣的孩子身上做NUSS手術(shù)，除了種種其他的不合適之外，最大的毛病就是容易出現(xiàn)局部的凹陷。這完全是一個(gè)純力學(xué)的問題，非常容易理解。其二，是在那些年齡稍大或者某些成年人的手術(shù)中。這部分患者雖然胸壁作為支點(diǎn)的部分可能已經(jīng)骨化完畢，但由于肋骨自身的原因，可能恰好位于鋼板下的部分并不是非常堅(jiān)硬，比如肋骨纖細(xì)或者肋骨的形狀有些特殊的變異時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)類似的結(jié)果。

　　由此可以看出，NUSS手術(shù)后出現(xiàn)側(cè)胸壁凹陷的客觀原因就是胸壁局部的薄弱。那么，這是不是說明上述的問題與醫(yī)生就沒有任何關(guān)系呢？恰恰相反，這些問題與醫(yī)生的技術(shù)有很大的關(guān)系。

　　在第一種情況中，如果對低齡兒童NUSS手術(shù)的禁忌不是特別熟悉的話，本身就是醫(yī)生的無知，因此便必然是醫(yī)生的責(zé)任了。而如果明知道有年齡的限制而強(qiáng)行實(shí)施這樣的手術(shù)的話，便更是罪加一等?；颊呒覍儆袡?quán)利質(zhì)問醫(yī)生：既然考慮到低齡的兒童胸壁強(qiáng)度不足，任何部位都不適合做鋼板的支點(diǎn)，為什么還要在這樣的患兒身上做NUSS手術(shù)呢？為什么不等到合適的年齡再做NUSS手術(shù)呢？患者家屬還可以繼續(xù)質(zhì)問：即使真的亟不可待地想做手術(shù)，為什么不選擇更理想的手術(shù)呢？為什么非要選擇NUSS一種手術(shù)呢？是不會(huì)其他更好的手術(shù)還是另有企圖呢？面對如此質(zhì)問，醫(yī)生大概會(huì)很不好意思將責(zé)任全推到患兒脆弱的胸壁上的。

　　對于第二種情況，醫(yī)生似乎也可以找到很多的借口進(jìn)行搪塞，但患者家屬依然可以找到很多醫(yī)生操作的缺陷。第一個(gè)質(zhì)疑：既然手術(shù)需要一個(gè)堅(jiān)硬的支點(diǎn)才能將凹陷的胸壁撐起來，為什么沒有在手術(shù)中找到一個(gè)合適的支點(diǎn)呢？是胸壁上根本沒有還是醫(yī)生根本沒有去找或者沒有能力找到呢？第二個(gè)質(zhì)疑：即使真的沒找到合適的支點(diǎn)，即使患者的胸壁真的如低齡患兒一樣徹底脆弱，為什么不在術(shù)中做些補(bǔ)救的措施呢？

　　由如上的分析可以看出，盡管有可能存在一些客觀的因素，但醫(yī)生自身的技術(shù)因素才是導(dǎo)致胸壁凹陷真正的罪魁禍?zhǔn)?。這不光表現(xiàn)在支點(diǎn)的選擇與處理技巧方面，尚表現(xiàn)在其他多方面的技術(shù)細(xì)節(jié)上：

　　其一，鋼板的長度問題。鋼板長度的選擇，直接關(guān)系到凹陷撐起的程度，更關(guān)系到會(huì)不會(huì)產(chǎn)生新的凹陷。鋼板越長，兩端受力面積越大，理論上講越不容易出現(xiàn)局部的凹陷。但鋼板如果過長的話，可能使兩端直接頂向背部皮膚，將嚴(yán)重影響術(shù)后的生活質(zhì)量。此外，鋼板過長會(huì)使受力分散，反而會(huì)影響整體的支撐效果。這對患者來講無疑是非常不利的。而如果鋼板過短的話，其端點(diǎn)會(huì)直接著力于胸壁的某一點(diǎn)，這對任何一處胸壁來說都將意味著“巨大的壓力”。在這種巨大壓力的壓迫下，很容易出現(xiàn)局部的凹陷。

　　其二，鋼板進(jìn)入胸腔的位置問題。從理論上講，漏斗胸凹陷周邊的最高位是最理想的支點(diǎn)位置，但如果剛好從這個(gè)地方進(jìn)入胸腔的話，往往不能保證受力點(diǎn)恰好位于此處。如果受力點(diǎn)超出了這個(gè)位置，則可能輕易將側(cè)胸壁的局部壓下去，從而形成凹陷的畸形。這大概是最為常見的一種情況。在這種情況中，漏斗胸原有凹陷撐起的程度也會(huì)大打折扣。

　　其三，合理補(bǔ)救的問題。凹陷的出現(xiàn)與醫(yī)生的技術(shù)有很大的關(guān)系，而這種凹陷一般會(huì)在鋼板翻轉(zhuǎn)之后的第一時(shí)間出現(xiàn)，如果醫(yī)生能及時(shí)補(bǔ)救的話，同樣可以獲得滿意的效果。如果因?yàn)榧夹g(shù)的原因沒有能力進(jìn)行補(bǔ)救的話，或者根本意識不到采取措施補(bǔ)救的話，則最終無法避免畸形的出現(xiàn)。

　　那么如何才能進(jìn)行合理的補(bǔ)救呢？最好的辦法就是果斷將鋼板取出，再尋找新的支點(diǎn)。這其實(shí)是一個(gè)非常簡單的事情，改變一下鋼板進(jìn)入胸腔的位置便可以輕易實(shí)現(xiàn)。而在極少的情況下，如果側(cè)胸壁鋼板附近實(shí)在沒有辦法找到一塊堅(jiān)硬的支點(diǎn)的話，則可以考慮用一個(gè)橫行的垂直短鋼板固定于鋼板的兩端，以增加受力的面積。但這樣的做法一般很難在手術(shù)中被完成，因?yàn)閷τ诿恳慌_(tái)手術(shù)來說，鋼板的數(shù)量是有限的，不可能如工匠蓋房子一樣信手把材料拿來。材料的問題意味著錢的問題，術(shù)前如果醫(yī)生告訴病人必須做好這方面的準(zhǔn)備的話，病人可能早早就被天價(jià)的手術(shù)費(fèi)用嚇跑了。這倒是唯一能讓醫(yī)生感到無奈與委屈的地方，這似乎便與手術(shù)的技術(shù)無關(guān)了。

　　手術(shù)補(bǔ)救的另外一個(gè)關(guān)鍵，是針對那種因?yàn)殇摪彘L度選擇有問題的手術(shù)。這種情況下必須毫不猶豫地將鋼板更換為合適的長度，而不能簡單地心疼錢了。如若不然，則所有埋怨、傷心與不快便會(huì)從患者和他的爸爸媽媽看到凹陷的那一刻起如潮水般涌來了。

　　漏斗胸的治療進(jìn)展

　　漏斗胸（pectusexcavatum，PE）是部分胸骨、肋軟骨及肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種畸形，也是最常見的先天性胸壁畸形，發(fā)病率為1/400~1/300[1]，男女發(fā)病比例約為4：1[2]。目前，漏斗胸的病因尚不明確，最早有研究者認(rèn)為其與膈肌中心腱纖維攣縮牽拉胸骨未端及劍突有關(guān)；也有研究者認(rèn)為其是骨生成和軟骨生成失?。欢鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為是，下部肋軟骨發(fā)育過快，胸骨發(fā)育慢而被向下擠壓形成漏斗胸。有研究表明，37%患者有家族遺傳史，遺傳因素是重要病因之一[3]。從1911年Meyer開始嘗試手術(shù)治療漏斗胸起，100多年來醫(yī)師們采用各種各樣的手術(shù)方式治療漏斗胸，不斷地探索更為有效的方法?，F(xiàn)將漏斗胸的主要外科診治進(jìn)展作一綜述。

　　診斷及評估

　　漏斗胸表現(xiàn)為前胸凹陷、雙肋外翻、雙肩內(nèi)收、腹部膨隆。通常是胸骨和第3~7肋骨凹陷，形成漏斗狀畸形。86%的漏斗胸患者在1歲內(nèi)即可被發(fā)現(xiàn)，也有部分患者到青春期后才被發(fā)現(xiàn)，可能與該階段生長迅速有關(guān)[1]。當(dāng)為中重度以上畸形時(shí)，漏斗胸向下凹陷的胸、肋骨壓迫肺部和縱隔臟器。胸腔的整體容量減小，肺的擴(kuò)張受到抑制尤其吸氣時(shí)肺擴(kuò)張受限，阻力增加。尤其畸形嚴(yán)重者，會(huì)出現(xiàn)肺功能障礙。肺活量減低，最大通氣量下降，殘氣量增加，肺通氣彌散比例異常。心臟受壓移位，大血管扭曲，使心臟每搏輸出量減少。出現(xiàn)心電軸旋轉(zhuǎn)，竇性心律不齊，P波雙向或倒置，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，二尖瓣脫垂等。一些學(xué)者認(rèn)為，漏斗胸并不影響心肺血管功能，但漏斗胸術(shù)后上呼吸道感染明顯減少、耐力顯著提高、食欲增加等癥狀的改善證實(shí)術(shù)前存在心肺功能損害。臨床癥狀在兒童早期少見，但在青春期加劇[2,3]。隨著畸形程度的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)易疲勞、輕度活動(dòng)后呼吸困難、耐力下降、心動(dòng)過速、甚至前胸疼痛等。也有約半數(shù)的漏斗胸患者無其他臨床癥狀[4]。但畸形對患者心理的影響也逐漸引起了重視[5]。

　　通常采用胸部X線攝影檢查、胸部計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、肺功能檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖進(jìn)行術(shù)前評估，并將畸形嚴(yán)重程度作為是否進(jìn)行手術(shù)的指征。CT不僅可以精確地計(jì)算胸廓畸形程度，為手術(shù)提供依據(jù)，同時(shí)可以觀察評估肺及心臟受壓和移位程度，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)合并的其他畸形[6,7]，目前已經(jīng)成為漏斗胸術(shù)前的常規(guī)檢查之一。根據(jù)漏斗胸外觀畸形形態(tài)和凹陷的范圍，有學(xué)者將漏斗胸分為四型：廣泛型、普通型、局限型和不規(guī)則型；2004年P(guān)ark等[8]根據(jù)CT表現(xiàn)將漏斗胸分為對稱型Ⅰ和非對稱型Ⅱ，再將它們分為9種亞型；國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)Nuss手術(shù)的需要，將漏斗胸簡化分型為對稱型、偏心型和不均衡型[9]。

　　關(guān)于漏斗胸的嚴(yán)重程度，有很多種分級方法，但由于胸、肋骨畸形程度有很大差異，因此沒有一種方法被廣泛接受。常見方法有[10-12]：

　　漏斗指數(shù)（funnelindex，F(xiàn)I）法：由笠置康于1976年提出。FI=（a×b×c）/（A×B×C），a：漏斗胸凹陷長軸，b：漏斗胸凹陷短軸，c：漏斗胸凹陷深度，A：胸骨長度，B：胸廓橫徑，C：胸骨角到椎體前最短距離；輕度：FI<0.2，中度：0.2<FI<0.3，重度：FI>0.3。

　　Haller指數(shù)法：又稱CT指數(shù)，由Haller等于1987年提出，為CT掃描胸廓最凹陷處的橫徑和前后徑的比值。其正常值為2.52，輕度：<3.2，中度：3.2~3.5，重度：>3.5。一般中度以上是手術(shù)矯正的明確指征。目前國內(nèi)外許多單位主要采用此法進(jìn)行評估。

　　Hollow指數(shù)（Hollowindex，HI)法：HI=仰臥位凹陷容水量/體表面積?；騼H用仰臥測量注入漏斗部的水量來評估畸形程度。此測量方法較粗略，現(xiàn)已基本被淘汰。

　　手術(shù)方式

　　一個(gè)世紀(jì)以來，漏斗胸手術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了幾個(gè)重要的階段。

　　1911至1920年切骨：Meyer完成了第一例漏斗胸術(shù)，在這之后Sauerbruch將畸形的肋骨和胸骨整塊切除，以治療漏斗胸。由于有引起反常呼吸、心臟失去保護(hù)等缺點(diǎn)，目前已無人使用。

　　1921至1949年切骨外固定：以Gross為代表術(shù)者的外牽引和軟骨切開或切除、胸骨切骨相結(jié)合。由于外牽引架的笨重、不適及可能引起廣泛的感染，目前已無人使用。

　　1949年至今切骨內(nèi)固定：1949年Ravitch提出的軟骨切開或切除、胸骨切骨術(shù)，并可以結(jié)合各種類型的內(nèi)固定，骨抬舉術(shù)以及種種改良術(shù)式。得到了廣泛的應(yīng)用，長期以來被認(rèn)為是漏斗胸的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前仍被少數(shù)人應(yīng)用。

　　1970年至今翻轉(zhuǎn)法：以Wada為主要倡導(dǎo)者的軟骨、胸骨切開結(jié)合肌肉切斷或部分肌肉切斷（帶蒂）翻轉(zhuǎn)180°重新固定。由于創(chuàng)傷較大，目前僅被極少數(shù)人改良和應(yīng)用。

　　1995年至今不切骨外固定：不切骨，利用伊利薩諾夫肢體延長的原理進(jìn)行外牽引。因其適應(yīng)范圍較窄、外牽引架不適及可能引起感染，沒有被廣泛認(rèn)同。

　　1998年至今不切骨內(nèi)固定：由Nuss等[13]發(fā)明的一種全新的微創(chuàng)技術(shù)。目前在世界范圍內(nèi)被廣泛使用。

　　現(xiàn)將目前還在用的幾種主要術(shù)式介紹如下。

　　胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)

　　1944年Nissen開始嘗試胸骨翻轉(zhuǎn)法治療漏斗胸，1954年Judet所改良的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)式為當(dāng)前胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)的基本術(shù)式。但Judet所改良的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)式切斷肋軟骨的同時(shí)，連同肋間肌、肋間血管神經(jīng)、腹直肌等一并切斷，因此可能發(fā)生明顯的并發(fā)癥如整復(fù)后的胸骨缺血性壞死、感染、纖維化、瘢痕攣縮，從而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)。因此，1957年Sheer采用了帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，將雙側(cè)變形的肋軟骨切除，結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，橫斷肋骨，將胸骨板帶已切斷的胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及腹直肌蒂作180°翻轉(zhuǎn)，原位縫合固定。之后各種保留胸廓內(nèi)動(dòng)脈的改良術(shù)式逐漸涌現(xiàn)[14]。但總體上由于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、易損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈、出血較多等[15]，同時(shí)隨著漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式已基本上被停用[16]。

　　胸骨抬舉術(shù)

　　又稱Ravitch手術(shù)，由Ravitch于1949年首先報(bào)告，傳統(tǒng)術(shù)式是切除整段畸形肋軟骨，同時(shí)刮除其骨膜并分離肋間束和胸骨后間隙，使胸骨除與胸骨柄相連外，整個(gè)畸形的胸骨體均處于游離狀態(tài)，在胸骨楔形切骨后使其抬高，并用粗絲線縫合使胸骨固定于抬高后的位置。半個(gè)世紀(jì)以來，很多學(xué)者在畸形肋軟骨及其骨膜的處理和胸骨切骨及內(nèi)固定方式等方面對傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了諸多改良。Fonkalsrud等[17]提倡作限制性肋軟骨切除，僅切除2cm肋軟骨且不多于4對，強(qiáng)調(diào)仔細(xì)縫合軟骨膜是術(shù)后肋軟骨再生的必要條件。胡廷澤[18]提倡將切開的軟骨膜管套狀縫合修復(fù)，以促進(jìn)術(shù)后肋軟骨的再生。同時(shí)，各種類型的內(nèi)固定方法，如海鷗翼狀、弓形等不同形狀的單根或雙根支桿以及克氏鋼針的不同放置方法均被報(bào)告效果良好。關(guān)于內(nèi)固定的取出時(shí)間，國外一般推薦為6個(gè)月后[2,19]，國內(nèi)學(xué)者意見不一，為6個(gè)月~2年不等。但術(shù)后胸廓狹窄影響胸廓重塑，從而造成術(shù)后胸廓發(fā)育畸形，故仍需要對術(shù)式行進(jìn)一步研究和改進(jìn)。Ravitch術(shù)及其改良術(shù)式在Nuss術(shù)出現(xiàn)之前，被全球廣泛應(yīng)用于各種年齡段及各種類型的漏斗胸患者，被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而現(xiàn)在隨著Nuss術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式僅在少數(shù)單位應(yīng)用，或用于Nuss術(shù)后復(fù)發(fā)患者[18]。

　　漏斗胸微創(chuàng)矯治術(shù)（Nuss術(shù)）

　　根據(jù)患兒的胸廓大小選擇合適長度的鋼板并調(diào)整彎曲度，然后在胸骨凹陷最低點(diǎn)的同一水平處兩側(cè)胸壁腋前和腋后線之間各行約2.5cm橫切口，人工氣胸后從右側(cè)入路在胸腔鏡直視下穿入導(dǎo)引鋼板插至對側(cè)，再牽拉引導(dǎo)鋼板凸面朝后拖過胸骨后方到達(dá)右側(cè)，將鋼板翻轉(zhuǎn)180°，使胸骨和前胸壁突起呈現(xiàn)期望的形狀，最后用固定器固定鋼板。該術(shù)式不需肋軟骨切開或切除，打破了傳統(tǒng)的漏斗胸術(shù)式，從而將漏斗胸的外科治療推進(jìn)到一個(gè)嶄新的微創(chuàng)階段，該術(shù)式在世界范圍內(nèi)迅速獲得廣泛開展[20-23]。

　　Nuss改良術(shù)式

　　1999年關(guān)谷秀一將內(nèi)鏡技術(shù)與Nuss術(shù)相結(jié)合，避免了盲穿的危險(xiǎn)性，內(nèi)鏡成為了Nuss術(shù)的常規(guī)配置。針對早期最常見的并發(fā)癥即鋼板移位或旋轉(zhuǎn)[24]，各種固定方法逐漸產(chǎn)生。Croitoru等[7]從1999年開始常規(guī)使用胸腔鏡、穿通器和單側(cè)鋼板末端固定器；Hebra等[25]在2001年將鋼板用不可吸收線與胸骨旁臨近的肋骨縫合固定；之后Uemura等[26]提倡用鋼絲將鋼板兩端與肋骨連接固定，并認(rèn)為這種鋼絲固定法用于年輕患者更為有效，對十歲以上患者推薦使用兩根鋼板和單側(cè)固定器。針對不同類型的漏斗胸，Park等[8]將鋼板彎曲成不同形狀進(jìn)行矯治，同時(shí)采用“五點(diǎn)固定法”固定鋼板，臨床效果較好。

　　國內(nèi)也有很多術(shù)者對Nuss術(shù)進(jìn)行改良，我院2000年至今共用過十種Nuss術(shù)及改良術(shù)式[27]。

　　輔助切口Nuss術(shù)：一般在劍突處行小切口輔助，最早的手術(shù)探索階段被常用。但因其嚴(yán)重影響美觀，現(xiàn)已經(jīng)基本不用，除對于已有縱切口的先天性心臟病術(shù)后患者，為增加手術(shù)的安全性，常采用原切口輔助。同期需行胸部其他合并癥手術(shù)，如肺葉切除術(shù)、膈肌折疊術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)等時(shí)，現(xiàn)已多采用胸腔鏡同期術(shù)。

　　經(jīng)典三切口Nuss術(shù)：除兩個(gè)操作孔外，加入一個(gè)0.6cm切口作為胸腔鏡監(jiān)視孔。監(jiān)視引導(dǎo)器穿過胸骨后組織后，為提高手術(shù)安全性，一般用固定器固定一側(cè)，用不吸收線將另一側(cè)固定于肋骨或周圍組織。因?yàn)镹uss術(shù)中出現(xiàn)了心臟損傷等致命的并發(fā)癥，1999年關(guān)谷秀一首先將胸腔鏡引入Nuss術(shù)，減少了盲穿的危險(xiǎn)性，此后胸腔鏡成為了Nuss手術(shù)的常規(guī)配置。

　　兩切口Nuss術(shù)：將胸腔鏡切口與手術(shù)操作孔合并，減少一個(gè)手術(shù)切口，更利于觀察對側(cè)胸腔。但觀察孔與操作孔合并后，手術(shù)有一定的難度。

　　胸膜外Nuss術(shù)：將導(dǎo)引器及支架自胸膜外穿過，減少對心肺等重要臟器的損傷幾率，但同時(shí)會(huì)增加對胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈的損傷幾率。2003年Hernandez首先提出不進(jìn)胸腔的胸膜外Nuss術(shù)，但此術(shù)式未得到廣泛開展。在筆者的一項(xiàng)對照研究中也發(fā)現(xiàn)，因胸膜非常薄，完成真正的胸膜外操作比較困難。該術(shù)式現(xiàn)在有時(shí)用于先天性心臟病術(shù)后或其他術(shù)中有胸骨后粘連的患者。

　　單切口Nuss術(shù)：將導(dǎo)引器不穿出對側(cè)胸壁皮膚，支架出骨性胸壁后即翻轉(zhuǎn)壓在對側(cè)肋骨上，減少了一個(gè)手術(shù)切口，精簡了手術(shù)步驟，但單切口因?yàn)橥瑫r(shí)置胸腔鏡比雙側(cè)置鏡的切口大，觀察對側(cè)的效果也差一些，而且單側(cè)固定不如雙側(cè)固定穩(wěn)固，不太適于不對稱的以及凹陷非常重的患者。

　　非胸腔鏡Nuss術(shù)：最早的Nuss術(shù)，術(shù)中不用胸腔鏡監(jiān)視，與兩切口法相同減少了一個(gè)胸腔鏡的切口，能提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間。但在筆者的一項(xiàng)對照研究中發(fā)現(xiàn)，采用該術(shù)式會(huì)增加心包、肺損傷幾率。

　　后胸腔鏡Nuss術(shù)：先非胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)及操作，術(shù)畢再用胸腔鏡觀察，曾用來探索非胸腔鏡法的安全性，現(xiàn)已基本不用。

　　胸管內(nèi)置鏡Nuss術(shù)：先非胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)及操作，術(shù)中用透明的胸引管導(dǎo)引支架前，用胸腔鏡在胸引管內(nèi)觀察，可以觀察導(dǎo)引器對胸內(nèi)臟器有無損傷，但無法觀察放入支架后的情況，現(xiàn)已基本不用。

　　雙側(cè)胸腔鏡Nuss術(shù)：先于一側(cè)操作孔置鏡，以觀察放入導(dǎo)引器的位置，再將胸腔鏡移至對側(cè)，監(jiān)視導(dǎo)引器穿過胸骨后組織，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)觀察對側(cè)，這樣手術(shù)切口更小，更安全、高效。

　　全時(shí)胸腔鏡Nuss術(shù)：與經(jīng)典三切口相似，但在一側(cè)放入導(dǎo)引器至胸骨后，在對側(cè)操作口置鏡，全程胸腔鏡監(jiān)視引導(dǎo)器穿過胸骨后組織，這樣手術(shù)更加安全、可靠。目前常用于雙支架術(shù)中。為減小胸腔鏡切口，可引入2mm的胸腔鏡。

　　在安全的前提下，更小而隱蔽的切口，更微創(chuàng)的手術(shù)方法，是外科醫(yī)師不斷的追求。目前最常用的是雙側(cè)置鏡兩切口Nuss術(shù)，切口最小可達(dá)1cm，且切口在腋中線更靠后，這樣不容易被看到。

　　目前國內(nèi)外還有一些其他的改良手術(shù)方法，比如：

　　超微創(chuàng)術(shù)：也是Nuss術(shù)的一種改良術(shù)式，將引導(dǎo)器的后半部分變成內(nèi)植入的支架，支架的末端是T型的，起到固定片的作用，導(dǎo)引器的頭端去掉后，用螺絲將另一固定片擰在頭端固定。雖然減少了翻轉(zhuǎn)的環(huán)節(jié)，但同時(shí)也使翻轉(zhuǎn)前的再塑形比較困難，而且因支架較短，切口更靠近前胸壁，固定的T型會(huì)使切口大一些。

　　單切口的Nuss術(shù)：與上述單切口方法相近，設(shè)計(jì)者改良了Nuss支架，將導(dǎo)引器的頭端變成支架，后端是一個(gè)把手，頭端穿到對側(cè)皮下后，取掉導(dǎo)引器的末端，用螺絲將固定片擰在該處固定。因單側(cè)固定，不能應(yīng)用于所有患者。而且用胸腔鏡輔助時(shí)，切口大于雙側(cè)置鏡Nuss術(shù)方能保證手術(shù)安全。

　　韓國Park改良Nuss術(shù)：采取了鈦金屬支架，用固定扣取代固定片，可用螺釘直接固定，一定程度上簡化了手術(shù)步驟，特殊情況時(shí)可再加固定片增加支架的穩(wěn)定性，支架有較好的生物相容性，但追求更小切口時(shí)固定比較困難?？梢圆捎萌锌凇汕锌诤蛦吻锌谛g(shù)式。

　　超聲引導(dǎo)下的Nuss術(shù)：行Nuss術(shù)時(shí)采用食道超聲引導(dǎo)，與非胸腔鏡Nuss術(shù)相比增加了手術(shù)的安全性，但最好由專業(yè)的超聲醫(yī)師引導(dǎo)，且不如胸腔鏡直觀。

　　鋼絲提吊法輔助Nuss術(shù)：對于較嚴(yán)重的漏斗胸，為減少胸骨后臟器損傷的可能，先用鋼絲將胸骨或肋骨縫合，提起胸骨再進(jìn)行手術(shù)操作，以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但縫合胸骨或肋骨本身也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

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