NUSS手術——漏斗胸的微創(chuàng)手術治療

　　患者今年15歲，幾年前父母就發(fā)現(xiàn)他胸部稍有下陷，與其他小孩長得不一樣，認為可能隨小孩身體發(fā)育后會好轉。但是，隨著年齡增長，胸骨下陷逐漸加深，呈漏斗狀變化，因沒有出現(xiàn)其他不適癥狀，一直未進行治療，錯過了最佳手術時間。隨著年齡的增長，胸部的凹陷愈加明顯，就算是炎熱的夏季，患者也穿著厚厚的衣服。

　　近日，父母帶著孩子來到醫(yī)院胸外科就診，希望通過手術矯正患者的胸部畸形。經(jīng)過周密的術前準備，成功為患者實施微創(chuàng)漏斗胸矯形（NUSS）手術。術后患者胸廓與正常人一樣，手術效果令患者及家屬非常滿意。術后一日患者便可下床走動，一周后康復出院。

　　什么是漏斗胸？

　　漏斗胸是兒童時期最為常見的胸壁畸形之一，其發(fā)病率國外報導在1-3‰之間，男孩約為女孩的5倍，國內尚無確切統(tǒng)計。表現(xiàn)為部分胸骨、肋軟骨及肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種畸形，多自第3肋軟骨開始到第7肋軟骨，向內凹陷變形，一般在劍突的上方凹陷最深，有時胸骨偏向一側。

　　漏斗胸的病因至今仍不十分清楚，多數(shù)學者認為是肋軟骨區(qū)域不均衡生長所導致，肋軟骨發(fā)育過快，胸骨慢而被向下擠壓形成漏斗，如向上擠壓則成雞胸。亦有學者認為是因膈肌附著于胸骨體下端和劍突，膈中心腱過短時將胸骨和劍突向后牽拉所致?；斡屑易逍詢A向，國外報道約15-40%漏斗胸病人的家庭成員中的一個或更多的人患有胸壁畸形，如兄弟、姐妹、父親、母親等。

　　漏斗胸的危害：

　　多數(shù)漏斗胸患者隨著年齡的增長情況加重，表現(xiàn)為胸前正中、胸骨下方向里凹陷，吸氣時更為明顯。凹陷的胸骨壓迫心臟，影響心臟功能，造成心臟輸出的血流量降低、運動能力不足。呼吸時會限制胸部擴張，使肺功能降低，可導致孩子容易患呼吸道感染，不能做劇烈運動；隨著年齡增長還可能影響患兒的生長發(fā)育。漏斗胸所特有的胸廓畸形還會給患者造成較大的心理負擔和壓力，從而不愿在公共場所洗澡和游泳，出現(xiàn)性格內向、自卑、遲疑、畏縮等負面的人格特性，甚至心理障礙。

　　漏斗胸的治療：

　　漏斗胸的手術治療有近一百年的歷史，經(jīng)歷了骨切除、胸肋截骨、截骨加外固定、截骨加內固定、翻轉法及不截骨的外固定等等。在過去用的最多的是Ravitch手術及各種改良技術，基本原則是切除畸形的肋軟骨，楔形切胸骨并用各種方法重新固定。1998年美國弗吉尼亞州Children’sHospitalofKing’sDaughters的Dr.DonaldNuss研發(fā)的微創(chuàng)手術，其方法簡單，術后效果顯著，不僅有飽滿的胸廓，而且前胸壁沒有切口，迅速被世界各國的醫(yī)生和患者所接受。經(jīng)過十年的不斷改進，現(xiàn)已經(jīng)成為漏斗胸治療的標準術式。此微創(chuàng)手術是在胸腔鏡導引下手術植入已塑形的支撐架，矯正胸骨及肋骨凹陷，支撐架需留置體內2至5年后移除，無需肋骨切除及胸大肌切開。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置。

　　微創(chuàng)手術即NUSS手術較傳統(tǒng)手術所具有的優(yōu)勢：

　　傳統(tǒng)手術主要包括胸骨翻轉術和胸骨抬舉術，或者在兩種方法的基礎上加以改良形成。傳統(tǒng)手術需要在患者的前胸做一個縱形或橫行的切口（10厘米左右），完全暴露開兩側的胸肌，再分別切斷兩側的肋軟骨及胸骨的上段。下一步胸骨抬舉術需要鋼針從胸骨后面插過去作支撐；而胸骨翻轉術則是將切斷的胸骨和肋軟骨做180度翻轉，使原來凹進胸腔的畸形改為凸向外面。具有切口大,創(chuàng)傷大,出血多，恢復慢（需臥床1～2周）；術中易損傷胸膜、肺及心包術后護理復雜、復發(fā)率較高并且在胸前留一長達１０多公分的永久性疤痕，影響美觀等缺點。

　　微創(chuàng)手術即NUSS手術，1998年美國醫(yī)生Nuss首先發(fā)明了胸腔鏡監(jiān)視下的一種微創(chuàng)手術，手術僅需要在兩側-側胸壁切2個2cm的切口，放入矯形鋼板即可。

　　Nuss手術的的優(yōu)點：(1)胸前壁無手術疤痕，具有美觀優(yōu)勢；(2)不需游離皮肌瓣，出血少；(3)手術創(chuàng)傷小，無需切除肋軟骨；(4)胸廓完整性存在，術后不需要長時間呼吸機輔助呼吸；(5)手術時間短平均30分鐘；(6)術后住院時問明顯縮短。

　　Nuss手術由于其創(chuàng)傷小、矯正效果令人滿意的特點而迅速被世界各國引用，成為目前國際上最先進的"微創(chuàng)漏斗胸矯治術"。

　　小兒“雞胸”

　　小兒雞胸多為小兒佝僂病所致，即身體內缺乏足夠的維生素D，使鈣磷吸收發(fā)生障礙，出現(xiàn)骨軟化癥，胸部肋骨與胸骨相連處內陷，使胸骨前凸，形成雞胸。這種畸形往往在1歲左右形成。

　　造成小兒雞胸的病因有以下幾點：

　　1、在胎兒或嬰幼兒時期，胸骨和脊椎骨、肋骨的發(fā)育不平衡，造成了胸廓的畸形。

　　2、出生后嬰幼兒得不到足夠的營養(yǎng)，患有某些營養(yǎng)不良性疾病，例如小兒佝僂病，久之可影響胸骨等的發(fā)育，以致胸廓畸形。

　　3、繼發(fā)于胸腔內的疾病。如某些先天性心臟病，擴大的心臟壓迫胸壁，形成雞胸畸形。

　　雞胸畸形一般認為與漏斗胸畸形一樣與遺傳有關，多數(shù)人認為是肋骨和肋軟骨過度生長造成的，胸骨的畸形是繼發(fā)于肋骨畸形的。

　　一部分人認為與膈肌附著部發(fā)育異常有關，膈肌的前部發(fā)育不全，不是附著在劍突及肋弓上，而是附著在腹直肌鞘的后而深呼氣肋弓上，而是附著在腹直肌鞘的后面，深吸氣時，腹直肌上部向內牽拉，過度生長的膈肌外側部的肌肉收縮，使郝氏溝加深，而胸骨下部因無膈肌支持而前移，致形成雞胸畸形。

　　另一部分人認為雞胸畸形與反復慢性呼吸道感染有關，長期慢性呼吸道感染使肺組織順應性減低，呼吸功能減弱，為滿足呼吸需要，膈肌運動加強，牽拉郝氏溝內陷，逐漸形成雞胸畸形。

　　小兒雞胸的癥狀

　　小兒雞胸是指胸骨向前明顯突出,而兩側肋骨向下向內傾斜下陷,致使胸部變成象雞,鴿,鳥類胸骨一樣的形態(tài)。臨床上根據(jù)胸骨不同的形態(tài)，可將小兒雞胸分為三種類型：

　　1、船形胸

　　主要為胸骨伸長、向前凸起、雙側下份肋軟骨下陷，狀若船的龍骨，嚴重者使胸腔容量減小。側位X線片上見肋骨與胸骨分離，胸骨后間隙延長。

　　2、球形鴿胸

　　球形鴿胸的特征為胸骨柄、胸骨體連接處與相鄰肋軟骨的隆起，若有胸骨角的減小，則會造成胸骨體下陷，使第2至第5肋軟骨在胸骨旁隆起。球形鴿胸常伴有胸骨骨化線，特別是胸骨柄、胸骨體連接處的早期骨化，在患兒3歲、甚至3歲以前即可看到。而在一般情況下，99%的患兒不管年齡如何，其胸骨柄、胸骨體連接處是開放的。胸骨柄與體連接處的骨化和胸骨角的隆起，稱為胸骨成角性骨連接”。

　　3、單側雞胸

　　單側雞胸也稱非對稱性雞胸，以胸壁的一側突出為特點，有時可伴有對側的下陷。肋軟骨畸形在此型中起重要作用，胸骨位置異常不明顯。

　　小兒雞胸的檢查

　　小兒雞胸具有典型的臨床表現(xiàn)，一般無需特殊檢查，小兒雞胸的檢查可以通過側位X線胸片能清楚顯示胸骨的畸形狀況。

　　胸圍、吸氣胸圍是指人體胸部外圈的周長和人體深吸氣胸部外圈的周長。對于女性來說，以BP點（即乳點bustpoint）為測點，用軟皮尺水平測量胸部最豐滿處一周，即為女性的胸圍尺寸，也稱上胸圍；下胸圍是指乳房基底處的胸圍。吸氣和呼氣時的胸圍差可以作為衡量肺活量大小的指標。

　　胸廓是胸部檢查中的一個重要檢查之一。胸廓異常對臨床疾病的診斷有重要意義。雞胸較漏斗胸發(fā)生率低，臨床癥狀也較輕，因此不太受患者及家屬的重視。輕微的雞胸往往不就診，較重的雞胸畸形明顯，臨床上很容易確診，側位X線胸片能清楚顯示胸骨的畸形狀況，其他檢查方法常無異常發(fā)現(xiàn)。臨床上有時需對雞胸和漏斗胸進行鑒別：

　　雞胸與漏斗胸相反，胸骨向前方突起，一般有兩種類型，第一種是普通的、具有龍骨狀突起的胸廓，即胸骨下部向前移奉送較上部明顯。常是劍突附著部突出最明顯，胸肌的縱部面呈弓形，兩側的4至8肋軟骨呈與胸骨平行的深凹陷溝狀，使突出的部分更加明顯，就像是一只巨手將胸骨抓起而將兩側肋軟骨壓癟了一樣。另一種雞胸比較少見，胸骨柄、胸骨體上部及上胸部的肋軟骨向前上方突出，而胸骨體中部向后彎曲，胸肌下部又突向向前方，胸骨的矢狀面呈Z字形，兩側肋軟骨也向內凹陷，因此有人將此類畸形也稱為漏斗胸。

　　小兒雞胸怎么辦

　　小兒雞胸怎么辦？小兒雞胸以預防為主，如果小兒患有雞胸，可以通過飲食補充維生素D治療，同時補鈣。媽媽要鼓勵小兒多運動，如擴胸運動、俯臥撐等，這些可以加快畸形矯正。目前，也可以采用手術治療來進行小兒雞胸治療。

　　1、補充維生素D預防小兒雞胸：雞胸形成后，隨年齡的增長，小兒以普通飯為營養(yǎng)，維生素D充足了，鈣鹽沉積到軟骨上，軟骨變成骨，雞胸即作為新陳代謝的基礎框架固定下來，此時的雞胸已不是單純藥物與營養(yǎng)能治好的了。因此，小兒雞胸的防治必須重在預防佝僂病。

　　2、治療雞胸時，要注意患兒的年齡和佝僂病的狀況。3歲前往往處于佝僂病活動期，3歲以后即進入穩(wěn)定期。前者發(fā)生雞胸后以治療佝僂病主，后者則矯正畸形為主。

　　（1）抗佝僂病治療：對于3歲以下的雞胸患兒，應積極給予抗佝僂病治療，包括飲食療法、維生素D療法，必要時需同時補鈣。

　?。?）畸形矯正治療：而3歲后的患兒，多為后遺癥，使用鈣劑和維生素D治療無效。一般輕度雞胸隨體格生長會逐漸消失，加強體格鍛煉，如擴胸運動，俯臥撐，抬頭等運動，一日兩到三次，可加速畸形的矯正。

　　3、手術治療

　?。?）目前我國最先進的胸腔鏡輔助漏斗胸矯正術

　　其方法是在小兒一側胸下腋中線部位切一個2厘米的小切口，用胸腔鏡向胸腔內剝離并引導，然后將一自制矯正器材向對側穿插開口后翻轉，從而實現(xiàn)矯正目的。手術切口長約15-20厘米，需切斷病變肋軟骨，并做胸骨截骨，其手術損傷大、出血多，術后患兒疼痛明顯，恢復也慢。無論何種手術由于要切斷肋骨，破壞了胸廓的完整性，肺部感染，肺不張致使缺氧引起腦損傷的手術風險仍然存在。

　?。?）不開胸的新術式治療漏斗胸

　　現(xiàn)在有醫(yī)生用不開胸的術式治療漏斗胸：僅在孩子的前胸壁切開兩個2厘米的小口，以鋼板按患者胸廓塑形后墊于患者胸骨后翻轉，鋼板兩端支撐于患者的兩側肋骨上，來矯治孩子的漏斗胸畸形。不開胸的新術式，損傷小，出血少，術中鋼板可以按患者胸廓畸形程度的不同進行塑形，更適應個體差異，使手術效果更好。術后患者痛苦小，第二天即可離床活動，且住院時間短，住院費用低，是現(xiàn)代進行漏斗胸治療的好方法。

　?。?）手術適應的年齡

　　漏斗胸屬于先天性骨骼發(fā)育畸形，并不是人們常常認為缺鈣和營養(yǎng)不良引起的，它的病因目前尚不十分清楚。

　　在上世紀七十年代，國外此類手術年紀最小的患者的年齡約4-5歲。目前最佳手術年齡應視醫(yī)院條件和手術醫(yī)生水平而定。專家認為，根據(jù)小兒骨質的特征，漏斗胸的最佳矯正時機是在2--4歲，低年齡手術可不影響小兒發(fā)育。目前1--3歲患兒做此類手術，大部分效果是很好的。

　　患小兒雞胸吃什么

　　對于3歲以下的雞胸患兒，應積極給予抗佝僂病治療，包括補充鈣劑和維生素D。

　　維生素D主要存在于海魚、動物肝臟、蛋黃和瘦肉中。另外像脫脂牛奶、魚肝油、乳酪、堅果和海產品、添加維他命D的營養(yǎng)強化食品。也含有豐富的維生素D。植物性食物幾乎不含有維生素D，維生素D主要來源于動物性食物。維生素D的來源與其他營養(yǎng)素略有不同，除了食物來源之外，還可來源于自身的合成制造，但這需要多曬太陽，接受更多的紫外線照射。

　　雞胸食療食譜：

　　1、蝦皮豆腐湯：蝦皮50克，洗凈后泡發(fā);嫩豆腐200克，切成小方塊;加蔥花、姜末及料酒，油鍋內煸香后加水燒湯?？梢猿浞盅a鈣，常食有效。此外，蝦皮炒韭菜，炒雞蛋都是可以的

　　2、豬骨黃豆粥：豬排骨150克，黃豆50克，鹽、蔥、姜、味精適量。凈豬排骨洗凈，文火中煨1小時，將排骨放入同煮數(shù)沸后，再加入大米100克煨煮成粥，排骨黃豆煮至爛熟為宜。

　　3、白蘿卜燉蜂蜜：材料：白蘿卜400克，枸杞10粒，小番茄6個。調料：蜂蜜適量。做法：白蘿卜去皮切段，中間挖空，做筒狀，再切一蘿卜圓厚片作為蓋。將蜂蜜倒在白蘿卜的挖空處。將放入蜂蜜的白蘿卜隔水燉1小時，放在盤里，點綴上枸杞、小番茄即可。

　　小兒雞胸的預防

　　小兒雞胸的預防很重要，做好預防措施，能夠減少雞胸的發(fā)生幾率。小兒雞胸的預防的預防要從哺乳期開始，媽媽要從母乳喂養(yǎng)開始對小兒雞胸做好預防，同時曬太陽能有效幫助人體吸收維生素D，對預防小兒雞胸來說是十分經(jīng)濟有效的方式。

　　1、初生寶寶應盡量采用母乳喂養(yǎng)，因為母乳中維生素D及其他營養(yǎng)易于吸收。2、4個月的寶寶開始添加輔食時，不要以谷類食品為主，否則會影響膳食中鈣鹽的吸收。應逐步添加蛋、肝等含維生素D多的食品。

　　3、曬太陽是預防佝僂病最方便、經(jīng)濟最安全有效的方法。小嬰兒過了滿月后，可逐步增加日曬時間。在正常天氣下，每日曬太陽2小時左右就可以滿足維生素D的需要。夏季避免陽光直曬，可在樹蔭下玩耍。曬太陽時不要隔著玻璃、戴著帽子或口罩，否則達不到抗佝僂病的目的。

　　4、按時服藥也是必不可少的預防措施。寶寶出生半個月應在醫(yī)生指導下服用維生素D和鈣劑，并定期到保健單位進行健康查體。

　　如果雞胸的程度較輕，一般可以隨著年齡的增長自然消失;較重的則會終生難愈。

　　因此，媽媽應帶孩子去醫(yī)院，請醫(yī)生診斷出病因，然后對癥下藥。同時應鼓勵小兒做一些有助于擴展胸廓，增強呼吸功能的矯正操。

　　1、呼吸起落操，兩腳與肩同寬站立，身體放松，微閉雙眼，兩臂輕輕向前平舉至頭頂，同時吸氣，停一會兒，兩臂自然下落，伴以深呼氣，每日數(shù)次，每次10分鐘。

　　2、俯臥撐或持啞鈴做兩臂前平舉練習每日3至4次，每次10分鐘。

　　3、單雙杠上翻筋頭，每日清晨空腹進行，但不可過于勞累。

　　4、慢跑有助于增強內臟活動，擴大呼吸量，改善胸廓發(fā)育不良狀況。

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