什么原因?qū)е滦叵倭鲂g(shù)后胸痛

　　胸腺是人體的一大重要免疫器官，胸腺瘤屬于常見的一種縱膈腫瘤，可分為良性和非良性兩大類。出現(xiàn)胸痛癥狀，患者可能十分焦慮，在找出病因的基礎(chǔ)上，才能進(jìn)行合理干預(yù)。胸腺瘤術(shù)后胸痛是怎么回事？下面就請看解答。

　　胸腺瘤術(shù)后胸痛，最好積極復(fù)查，找出引起胸痛的原因。術(shù)后感染可能會引起癥狀，術(shù)后放化療可能導(dǎo)致肌肉和肺組織纖維化，也容易造成胸痛。術(shù)后定期復(fù)查隨訪，及時發(fā)現(xiàn)異常，積極查明病因，才能有針對性地進(jìn)行處理，改善病情。

　　胸腺瘤的性質(zhì)在術(shù)前較難判斷，通過術(shù)中檢查可以發(fā)現(xiàn)。手術(shù)中觀察腫瘤外侵程度和包膜有無受到侵害，是判斷的重要因素。由于良性與非良性胸腺瘤較難通過病理學(xué)檢查來區(qū)分，非良性胸腺瘤容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，多考慮按非良性胸腺瘤治療，以免不良后果出現(xiàn)。

　　手術(shù)切除是大多數(shù)胸腺瘤患者所需要采用的治療方法，積極就診檢查，以了解手術(shù)治療的可行性。胸腔鏡下手術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，患者痛苦少，住院時間縮短。及時進(jìn)行血常規(guī)、胸部CT、X線胸片等檢查，可以綜合了解病情，確定病理分期，制定合理的治療方案。胸腺瘤的形態(tài)、范圍、浸潤程度等，是決定手術(shù)能否完全切除的重要因素，術(shù)后應(yīng)根據(jù)具體情況考慮化放療。

　　由此可知，胸腺瘤術(shù)后胸痛，需要及時復(fù)查，尋找病因，感染、化放療不良反應(yīng)等原因可能會引起這種癥狀，及時檢查明確，有助于決定下一步的治療方案。經(jīng)詳細(xì)檢查了解病理分期，手術(shù)完整切除胸腺瘤，術(shù)后根據(jù)情況進(jìn)行放化療，是避免腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)患者長期生存的重要手段。

　　胸腺瘤與重癥肌無力的診斷與治療

　　胸腺瘤是最常見的前縱隔原發(fā)腫瘤之一，是一組來源于不同胸腺上皮細(xì)胞，具有獨(dú)特臨床病理特點(diǎn)和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。胸腺腫瘤中90％為胸腺瘤，其余是胸腺癌、淋巴瘤及類癌等。胸腺瘤在全部成人惡性腫瘤中不足1％，在成人前縱隔腫瘤中約占30％。據(jù)美國國家癌癥研究所報告，美國胸腺瘤的發(fā)病率為0.15/10萬，我國尚無相關(guān)數(shù)據(jù)報告。胸腺瘤的好發(fā)年齡為50歲-60歲，中位年齡為56歲，男性發(fā)病率高于女性，兒童罕見。胸腺瘤的病因尚不明確，有些學(xué)者證實(shí)部分患者既往有放射治療、EB病毒感染史。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　絕大多數(shù)胸腺瘤位于前上縱隔的胸腺部位，極少數(shù)可異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。較小的胸腺瘤可沒有任何癥狀；腫瘤生長到一定體積時，會產(chǎn)生周圍組織壓迫、刺激癥狀如胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適等。臨床上1/3胸腺惡性腫瘤患者表現(xiàn)為無癥狀的前縱隔腫物，多在影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)；1/3表現(xiàn)為局部癥狀，如：咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征、膈神經(jīng)麻痹等；還有1/3患者表現(xiàn)為副瘤綜合征，最多見的為重癥肌無力，約30％-50％胸腺瘤患者伴重癥肌無力，而單純性紅細(xì)胞再生障礙、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等，其中以重癥肌無力最為多見（約有30％左右的重癥肌無力患者合并胸腺瘤）。

　　二、影像學(xué)檢查

　　近80％胸腺瘤患者在正位胸片上表現(xiàn)為縱隔輪廓異常或腫物。胸部增強(qiáng)CT是診斷前縱隔腫物的首選影像檢查方法，CT不僅能顯示病變大小、密度、邊緣，而且能提示病變與胸腔內(nèi)周圍器官包括大血管、肺、心包、心臟、胸膜等的關(guān)系，腫塊內(nèi)鈣化、出血、壞死常提示腫瘤侵襲性高。MRI對評價病變是否侵犯血管更有優(yōu)勢。

　　三、臨床分期與組織學(xué)分型

　　目前采用最廣泛的胸腺瘤分期方法是Masaoka于1981年制定，1994年修改后的胸腺瘤Masaoka分期定義是：I期：腫瘤局限在胸腺內(nèi)，肉眼及鏡下均無包膜浸潤；II期：IIa期：鏡下有包膜浸潤，IIb期：肉眼可見周圍脂肪組織浸潤，但局限于縱隔胸膜內(nèi)；III期：侵犯周圍器官，IIIa期不侵犯大血管，IIIb期侵犯大血管；IV期：IVa期：胸膜腔播散（胸膜或心包轉(zhuǎn)移）；IVb期：淋巴或血行轉(zhuǎn)移，胸腔外播散（以骨轉(zhuǎn)移最為常見）。I期為非侵襲性胸腺瘤，II期及以上為侵襲性胸腺瘤。

　　組織學(xué)分型多采用WHO（1999）胸腺瘤分型：

　　A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。

　　AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。

　　B型胸腺瘤：被分為3個亞型；

　　B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；

　　B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；

　　B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

　　C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。

　　四、治療

　　手術(shù)、放療和化療是胸腺瘤主要的3種治療方法，胸腺癌的治療與胸腺瘤相似。

　　1、手術(shù)

　　手術(shù)是胸腺瘤最有效的治療方法，所有可能切除的病例均應(yīng)得到專業(yè)團(tuán)隊的仔細(xì)評姑：I期患者手術(shù)切除率為95％-100％，II期疾病切除也較為容易，完全切除率為85％-100％，其中分類為B2型、B3型和胸腺癌的患者復(fù)發(fā)率高。III期患者完全切除率為65％-80％，即使術(shù)后接受放療，將近50％患者5年內(nèi)會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多在胸膜或肺內(nèi)，極少擴(kuò)散至胸腔外。單純手術(shù)不是IVa期胸腺瘤患者的最有效治療，完全切除率僅為30％-40％。近年來的擴(kuò)大手術(shù)范圍治療及多學(xué)科治療模式明顯提高了IVa期患者的生存率，目前資料顯示IVa期患者的5年生存率為40％-78％，切除不完全的胸腺癌患者未能從手術(shù)獲益。

　　2、放療

　　胸腺瘤細(xì)胞對放療敏感，放療在胸腺瘤治療中起著重要作用，包括術(shù)后輔助治療、局部晚期、不可切除及復(fù)發(fā)病人的放療。腫瘤分期是決定術(shù)后是否放療的主要依據(jù)，但還應(yīng)考慮腫瘤的WHO類型。

　　I期胸腺瘤完全切除后復(fù)發(fā)率極低（0.9％），術(shù)后無需放療。II期胸腺瘤有肉眼包膜、縱隔周圍脂肪侵犯，或胸膜粘連，術(shù)后復(fù)發(fā)危險增加，II期5年生存率為98％，復(fù)發(fā)率為4％。對于II期患者術(shù)后是否行常規(guī)放療曾存在爭議，迄今為止，越來越多的研究證實(shí)完全切除的II期胸腺瘤患者不會從放療中獲益。而III期、IV期胸腺瘤及胸腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高（28％、34％），術(shù)后應(yīng)行放療以控制局部復(fù)發(fā)。

　　對于手術(shù)邊緣足夠大的I期胸腺瘤不推薦放療，但如果為B3型，則應(yīng)行放療。對于II期患者，B型患者的復(fù)發(fā)率高于A型，B2型、B3型和胸腺癌即使無胸膜的鏡下侵犯，也會從輔助放療中受益，這些患者放療和不放療的縱隔復(fù)發(fā)率分別為0％、36.4％。Utsumi等分析324例完全切除的胸腺瘤患者預(yù)后，單純手術(shù)切除后的A型、AB型、B1型患者不需放療，B2型、B3型患者的最佳治療策略尚需探索。如果病灶緊貼鄰近器官，建議行放療以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于切除不完全的II期、III期患者應(yīng)行術(shù)后放療，控制病灶，降低復(fù)發(fā)率。

　　一般來說，術(shù)后胸腺瘤放療的推薦劑量為45Gy-55Gy；對于術(shù)后殘存病灶，劑量可達(dá)60Gy。目前推薦的放療方法有：三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，臨床靶區(qū)包括整個胸腺體積、腫瘤部位、前、上、中縱隔（放療量至50Gy-55Gy時縮野），不推薦預(yù)防性鎖骨上淋巴結(jié)放療。胸腺癌的放療劑量尚無一致的結(jié)論，放療劑量多采用40Gy-70Gy，1.8Gy/次-2.0Gy/次。胸腺瘤放療的副反應(yīng)包括急性心包炎、肺炎，晚期副反應(yīng)有冠脈疾病及肺纖維化，3/4度的放療毒副反應(yīng)發(fā)生率為5％-10％。

　　3、化療

　　化療可用于晚期胸腺瘤的姑息治療、新輔助化療及復(fù)發(fā)疾病的治療。在與放療聯(lián)合時，順序?yàn)樾蜇灮暖?，以免增加治療的毒副反?yīng)。胸腺瘤對化療相對敏感，目前胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案是以順鉑、蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，有PAC、ADOC、PE、VIP等，但哪種化療方案最佳尚未明確。

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