正解心臟支架手術(shù)

　　1.支架手術(shù)是否過(guò)時(shí)了？

　　1977年德國(guó)醫(yī)生AndreasGruenzig在瑞士做了世界上第一例冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張手術(shù)（PTCA）,現(xiàn)在世界上第一例施行PTCA的患者尚存于世間，但為其施行手術(shù)的醫(yī)生卻已因空難離世。

　　1984年中國(guó)進(jìn)行了第一例PTCA

　　1986年有了第一例冠狀動(dòng)脈支架支架手術(shù)

　　2000年以后有了藥物洗脫支架

　　此后該技術(shù)在世界范圍廣泛使用,用于改善冠心病引發(fā)的心肌缺血,冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的心肌梗死。目前,心臟支架手術(shù)在世界范圍廣泛使用,美國(guó)每年就有100多萬(wàn)例心臟支架手術(shù),國(guó)內(nèi)目前每年心臟支架手術(shù)數(shù)量超過(guò)30萬(wàn)，位居全球第二。冠脈支架手術(shù)因其快速、持久開(kāi)通冠脈血管的優(yōu)勢(shì)，挽救了大量急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等急性冠脈綜合征患者。因此，支架手術(shù)并未過(guò)時(shí)，而是廣泛應(yīng)用于臨床。

　　2.血管狹窄是否都需要放支架？

　　很多市民認(rèn)為，做完冠脈造影之后，只要血管有狹窄，醫(yī)生都會(huì)給放上支架。

　　在心臟表面有三條主要的動(dòng)脈血管負(fù)責(zé)心臟本身的血液供應(yīng)，相當(dāng)于汽車(chē)發(fā)動(dòng)機(jī)本身的“油路”。油路堵塞則發(fā)動(dòng)機(jī)不能正常工作。這三支主要的冠狀動(dòng)脈任何一支血管主干狹窄超過(guò)50%即可診斷冠心病，但血管狹窄一般需要≥70%才考慮植入支架治療。當(dāng)然也要考慮病變血管的數(shù)量、血管狹窄的部位是近端還是遠(yuǎn)端、血管硬化的程度是否允許支架通過(guò)等因素。因?yàn)檠塥M窄的程度在大多數(shù)情況下是靠臨床醫(yī)生用肉眼評(píng)估，帶有一定的主觀性，同時(shí)不同術(shù)者之間判斷也存在一定的差異。所以，對(duì)于血管狹窄程度在60%-70%的臨界病變，可能需要多名醫(yī)生協(xié)商后共同制定手術(shù)治療方案或采用血管內(nèi)超聲、冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲等特殊器械進(jìn)行評(píng)估后，患者心肌缺血的證據(jù)充分時(shí)，或患者通過(guò)強(qiáng)化藥物治療臨床癥狀不能很好控制時(shí)，才考慮植入心臟支架。

　　3.放支架好還是心臟搭橋好？

　　冠心病目前有三種主要的治療方法：藥物治療、介入治療（即血管內(nèi)植入支架）和外科搭橋手術(shù)，三種方法各有其適應(yīng)癥。

　　患者做完冠狀動(dòng)脈造影后即可決定下一步要采用的治療方案。對(duì)于冠脈狹窄程度＜70%的冠心病患者絕大多數(shù)只需要長(zhǎng)期口服藥物，戒煙、控制高血壓、糖尿病等冠心病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)改善生活方式，多數(shù)患者在短期內(nèi)冠脈血管狹窄不會(huì)很快進(jìn)展。但對(duì)于狹窄程度≥70%的局限病變患者，可以通過(guò)植入支架的方式解除冠脈狹窄、緩解心絞痛、降低以后發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)。造影提示嚴(yán)重三支血管狹窄，尤其是冠脈左主干部位（相當(dāng)于大樹(shù)的樹(shù)根部位）狹窄，血管?chē)?yán)重鈣化預(yù)期支架不能通過(guò)的病變，血管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張或血管瘤的病變等，多需要外科開(kāi)刀行心臟搭橋手術(shù)。所以，這三種治療方法治療的對(duì)象不同，并不存在誰(shuí)好誰(shuí)壞的問(wèn)題。

　　臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者冠脈造影的結(jié)果、患者的全身合并疾病情況及年齡、經(jīng)濟(jì)條件等，向患者或家屬提出下一步的治療建議，但最終決定權(quán)在患者或家屬本身。

　　4.進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)支架有何區(qū)別？

　　目前，臨床應(yīng)用的國(guó)產(chǎn)藥物洗脫支架主要有樂(lè)普、火鳥(niǎo)、愛(ài)克賽爾等品牌，但國(guó)產(chǎn)支架目前仍為第二代藥物洗脫支架。進(jìn)口支架包括雅培公司的Xience系列、美敦力公司的Resolute系列及波士頓-科學(xué)公司的Element系列，均為第三代藥物洗脫支架。新一代支架無(wú)論在支架內(nèi)再狹窄，植入支架后晚期支架血栓發(fā)生率方面，還是支架工藝、支架顯影效果，支架通過(guò)率等方面均明顯優(yōu)于第二代藥物洗脫支架。價(jià)格方面每個(gè)進(jìn)口支架較國(guó)產(chǎn)支架貴近7000-10000元。但第二代支架在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用多年，其確切的療效已得到臨床醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可，所以第二代支架治療冠心病的效果不容置疑，因其價(jià)格較便宜故仍在臨床廣泛應(yīng)用。

　　5.放完支架冠心病就治好了嗎？

　　部分市民誤認(rèn)為植入支架后就停不了藥了，不做支架還好，做完支架就要吃一輩子藥。

　　對(duì)于造影明確診斷為冠心病的患者，確診后即刻就開(kāi)始服用抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療（如他汀類(lèi)降脂藥），以及控制血壓、血糖等危險(xiǎn)因素的藥物，絕大多數(shù)藥物需要終身服用。

　　植入藥物洗脫支架的患者，為了預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，需要聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷（商品名為波立維）這兩種抗血小板藥物至少1年，1年后終身服用阿司匹林、他汀等藥物。

　　所以，決定患者是否需要終身服藥的并非是否植入支架，而是患者的冠心病本身的性質(zhì)決定了其治療時(shí)間。需要強(qiáng)調(diào)的是，氯吡格雷這一藥物價(jià)格相對(duì)較高，但此藥并非僅僅用于植入支架的患者，不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死患者無(wú)論是否植入支架，都需要長(zhǎng)期應(yīng)用一段時(shí)間強(qiáng)化抗血小板治療。

　　6.支架有沒(méi)有“壽命”？

　　很多患者擔(dān)心支架植入人體后過(guò)幾年就“老化”了，還有人認(rèn)為支架過(guò)幾年就“折斷”或者“脫落”了。那支架到底有沒(méi)有壽命？

　　病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，支架植入人體血管后，約4周后部分患者支架即被血管內(nèi)皮完全覆蓋，絕大多數(shù)患者在1年內(nèi)完全達(dá)到內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋金屬支架小梁，再無(wú)金屬支架絲裸露于血液中，發(fā)生支架血栓的概率就會(huì)明顯降低。這也是植入支架后服用1年雙聯(lián)抗血小板藥物的原因。支架表面被新生內(nèi)皮完全覆蓋后，此時(shí)支架成為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用，將伴隨患者一生，所以植入血管的支架是不能被取出的。如支架術(shù)后1年復(fù)查造影支架未被內(nèi)皮完全覆蓋，仍需適當(dāng)延長(zhǎng)上述藥物的服用時(shí)間。成功植入體內(nèi)的支架也不會(huì)脫落，患者可安心活動(dòng)，放心參加各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。而且，到目前為止還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人體對(duì)支架的排斥現(xiàn)象。

　　7.支架手術(shù)本身有何風(fēng)險(xiǎn)？

　　嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，心臟血管植入支架并不需要外科開(kāi)胸和全身麻醉，因此并不能稱(chēng)為手術(shù)，更確切的名稱(chēng)應(yīng)為“操作”（Procedure）。

　　醫(yī)生局部麻醉后經(jīng)皮膚穿刺動(dòng)脈（胳膊或大腿根部），在X線下通過(guò)圓珠筆芯粗細(xì)的導(dǎo)管等器械，對(duì)冠脈狹窄或阻塞的部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張和/或植入支架，使血管管腔恢復(fù)，血流重新通暢。整個(gè)操作過(guò)程患者意識(shí)清醒，一般無(wú)明顯自覺(jué)不適。普通病變的手術(shù)時(shí)間一般約需1小時(shí)余，術(shù)后需要對(duì)血管穿刺部位進(jìn)行壓迫止血4-6小時(shí)，穿刺大腿的患者需臥床6-12小時(shí)。一般術(shù)后1-2天患者即可痊愈出院。單純冠脈造影的死亡風(fēng)險(xiǎn)在萬(wàn)分之一左右，植入支架的患者操作死亡風(fēng)險(xiǎn)約為千分之二。高危患者包括高齡、合并嚴(yán)重心腎功能不全和慢性阻塞性肺部、冠脈多支多處狹窄、女性等患者。

　　心臟搭橋術(shù)，市中心醫(yī)院全省領(lǐng)先

　　心臟搭橋手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是能有效改善心臟血液供應(yīng)，起到立竿見(jiàn)影的效果，降低重癥冠心病患者的猝死率，延長(zhǎng)患者壽命，提高患者的生活質(zhì)量。

　　“顧名思義，心臟搭橋手術(shù)就是從患者身上取下一段正常的血管，在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間另外建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端，保證順暢的血液供應(yīng)。”許昌市中心醫(yī)院心胸外科主任靳永欣告訴記者，由于這種手術(shù)方法如同架橋，所以形象地稱(chēng)之為心臟搭橋手術(shù)。

　　心臟搭橋手術(shù)使主動(dòng)脈內(nèi)的血液繞過(guò)了冠狀動(dòng)脈原來(lái)的狹窄血管段，直接通過(guò)“橋梁血管”到達(dá)狹窄遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈，完全避開(kāi)了血管堵塞嚴(yán)重的狹窄部位。移植后的血管更大更粗，能很好地解決冠狀動(dòng)脈內(nèi)的堵塞情況，恢復(fù)相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)，改善心肌缺血，從而解除心絞痛癥狀。

　　冠心病的全稱(chēng)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。靳永欣告訴記者，冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌營(yíng)養(yǎng)的血管，直徑大約為1.5毫米左右，粥樣硬化是指血液中一種硬硬的、發(fā)黃的、像粥一樣的脂質(zhì)物質(zhì)堆積在供應(yīng)心肌營(yíng)養(yǎng)的冠狀動(dòng)脈血管壁內(nèi)，日積月累，阻塞血管腔，引起心肌缺血、缺氧等癥狀，從而產(chǎn)生冠心病。

　　目前，冠心病的治療方法主要包括藥物治療、支架植入手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)等。藥物治療主要適用于冠狀動(dòng)脈堵塞50%左右的患者，對(duì)病情嚴(yán)重者效果較差。支架植入手術(shù)主要適用于冠狀動(dòng)脈堵塞70%左右的患者，創(chuàng)傷小，但并不適用所有的冠心病患者，對(duì)于復(fù)雜的多支冠狀動(dòng)脈血管病變效果欠佳。心臟搭橋手術(shù)主要適用于冠狀動(dòng)脈堵塞90%以上的患者，可有效改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，為重癥冠心病患者帶來(lái)了希望，是目前國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法之一。

　　心臟搭橋手術(shù)已逐漸被患者和家屬接受，然而，還有部分需要做心臟搭橋手術(shù)的重癥冠心病拖延治療，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重的后果?？梢哉f(shuō)，心臟搭橋手術(shù)能起到立竿見(jiàn)影的術(shù)后效果，很多患者在接受心臟搭橋手術(shù)后幾天，便能上下樓梯，一周后便能走出家門(mén)，術(shù)后1到2個(gè)月就能上班。該科開(kāi)展心臟搭橋手術(shù)多年以來(lái)，為眾多重癥冠心病患者帶來(lái)了希望。

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