晚期冠心?。鹤龃顦蜻€是放支架？

　　●嚴(yán)重冠心病治療的第一條原則是：首先考慮放支架，無(wú)效時(shí)就要果斷地做心臟搭橋

　　●如果超過(guò)3支心臟血管都出現(xiàn)狹窄或堵塞，合并心臟有結(jié)構(gòu)性病變，就要進(jìn)行搭橋手術(shù)

　　冠心病到了吃藥無(wú)效的時(shí)候，病人往往面臨兩個(gè)選擇：劈開(kāi)胸骨大動(dòng)干戈地做心臟搭橋手術(shù)，或是用微創(chuàng)的方法進(jìn)行冠脈擴(kuò)張放置支架。兩種方式的效果、風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷、費(fèi)用等方面各不相同，根據(jù)自身病情特點(diǎn)進(jìn)行選擇，是考驗(yàn)醫(yī)患雙方智慧與膽識(shí)的一場(chǎng)博弈。

　　病例：放4個(gè)支架后人財(cái)兩空

　　84歲的唐老太長(zhǎng)年患有哮喘等慢性疾病，今年春節(jié)也是在某三甲醫(yī)院度過(guò)的。節(jié)后的一天，醫(yī)生認(rèn)為唐老太情況不穩(wěn)定，建議家屬讓其轉(zhuǎn)院治療。在轉(zhuǎn)到另外一家三甲醫(yī)院之后，該院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)老人家已經(jīng)有嚴(yán)重的心肌梗塞，建議其選擇安放冠脈支架，讓心肌的供血得以恢復(fù)。由于這家醫(yī)院沒(méi)有心臟外科，無(wú)法進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)，況且家屬認(rèn)為高齡老人還有哮喘，無(wú)法承受開(kāi)胸大手術(shù)的打擊，只好同意放支架“博一博”。于是，老人的心臟冠狀動(dòng)脈被放入4個(gè)金屬支架，共花費(fèi)約8萬(wàn)余元。然而不幸的是，術(shù)后第二天老太發(fā)生了嚴(yán)重的心肌梗塞，最終沒(méi)能活過(guò)來(lái)。

　　支架：有出血和再堵的風(fēng)險(xiǎn)

　　“對(duì)于嚴(yán)重冠心病患者，首先考慮內(nèi)科介入治療，即放支架，介入無(wú)效就要果斷地做心臟搭橋。”廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院心外科主任楊斌提出了嚴(yán)重冠心病患者治療的第一條原則。他又指出：“實(shí)際情況可能會(huì)復(fù)雜得多，兩種做法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。”

　　冠心病是心臟給自己供血的血管發(fā)生了狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致心肌缺血梗死。由于放支架只需要在手臂或腹股溝作動(dòng)脈穿刺，內(nèi)科醫(yī)生在X光透視的指示下用導(dǎo)絲把支架穿過(guò)大大小小的動(dòng)脈，送到堵塞的冠狀動(dòng)脈，將其撐起來(lái)恢復(fù)供血通暢即可。楊斌稱，心臟只有一根血管狹窄，而且病人在40歲以下，就比較適合放支架。對(duì)于急性發(fā)病，又因種種原因耐受不了開(kāi)胸手術(shù)的患者，放支架是唯一的選擇。支架一放進(jìn)去就可以馬上緩解病情，幾乎不對(duì)患者造成創(chuàng)傷，放完只需三天就可以出院，因此是90%病人的首選。

　　然而，目前的支架材料不能完全與人體兼容，放入后很容易觸發(fā)凝血反應(yīng)，一旦發(fā)生便有性命之虞，因此病人需要長(zhǎng)期服用藥物抗凝血——這是支架的致命弱點(diǎn)。有時(shí)心臟血管放了支架之后才發(fā)現(xiàn)仍然不暢通，病人生命垂危，只好緊急做搭橋手術(shù)——手術(shù)過(guò)程中止血難度相當(dāng)高，病人隨時(shí)可因流血不止而死亡。因此，楊斌表示，支架不宜放超過(guò)3個(gè)，以免抗凝藥物的用量過(guò)大，而且這些嚴(yán)重患者在放支架后的6個(gè)月內(nèi)，血管再次堵上的機(jī)會(huì)非常大。

　　超過(guò)3支血管堵塞就要搭橋

　　“如果超過(guò)3支心臟血管都出現(xiàn)狹窄或堵塞，合并心臟有結(jié)構(gòu)性病變，就要進(jìn)行搭橋手術(shù)。”這是楊斌提出的第二條原則。搭橋是用自己身上的血管接到心臟上，替代堵塞的冠狀動(dòng)脈。

　　年齡本身不是搭橋的禁忌，在發(fā)達(dá)國(guó)家，八九十歲做搭橋的人也不在少數(shù)，在美國(guó)還有很多患者搭了3~5次橋的。目前冠心病有年輕化的趨勢(shì)，50歲上下的人患病后，心肌的后備代償血管不如老年病人豐富，因此猝死的機(jī)會(huì)很高，應(yīng)盡早搭橋。急性彌漫性心肌缺血、心功能不全者情況危急，特別是左心功能不好的病人有50%的死亡率，更應(yīng)果斷地搭橋。

　　搭橋的康復(fù)時(shí)間比放支架長(zhǎng)，術(shù)后兩個(gè)星期才可以出院，再要兩三個(gè)月才可正?；顒?dòng)。

　　經(jīng)典的搭橋術(shù)要讓心臟停搏，其間血液循環(huán)由機(jī)器泵在體外代替心臟完成，這種人工體外循環(huán)的方式難免破壞和稀釋血液，可引起患者腦、肺、腎等的并發(fā)癥，但目前人工體外循環(huán)技術(shù)已經(jīng)十分成熟，這種情況的發(fā)生幾率已經(jīng)非常低。目前已發(fā)展出心臟不停跳的搭橋術(shù)，心肌不會(huì)發(fā)生缺血，血液循環(huán)比較穩(wěn)定。但楊斌指出，給跳動(dòng)中的心臟動(dòng)刀子，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，縫針等操作技術(shù)不如停跳搭橋精確，其中有8%~10%的不停跳搭橋做不下去，不得不臨時(shí)改成停跳搭橋，“在美國(guó)，搭橋手術(shù)中不停跳搭橋的比例不超過(guò)40%。”

　　做何選擇：需內(nèi)外科通力合作

　　對(duì)于非急性的冠心病，吃減慢心率的西藥或活血的中藥可能有效，但不能從根本上解決冠心病的心肌缺血，一旦運(yùn)動(dòng)勞累心臟就不勝負(fù)荷，因此光吃藥不能提高生活質(zhì)量。這些人往往等到病情越來(lái)越嚴(yán)重時(shí)才選擇放支架或者搭橋手術(shù)，但此時(shí)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)很大。

　　對(duì)于支架和搭橋的選擇，楊斌稱有條件者首先可做CT血管造影，及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠心病，然后做冠脈造影確認(rèn)病變的心臟血管有多少支，綜合評(píng)估后再?zèng)Q定。

　　對(duì)于老年人、肺病者、糖尿病人等，最好由心臟內(nèi)外科的醫(yī)師一起討論。因此，患者到心臟內(nèi)科和外科力量都比較強(qiáng)，而且相互之間溝通合作良好的醫(yī)院長(zhǎng)期就診，往往能找到最優(yōu)決策。

　　在經(jīng)濟(jì)上，目前在廣州搭橋的費(fèi)用約8萬(wàn)~10萬(wàn)元，選擇用微創(chuàng)內(nèi)窺鏡取血管會(huì)多1萬(wàn)元，選擇用機(jī)器人做微創(chuàng)搭橋則還要貴很多；放3個(gè)支架會(huì)超過(guò)6萬(wàn)元，還未包括長(zhǎng)期吃藥抗凝血的費(fèi)用，而且放了支架不管用還要再做搭橋，費(fèi)用會(huì)累加。

　　心臟搭橋術(shù)后的運(yùn)動(dòng)處方

　　心臟搭橋手術(shù)有兩種，一種是心臟不停跳搭橋手術(shù)。一種是心臟停跳下搭橋手術(shù)。搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液繞過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。

　　患者在行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，康復(fù)運(yùn)動(dòng)必須制訂運(yùn)動(dòng)處方。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈搭橋病人術(shù)前癥狀不同，各自的心功能級(jí)別有差異，故手術(shù)后必須有醫(yī)護(hù)人員個(gè)別指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

　　運(yùn)動(dòng)處方也稱為訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)必須制訂運(yùn)動(dòng)處方，與藥物處方一樣要謹(jǐn)慎對(duì)定。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，強(qiáng)度，持續(xù)時(shí)間，頻率和進(jìn)展速度等。

　　1.運(yùn)動(dòng)類(lèi)型康復(fù)運(yùn)動(dòng)的目的是獲得正常的體力活動(dòng)能力并維持下去。是否能達(dá)到此效果，取決于幾個(gè)基本因素，它包括心肺的耐受力，機(jī)體的結(jié)構(gòu)（脂肪占體重的百分比），肌力與耐力，以及關(guān)節(jié)的靈活性等。冠狀動(dòng)脈搭橋病人術(shù)后最重要的是增強(qiáng)心肺的耐受力。有氧耐力活動(dòng)可提高心肺的耐受力，可分為兩組。

　　第一組：體力活動(dòng)的特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不大，心率變化不大，如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車(chē)，做各類(lèi)保健操配合各種器械訓(xùn)練，以及打太極拳，舞太極劍等。

　　第二組：體力活動(dòng)的特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度持續(xù)較大而不易維持體力的活動(dòng)，如舞蹈，游戲，球類(lèi)比賽等活動(dòng)。

　　2.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是指一定時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)量。提高心血管系統(tǒng)的耐力需要一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需要適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)來(lái)確定是否適宜，它是設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方中最難的部分。在醫(yī)學(xué)康復(fù)學(xué)中，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可根據(jù)心率、最大攝氧量、自覺(jué)疲勞程度等表示代謝的指標(biāo)來(lái)確定。在這些指標(biāo)中，最大攝氧量實(shí)施起來(lái)最困難。心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間呈線性關(guān)系，并成正比，但冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人術(shù)后要長(zhǎng)期的服用藥物，如鈣拮抗劑對(duì)心率有影響，不能客觀的反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。我們建議冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的病人應(yīng)用談話運(yùn)動(dòng)水平來(lái)掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。談話運(yùn)動(dòng)水平：在運(yùn)動(dòng)時(shí)談話而不伴有明顯氣短的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，即為產(chǎn)生訓(xùn)練的適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。如果在運(yùn)動(dòng)中能唱歌，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不夠大。

　　3.運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間是指一次康復(fù)訓(xùn)練所需要的時(shí)間?？煞譃槿齻€(gè)階段：適應(yīng)性活動(dòng)，心肺耐力訓(xùn)練和松弛活動(dòng)。三個(gè)階段分別需要的時(shí)間為：5~10分鐘、20~30分鐘、5~10分鐘。適應(yīng)性活動(dòng)包括屈伸關(guān)節(jié)，緩慢增加運(yùn)動(dòng)量等。它可避免突然高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)引起心肌缺血，預(yù)防肌肉和關(guān)節(jié)的損傷。對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后健康狀況不佳的病人，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)適應(yīng)性活動(dòng)。心肺耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高，初參加運(yùn)動(dòng)的病人時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10~15分鐘。松弛活動(dòng)是為了減少運(yùn)動(dòng)后的不適感覺(jué)。在松弛活動(dòng)開(kāi)始時(shí)及活動(dòng)過(guò)程中，心率應(yīng)很快恢復(fù)正常。若松弛活動(dòng)時(shí)心率恢復(fù)緩慢，則應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

　　4.運(yùn)動(dòng)頻率冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)，開(kāi)始階段我們建議進(jìn)行間歇運(yùn)動(dòng)。間歇運(yùn)動(dòng)為運(yùn)動(dòng)和休息交替進(jìn)行，但其積累的運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少不應(yīng)低于規(guī)定的持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)與休息的時(shí)間比例為1：1。

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