關于冠脈支架植入手術與冠脈搭橋手術

　　治療冠心病主要有藥物治療、手術及支架介入三種方式，三種方式各有長短。服藥并不能改變血管狹窄的狀況，但藥物仍是冠心病治療的基礎及重要手段。過去在心臟血管發(fā)生狹窄的情況下，就要考慮做心臟搭橋手術。而隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，冠狀動脈血管存在狹窄（70％以上）或閉塞的時候，可以考慮支架介入治療。但是當冠脈病變達到一定嚴重程度時，冠脈搭橋則成為唯一治療手段。

　　支架手術

　　心臟支架手術，是最近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動脈阻塞的新技術。簡單的說，心臟支架手術治療的過程是穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導管，結(jié)束手術。病人在局部麻醉的情況下，接受手術，一般在穿刺24小時后就可以下床，手術過程并不復雜。一般術后三天即可出院。大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者,平板運動試驗或24小時動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測證實有顯著缺血的高?；颊?，為了保持其體力勞動和參加體育鍛煉，提高工作和生活質(zhì)量，降低嚴重或致死性心臟事件的風險，如冠脈造影有嚴重病變，均可考慮選擇冠脈支架術。該類病人成功率高，致殘或致死率低。許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛藥物不理想者,通常適合做冠脈支架術。該類患者多數(shù)有單支或多支冠脈病變,冠狀動脈支架置入術成功率高,風險小,術后心絞痛緩解明顯。急性心肌梗塞是由于心肌血流嚴重減少和突然停止所致，最常見的原因是主要的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化——血栓閉塞。支架術是非常有效的重建冠狀動脈灌注的手段，適合90％以上的急性心肌梗塞的患者。冠狀動脈內(nèi)支架能進一步擴大冠脈介入治療的結(jié)果。該方法可獲得急性心肌梗塞治療的即刻效果,使更多的心肌得以保護,心肌缺血時間更少，患者受益更多。如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會有危險，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應選擇支架治療。

　　支架手術過程

　　1.心臟血管狹窄部位和X線顯像

　　2.球囊進入狹窄部位和球囊擴張

　　3.支架進入及釋放過程

　　4.造影劑顯像確認冠脈處理效果

　　搭橋手術

　　搭橋手術顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。這種手術稱為冠狀動脈旁路移植術，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑。按照國內(nèi)外的指南，外科手術是左主干病變的首選。因為左主干一旦發(fā)生堵塞或再狹窄，可能會致命。為了縮小風險，最好選擇搭橋。

　　如果病變血管較多，選擇介入治療則要放很多支架，這會使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟負擔也較重。冠心病心肌梗死后并發(fā)癥如心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關閉不全等都必須選擇外科搭橋手術治療。伴有糖尿病的患者若行普通支架手術，出現(xiàn)再狹窄率較高，而藥物支架問世時間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會比搭橋有更好的療效。

　　搭橋過程:

　　1、全身麻醉，鋸開胸骨，抽取部分乳內(nèi)動脈，或取大隱靜脈作為橋接血管

　　2．建立體外循環(huán)，灌注心肌保護液

　　3.在心血管阻塞處施搭建新血管

　　4.恢復心肌供血及全身血液循環(huán)

　　支架植入術是通過導管技術完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可短期住院。同時，為人們所顧慮的支架內(nèi)再狹窄問題，也因藥物支架的使用而發(fā)生率明顯降低，由原來金屬裸支架的17%~30%，下降為目前藥物支架的10%以下。而外科搭橋手術突出的優(yōu)點是能夠徹底治療100%閉塞的冠脈病變，需要再次血運重建者較少。但是，冠脈搭橋術要在全麻、體外循環(huán)下開胸，暴露心臟和主動脈，手術創(chuàng)傷較大，住院時間長，恢復正常活動相對較慢。

　　在接受支架手術的患者當中,18個月內(nèi)有30%需要再次手術,而接受搭橋手術的患者只有5%需要再次手術。支架手術的長期生存率是98.2%，而搭橋手術為98.9%三處動脈阻塞而接受支架手術治療的患者在三年內(nèi)的死亡人數(shù)是用搭橋手術治療者1.56倍。兩處阻塞的死亡人數(shù)是用搭橋手術治療者的1.33倍。因此，只有根據(jù)病人具體情況選擇合理的手術方式，患者才能得到最有利的治療。正確的手術方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、病史、體征和各臟器的功能狀態(tài)綜合評定來確定的。冠狀動脈病變特點是決定搭橋或支架術的先決條件，而患者各臟器功能狀態(tài)(肝、腎功能，呼吸功能，心功能等)也是選擇手術的必要條件。

　　支架介入術與心臟搭橋術

　　冠心病的病理機制

　　通俗點講，冠心病就是灌溉心臟的水管不通了，導致心臟缺血，需要管道維修工修理，維修工有兩個辦法：

　　1.支架植入術

　　在原來的水管里放支架，將狹窄部位支撐起來，恢復狹窄水管的直徑；

　　2.冠狀動脈旁路移植術，俗稱搭橋手術

　　找另外的水管材料（乳內(nèi)動脈，大隱靜脈等），從大水管上搭另一條管路到狹窄遠端，恢復病變冠脈所供心肌的血流供應。

　　心臟支架手術

　　支架通過從大腿的股動脈或者手腕的橈動脈處插入一根導管，在X光的指引下，移動到狹窄部位，把小傘撐開，以使狹窄部分得到擴張，讓血

　　流順利通過。以下是心臟支架手術的全過程:

　　1.局部麻醉后，導管在X光的引導下，由患者大腿根部動脈進入，直達心臟相關部位。

　　2.導管到達冠狀動脈入口后，將會注入顯影劑，使血管在X光拍照下清晰顯示出來。

　　3.當導管進入阻塞部位后，用球囊把血管撐開數(shù)次，以使其復通。球囊加壓每次都會比上一次稍多一些，以防過快的加壓使血管破裂。

　　4.阻塞部位復通后，會在復通部位放置金屬支架，以防血管塌陷導致再次的阻塞。

　　支架放置示意圖

　　5.當復通手術完畢后，醫(yī)生還會再次進行顯影拍照，以對比手術前后的變化，確保冠狀動脈沒有阻塞。

　　注入顯影劑，便于觀測

　　6.如果經(jīng)過心臟支架手術后，阻塞情況沒能得到很好的改善，則要考慮進行冠狀動脈搭橋手術了。

　　7.術后要立即將一個止血沙袋壓于大腿導管入口處，以幫助傷口愈合。

　　以上是心臟支架手術的全過程。

　　心臟搭橋術

　　心臟搭橋術就是在心臟動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，讓血液繞過狹窄的部分，恢復病變血管所供心肌血流供應。

　　心臟搭橋術是一項心臟開放性手術。手術將會分兩部分同時進行，一為心臟本身的手術，二為旁路血管（腿部大隱靜脈、乳內(nèi)動脈等）的取材手術。

　　從手術方式的來看，心臟支架術屬于介入手術，創(chuàng)傷小，恢復快，無需全麻，住院時間短；而搭橋手術目前常規(guī)需要開胸手術，需要體外循環(huán)，創(chuàng)傷較大，恢復較慢。兩者的手術費用視具體血管情況各有不同。

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