冠心病——心臟支架與搭橋手術(shù)

　　冠心病能夠根治，總體上講有兩種方法，這就是大名鼎鼎的「心臟支架」與「心臟搭橋」。然而，即便對名字耳熟能詳，普通人也往往搞不清這兩者究竟何謂。醫(yī)生也常常會遇到有朋友來咨詢「支架」和「搭橋」怎樣選擇的問題。在此借丁香醫(yī)生的平臺，跟大家分享一下這方面的知識。

　　1、冠心病，疾在「命脈」

　　冠心病全稱是「冠狀動脈粥樣硬化性心臟病」，也可以叫做「冠狀動脈性心臟病」。冠狀動脈是專門給心臟供應(yīng)血液的，可以說是人體的「命脈」。冠心病就是某部分的冠狀動脈的內(nèi)腔變得嚴(yán)重狹窄，就會出現(xiàn)胸痛和心臟相應(yīng)的功能障礙。一旦完全阻塞，而血液又沒有其他路徑到達(dá)相應(yīng)的心臟部位，一段時間后心肌就會發(fā)生壞死，這就是常說的心肌梗死。

　　因此，恢復(fù)相應(yīng)心臟部位充足的血液供應(yīng)，是根治的關(guān)鍵。目前主要有兩個辦法，一是將原本那根冠狀動脈重新「撐開」，恢復(fù)暢通，二是在旁邊「搭」一根旁路血管繞開阻塞的部位。前者就是「支架」，而后者就是「搭橋」。

　　2、心臟支架，每年挽救數(shù)百萬人的微創(chuàng)手術(shù)

　　冠心病介入治療，絕大部分時候就是指的安放「心臟支架」的手術(shù)，粵語中也俗稱「通波仔」。醫(yī)生將金屬導(dǎo)絲和導(dǎo)管穿過病人的橈動脈（手腕處）或者股動脈（大腿根部）等血管，沿著血管一直放入心臟，進(jìn)入冠狀動脈，穿過狹窄或閉塞的部位，用一個可充氣的球囊將這里擴(kuò)張開，用一個特殊的管狀金屬網(wǎng)架撐住擴(kuò)張的部位，保持冠狀動脈的開放。這種方法可以用于改善嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在發(fā)生心肌梗死的一定時間內(nèi)，放入支架開通閉塞的血管，能夠盡可能挽救瀕死的心肌。（冠心病介入治療還包含了單純的球囊擴(kuò)張、冠狀動脈旋磨術(shù)等非支架技術(shù)，但多數(shù)時候下還是會配合支架置入）

　　圖：冠心病介入治療的支架

　　這種方法對多數(shù)冠心病患者效果顯著，可以說是立竿見影，而且創(chuàng)傷極小，術(shù)后恢復(fù)快。自1977年誕生以來，挽救了無數(shù)生命。隨著技術(shù)的推廣，其應(yīng)用也日益普遍，全球每年行冠心病介入數(shù)百萬例，中國2011年的例數(shù)超過34萬例，估計(jì)2013年已達(dá)45萬例，逐漸逼近美國每年60萬例的水平。雖然中國冠心病的發(fā)病率還在逐年上升，但隨著介入治療手段的普及和提升，冠心病的死亡率的增加已經(jīng)放緩。

　　3、心臟搭橋，經(jīng)典手術(shù)仍有用武之地

　　心臟搭橋，學(xué)名叫「冠狀動脈旁路移植術(shù)」。顧名思義就是，用一根另外的血管，在冠狀動脈這條堵塞的「高速公路」旁另建一條路，這樣，不就可以用「繞道通行」的辦法，從新修的路向心臟部位運(yùn)輸血液了嗎？這一天才的構(gòu)想，其實(shí)遠(yuǎn)早于支架的出現(xiàn)，早在1960年，心臟搭橋就在美國成功開展，至今依然是美國最常見的心臟手術(shù)之一。無數(shù)的影視劇和文學(xué)作品都把這個技術(shù)作為精湛外科手術(shù)的一個范例來幫助塑造人物形象。

　　傳統(tǒng)的心臟搭橋手術(shù)是一種開胸手術(shù)，將心臟暴露后用一根血管在兩端連接，繞過狹窄或閉塞的冠狀動脈，使原本已經(jīng)缺血的心肌獲得充足的血液供應(yīng)。這根作為旁路的移植血管通常取自患者自體的乳內(nèi)動脈或者小腿表面的大隱靜脈。在這些血管都不好用的時候，還有更多其他的自體血管甚至人工血管可以選用。這些移植血管原本就不是供應(yīng)原先部位唯一的血管，所以取掉之后還有其他血管可以替代之。

　　在冠心病介入治療出現(xiàn)前，心臟搭橋是冠心病唯一的根治手段。而目前，心臟搭橋手術(shù)主要用于較復(fù)雜的冠心病的治療，也常用于支架術(shù)后效果不佳的患者。如今，心臟搭橋依然是治療冠心病的「終極手段」。

　　4、支架vs搭橋，醫(yī)學(xué)科技的「軍備競賽」

　　近20年來，隨著介入技術(shù)和材料科學(xué)的巨大進(jìn)步，心臟支架術(shù)逐漸占據(jù)了冠心病治療的主流地位。僅讓患者自己挑選的話，多數(shù)人也會毫不猶豫地選擇創(chuàng)傷小得多，恢復(fù)更快的支架治療。一度有人宣稱，也許不久的將來，搭橋的適用范圍就會越來越窄，甚至?xí)恢Ъ苋《?。?shí)際上是這樣嗎？其實(shí)，支架術(shù)也有許多缺點(diǎn)，最主要的是植入支架內(nèi)的再狹窄，而且發(fā)生的概率并不低。再如，對于存在多處冠狀動脈病變的患者，如果要徹底解決問題，就要放入很多個支架，有時多達(dá)十幾二十個。這樣不僅費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期效果也不理想。

　　2000年以后，全球范圍內(nèi)開展了多項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在部分復(fù)雜的冠心病中，搭橋的效果是顯著優(yōu)于支架的，搭橋術(shù)后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狹窄率等。因此，美國心臟學(xué)會認(rèn)為，目前在主干嚴(yán)重狹窄、多支冠狀動脈病變，嚴(yán)重心功能不全、合并糖尿病等的情況下，心臟搭橋手術(shù)治療應(yīng)作為首選。而對于簡單病變，和急性心肌梗死的急診治療，可能支架是更好的選擇。

　　然而，這樣的結(jié)論并非終點(diǎn)。近年不斷問世的新型支架，讓術(shù)后再狹窄的發(fā)生率越來越低。而搭橋手術(shù)技術(shù)也在不斷改進(jìn)，「不停跳」搭橋、小切口手術(shù)技術(shù)也讓心臟搭橋進(jìn)入了「微創(chuàng)時代」，甚至最新的手術(shù)機(jī)器人也在心臟搭橋術(shù)上成功開展，進(jìn)一步減小了搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷。醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展讓我們對疾病和治療方法的認(rèn)識不斷更新，新技術(shù)之間追求療效好、創(chuàng)傷小、安全性高的「軍備競賽」，最終的結(jié)果是讓患者受益。而「哪種療法更適合」這種問題的答案，可能在很長的時間都還會不斷變化。所謂大醫(yī)精誠，止于至善。

　　救命的心臟支架：為何總是被曲解？

　　網(wǎng)上經(jīng)常有文說，心臟支架手術(shù)早在國外上世紀(jì)七八十年代就淘汰了。這是真的嗎？絕不可能！

　　1977年Gruentzig醫(yī)生才進(jìn)行世界第一例經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)（用球囊撐開狹窄的血管），1986年JacquesPuel和UlrichSigwart才置入了人類第一例冠脈內(nèi)支架手術(shù)（CoronaryStent），居然被缺德的造謠者們描述成“在國外上世紀(jì)七八十年代就淘汰了”，居心何在？

　　而支架的應(yīng)用無論國內(nèi)國外仍是救命的神器。由于支架手術(shù)使既往的球囊擴(kuò)張技術(shù)的再狹窄率明顯降低，創(chuàng)傷小，患者康復(fù)快，近年來發(fā)展迅速，目前已發(fā)展成與藥物治療、外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的三大治療手段之一，國內(nèi)外均方興未艾，本世紀(jì)初藥物涂層支架揭開了新篇章，如今全降解生物支架也初步成型。冠脈支架技術(shù)在國內(nèi)外至今仍然是大多數(shù)冠心病患者的常規(guī)和首選治療。

　　別有用心的人還說，只要做了支架手術(shù)就必須終身吃藥，因?yàn)橹灰∪搜ざ雀咭稽c(diǎn)點(diǎn)，就很容易有東西堆積在這個支架的網(wǎng)上，堆積多了就會堵住，血一過不來，死得比心肌梗塞更快，三分鐘就完了，非常危險！這種描述更是不靠譜兒！

　　置入支架后，患者確實(shí)需要終身口服阿司匹林等抗血板凝聚藥物，可是對于不做支架、搭橋的冠心病患者，一經(jīng)診斷也必須終身口服抗血板凝聚藥物?。∧康亩际且粋€，防止冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂形成血栓。

　　而對于冠脈嚴(yán)重狹窄的不穩(wěn)定心絞痛患者，如果不置入支架，發(fā)生急性心肌梗死的機(jī)會要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于置入支架者。

　　即便不幸冠脈完全堵塞了，發(fā)生了急性心肌梗死，怎么又會比心肌梗死更快呢？血過不來本身就是心肌梗死??！

　　查遍心內(nèi)科、心外科和法醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，都未提及什么支架堵塞后3分鐘死、心肌梗死后12分鐘死，根本沒有這一概念，同樣的血管堵死，為什么會有這樣的死亡時間區(qū)別呢？不可思議！而心肌梗死只是部分心肌的壞死，并不等于人死（急診支架開通堵塞血管后可以最大幅度挽救心肌、挽救生命），何談死亡的具體時間？

　　別有用心的人還說，“現(xiàn)在國外使用的治療方法是在動脈外用一個鉗子，將血管里的浮渣擠壓出來，要不就做人造血管。”

　　純屬外行胡謅。冠脈內(nèi)的斑塊是血管壁的一部分，你用鉗子能擠出來？把血管壁擠破都沒戲。真是腦子進(jìn)水了。

　　人造血管？不可能。即便是心臟搭橋手術(shù)，用的也都是患者自身的血管（內(nèi)乳動脈、橈動脈、大隱靜脈）。而且，就算你真的搞出能用的人造血管，那也必須開胸手術(shù)才能完成，這大手術(shù)的風(fēng)險遠(yuǎn)大于支架。

　　關(guān)于支架過度治療的傳說更是滿天飛，實(shí)際在臨床上，對于癥狀不穩(wěn)定的患者，如果冠狀動脈狹窄超過70%，醫(yī)生會建議進(jìn)行支架手術(shù)。對于健康人放支架，是連想都不用想的。醫(yī)生不會昧良心為了自己的利益建議病人多裝支架（不排除極少數(shù)害蟲，這樣的害蟲各行業(yè)都有），因?yàn)獒t(yī)院、衛(wèi)生行政部門都有一套質(zhì)控管理系統(tǒng)，每一例支架病人的資料都直接通過網(wǎng)上傳到衛(wèi)生局、衛(wèi)生部，醫(yī)生想藏都藏不住。

　　當(dāng)然，對于部分患者，究竟是支架好、還是搭橋好，在國內(nèi)、國外仍然在進(jìn)行這方面的研究，證據(jù)充分的部分已經(jīng)寫入了指南。比如對于糖尿病、女性的多支血管病變患者，首先推薦搭橋治療。

　　在傳說中，國產(chǎn)支架成本價才幾百元，進(jìn)口的也不過千多元，可是最終到了病人身上，一個就兩三萬元，簡直是比白粉還暴利。是這樣么？

　　先來看一下2007年美國的數(shù)據(jù)“Therearetwotypesofcoronarystents:bare-metalstents(BMS)thatcostabout$800each,anddrug-elutingstents(DES)thatcostabout$3300”，最便宜的裸金屬支架（再狹窄率相對較高）800美元，這只是裸架的價錢，加上高額的手術(shù)費(fèi)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出中國。abcnews在2012年的一篇報導(dǎo)“SomesaythewaytheU.S.healthcarepaymentsystemencourageshospitalsanddoctorstoperformrevenue-generatingproceduresratherthanprescribingmedications.Procedurestoinsertstentscancostasmuchas$50,000.Theauthorsofthecurrentanalysisestimatethatavoidingstentsbytreatingpatientswithmedicationonlycouldsavethehealthcaresystem$9,450perpatient.”看到了嗎？在美國做一個支架甚至可高達(dá)5萬美元的費(fèi)用。

　　作畫的筆墨紙都很便宜，為什么到了齊白石、張大千手里，怎么就變成了“暴利”呢？不知這些傳謠人的居心何在！

　　而不明真相的大V們一方面得病了要求給自己放最好的支架，一方面詆毀醫(yī)生，難道他們不怕再次得?。空娴昧瞬?，醫(yī)生可以捐款免費(fèi)送你一個支架，你自己裝上吧！讓你也嘗嘗白粉的暴利！

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健客宗旨：讓每一個人更健康。