關(guān)于冠脈支架植入手術(shù)與冠脈搭橋手術(shù)

　　治療冠心病主要有藥物治療、手術(shù)及支架介入三種方式，三種方式各有長(zhǎng)短。服藥并不能改變血管狹窄的狀況，但藥物仍是冠心病治療的基礎(chǔ)及重要手段。過去在心臟血管發(fā)生狹窄的情況下，就要考慮做心臟搭橋手術(shù)。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈血管存在狹窄（70％以上）或閉塞的時(shí)候，可以考慮支架介入治療。但是當(dāng)冠脈病變達(dá)到一定嚴(yán)重程度時(shí)，冠脈搭橋則成為唯一治療手段。

　　支架手術(shù)

　　心臟支架手術(shù)，是最近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)。簡(jiǎn)單的說，心臟支架手術(shù)治療的過程是穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。病人在局部麻醉的情況下，接受手術(shù)，一般在穿刺24小時(shí)后就可以下床，手術(shù)過程并不復(fù)雜。一般術(shù)后三天即可出院。大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)證實(shí)有顯著缺血的高?；颊撸瑸榱吮３制潴w力勞動(dòng)和參加體育鍛煉，提高工作和生活質(zhì)量，降低嚴(yán)重或致死性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，如冠脈造影有嚴(yán)重病變，均可考慮選擇冠脈支架術(shù)。該類病人成功率高，致殘或致死率低。許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛藥物不理想者,通常適合做冠脈支架術(shù)。該類患者多數(shù)有單支或多支冠脈病變,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)成功率高,風(fēng)險(xiǎn)小,術(shù)后心絞痛緩解明顯。急性心肌梗塞是由于心肌血流嚴(yán)重減少和突然停止所致，最常見的原因是主要的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化——血栓閉塞。支架術(shù)是非常有效的重建冠狀動(dòng)脈灌注的手段，適合90％以上的急性心肌梗塞的患者。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架能進(jìn)一步擴(kuò)大冠脈介入治療的結(jié)果。該方法可獲得急性心肌梗塞治療的即刻效果,使更多的心肌得以保護(hù),心肌缺血時(shí)間更少，患者受益更多。如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會(huì)有危險(xiǎn)，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應(yīng)選擇支架治療。

　　支架手術(shù)過程

　　1.心臟血管狹窄部位和X線顯像

　　2.球囊進(jìn)入狹窄部位和球囊擴(kuò)張

　　3.支架進(jìn)入及釋放過程

　　4.造影劑顯像確認(rèn)冠脈處理效果

　　搭橋手術(shù)

　　搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑。按照國(guó)內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。

　　如果病變血管較多，選擇介入治療則要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。冠心病心肌梗死后并發(fā)癥如心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。伴有糖尿病的患者若行普通支架手術(shù)，出現(xiàn)再狹窄率較高，而藥物支架問世時(shí)間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。

　　搭橋過程:

　　1、全身麻醉，鋸開胸骨，抽取部分乳內(nèi)動(dòng)脈，或取大隱靜脈作為橋接血管

　　2．建立體外循環(huán)，灌注心肌保護(hù)液

　　3.在心血管阻塞處施搭建新血管

　　4.恢復(fù)心肌供血及全身血液循環(huán)

　　支架植入術(shù)是通過導(dǎo)管技術(shù)完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可短期住院。同時(shí)，為人們所顧慮的支架內(nèi)再狹窄問題，也因藥物支架的使用而發(fā)生率明顯降低，由原來金屬裸支架的17%~30%，下降為目前藥物支架的10%以下。而外科搭橋手術(shù)突出的優(yōu)點(diǎn)是能夠徹底治療100%閉塞的冠脈病變，需要再次血運(yùn)重建者較少。但是，冠脈搭橋術(shù)要在全麻、體外循環(huán)下開胸，暴露心臟和主動(dòng)脈，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)正?；顒?dòng)相對(duì)較慢。

　　在接受支架手術(shù)的患者當(dāng)中,18個(gè)月內(nèi)有30%需要再次手術(shù),而接受搭橋手術(shù)的患者只有5%需要再次手術(shù)。支架手術(shù)的長(zhǎng)期生存率是98.2%，而搭橋手術(shù)為98.9%三處動(dòng)脈阻塞而接受支架手術(shù)治療的患者在三年內(nèi)的死亡人數(shù)是用搭橋手術(shù)治療者1.56倍。兩處阻塞的死亡人數(shù)是用搭橋手術(shù)治療者的1.33倍。因此，只有根據(jù)病人具體情況選擇合理的手術(shù)方式，患者才能得到最有利的治療。正確的手術(shù)方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、病史、體征和各臟器的功能狀態(tài)綜合評(píng)定來確定的。冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)是決定搭橋或支架術(shù)的先決條件，而患者各臟器功能狀態(tài)(肝、腎功能，呼吸功能，心功能等)也是選擇手術(shù)的必要條件。

　　正確認(rèn)識(shí)冠心病，千萬(wàn)別做過度治療

　　現(xiàn)在醫(yī)學(xué)檢查和化驗(yàn)技術(shù)越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數(shù)萬(wàn)?；颊邔?duì)檢查化驗(yàn)結(jié)果了解很少，醫(yī)生往往由于忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關(guān)的檢查結(jié)果，被患者誤認(rèn)為大事，導(dǎo)致不必要的焦急甚至驚恐，同時(shí)誘導(dǎo)進(jìn)一步的過度檢查，過度醫(yī)療。

　　美國(guó)現(xiàn)行臨床實(shí)踐中30％的診查和治療是重復(fù)的不必要的。美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)發(fā)起明智選擇（ChoosingWisely）行動(dòng)。同時(shí)，提倡患者要參與醫(yī)療決策，即SharedDisicionMaking(SDM)—共同決策。要告知客觀科學(xué)的信息，以培養(yǎng)提高患者參與決策能力。

　　我把日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。

　　1走出維生素的誤區(qū)

　　“維生素E軟化血管”的信息傳播家喻戶曉。近20年來，一系列的臨床大規(guī)模研究顯示，維生素E與安慰劑對(duì)比不減少腦卒中和冠心病。

　　維生素不是不必要，而應(yīng)從多樣食品蔬菜水果中獲得。不一定吃藥片或膠囊。

　　2不盲目接受起搏治療

　　24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動(dòng)患者尤其無癥狀的老年患者，做Holter容易發(fā)現(xiàn)夜間有心跳的長(zhǎng)間歇。如果一個(gè)長(zhǎng)間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長(zhǎng)間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長(zhǎng)間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數(shù)字往往會(huì)令人焦急、緊張甚至驚恐。

　　過去長(zhǎng)間歇2秒、3秒可能就會(huì)被植入起搏器?，F(xiàn)在指南提出長(zhǎng)間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有癥狀，夜間有長(zhǎng)間歇，別盲目被起搏。

　　3早搏不是病，也沒獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)

　　早搏很常見。很多人一生中都可能發(fā)生。早搏可毫無癥狀，體檢或因其它病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

　　早搏有無癥狀與早搏多少無關(guān)。我看過很多兒童早搏患者，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄早搏數(shù)1萬(wàn)至2萬(wàn)多，孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多，癥狀可能與早搏有關(guān)，也可能與焦慮有關(guān)。因?qū)υ绮涣私?，或醫(yī)生對(duì)早搏未做解釋或者錯(cuò)誤解釋。

　　早搏可見于正常心臟，也更易見于心臟病的患者。但早搏不是獨(dú)立的疾病，也不具有獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)。

　　沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應(yīng)治療基礎(chǔ)心臟病而不治早搏。

　　CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。

　　早搏不要輕易被射頻。一定慎重。

　　4遏制CT支架飛

　　現(xiàn)在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報(bào)告常看到一些不同程度的冠狀動(dòng)脈斑塊。如無癥狀，沒有心絞病，別輕易進(jìn)行造影和支架；必要時(shí)可做心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估。

　　如有胸痛胸悶癥狀，要找常年從事臨床工作的醫(yī)生好好分析一下是不是心絞痛。

　　如果在門診碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋辦？造影！動(dòng)員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”，須謹(jǐn)慎決策。

　　冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)肌橋，千萬(wàn)不要盲目接受支架或搭橋治療。

　　5大多數(shù)患者不需用他汀的最大劑量

　　我國(guó)需用他汀的患者80％左右用藥前的“壞膽固醇”（LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇）水平低于130mg/dl。

　　除了少數(shù)用藥前基線膽固醇水平很高，如家族性膽固醇增高的患者外，大多數(shù)患者用常規(guī)劑量的他汀便可達(dá)標(biāo)。

　　他汀的常用劑量為：

　　瑞舒伐他汀5-10mg；

　　阿托伐他汀10-20mg；

　　辛伐他汀20-40mg；

　　普伐他汀20-40mg；

　　氟伐他汀40-80mg；

　　血脂度800-1600mg

　　使用最大劑量不但不必要，而且有明顯的安全隱患。最大劑量他汀所致肝酶增高為常規(guī)劑量的6倍；引起新發(fā)糖尿病和肌?。ê顕?yán)重的橫紋肌溶解）的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

　　美國(guó)最大劑量的他汀與常規(guī)劑量的他汀價(jià)格一樣，而中國(guó)的最大劑量他汀價(jià)格為常規(guī)劑量的4倍?；ㄥX多，不獲益，買風(fēng)險(xiǎn)。

　　6穩(wěn)定的心絞痛不一定要做支架

　　急性心肌梗死千萬(wàn)不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴(yán)重的不穩(wěn)定性心絞痛，支架可挽救生命。

　　心絞痛雖穩(wěn)定，但用藥后心絞痛不能滿意控制，支架有助于更好緩解心絞痛癥狀。

　　如心絞痛穩(wěn)定，藥物治療后病情穩(wěn)定，癥狀控制滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫(yī)生評(píng)估。

　　如心絞痛穩(wěn)定，用藥后癥狀消失或很少發(fā)生，做支架沒有必要。

　　我完全不同意以下一些說法：

　?、?ldquo;只要狹窄70％就置入支架”

　　體檢冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)70％左右或更輕的狹窄，沒有癥狀或癥狀不典型，做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風(fēng)險(xiǎn)。這種情況下支架可能比自身病變風(fēng)險(xiǎn)更大。

　　狹窄不到70％不需置入支架。但是，狹窄70％是否一定要置入支架，要認(rèn)真評(píng)估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩(wěn)定？狹窄血管供血的心肌范圍？藥物的療效如何等等。

　　如病情穩(wěn)定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。

　?、?ldquo;不下支架隨時(shí)會(huì)有危險(xiǎn)”

　　需要注意的是，如病情穩(wěn)定，下支架比不下支架危險(xiǎn)！支架會(huì)擴(kuò)破穩(wěn)定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個(gè)長(zhǎng)期有血栓風(fēng)險(xiǎn)的血管內(nèi)金屬異物。放多了風(fēng)險(xiǎn)更大。

　?、圩笾鞲伞⒍嘀а懿∽?，又有糖尿病，“能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸”。

　　這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于支架。

　?、?ldquo;搭橋只管10年”。

　　不對(duì)！用患者自身的乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，10年后95％的橋血管還通暢。保護(hù)好主干道（左主干），長(zhǎng)治久安。

　　7支架不過三

　　即使需用支架治療，大多不應(yīng)超過三個(gè)。需要三個(gè)或更多支架的患者，心內(nèi)外科要進(jìn)行會(huì)診。左主干、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術(shù)遠(yuǎn)期效果優(yōu)于支架。

　　美國(guó)的支架記錄是在同一個(gè)患者做了27次手術(shù)，植入67個(gè)支架，這位支架醫(yī)生已在監(jiān)獄服刑。太多支架，太多風(fēng)險(xiǎn)；支架多，風(fēng)險(xiǎn)大。

　　8高血壓患者要學(xué)會(huì)自我管理

　　對(duì)正常腎動(dòng)脈里射頻消融交感神經(jīng)治療難治性高血壓，要慎重對(duì)待。

　　目前高血壓有多種有效治療藥物，又出現(xiàn)眾多新老復(fù)方降壓片（單片復(fù)方制劑）。做好高血壓的患者管理，改變不健康生活方式，尤其是運(yùn)動(dòng)減鹽，用好降壓藥物，大多數(shù)高血壓患者可把血壓控制好。很少會(huì)看到我上世紀(jì)70年代剛從北醫(yī)畢業(yè)工作時(shí)可經(jīng)?？吹降募边M(jìn)型高血壓和惡性高血壓。我國(guó)高血壓控制率低的根本原因不是缺少降壓藥物，而是缺乏管理。

　　高血壓的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，原因不明，絕不僅僅是交感興奮單一機(jī)制。如何界定難治性高血壓？臨床上導(dǎo)致血壓波動(dòng)不穩(wěn)定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年見到的對(duì)血壓的過度關(guān)注；還有患者依從性低不服藥或者自行服藥（醫(yī)生處方了三種降壓藥，患者回去讀完說明書，怕副作用，只服用了1-2種，血壓不能降低）等等。技術(shù)可探索，不可一哄而上。交感神經(jīng)興奮無處不在，如村村點(diǎn)火，處處冒煙，好像“雞血療法”又回來了。

　　要重視高血壓的自我管理。做強(qiáng)基層，把高血壓管在社區(qū)，開展健康教育，提高廣大高血壓患者自我血壓管理的能力。

　　9正確理解超聲心動(dòng)圖報(bào)告

　　超聲心動(dòng)圖報(bào)告單上有時(shí)會(huì)寫著很多術(shù)語(yǔ)，如：二尖瓣輕度關(guān)閉不全；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正常現(xiàn)象。就象家里的門關(guān)的再嚴(yán)也有空氣能透過來，千萬(wàn)別緊張。

　　10正確對(duì)待心率減緩

　　看到心電圖上報(bào)告竇性心動(dòng)過緩，有的患者也會(huì)緊張。有時(shí)冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報(bào)告說心率每分鐘53次或48次/分，患者無任何癥狀，但也不敢再吃藥了，自己停藥。實(shí)際上，心率的合理適度減慢是對(duì)心臟的保護(hù)。

　　人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動(dòng)。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益于心臟的健康。大家都知道，長(zhǎng)期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)的人更健康，他們的心率也比較慢。

　　值得注意的一個(gè)有趣現(xiàn)象是：無論是動(dòng)物還是人，一生心跳似乎是“定數(shù)”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。

　　只要無不適的癥狀，心率靜息時(shí)每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑后心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無不適感覺，別停藥，也不需減量。

　　11心電圖要注意區(qū)分類型

　　心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖上如報(bào)告為II度房室傳導(dǎo)阻滯，要區(qū)分是I型還是II型。如為I型，又無臨床癥狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。

　　我看到不少動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告常把I型誤報(bào)為II型，易誤導(dǎo)過度起搏。如看到心電圖報(bào)告為II度房室傳導(dǎo)阻滯，又毫無癥狀，要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)真看看，別盲目接受起搏。

　　12女性ST-T波改變大多不是冠心病

　　不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認(rèn)真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當(dāng)年報(bào)告有ST-T改變，結(jié)論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年后還被平了反；被誤扣上冠心病“帽子”，竟然一扣幾十年？

　　中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應(yīng)，“三高”的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。

　　這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐癥狀。在“雙心”門診治療后，療效非常好。

　　這些中青年女性中不少人僅因?yàn)樾碾妶D報(bào)告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。這是當(dāng)前過度醫(yī)療的一個(gè)大風(fēng)口！

　　13竇性心律不齊是正常心律

　　不少患者看到心電圖上報(bào)告“竇性心律不齊”時(shí)，誤認(rèn)為自己有了心律失常。實(shí)際上，竇性心律不齊不但正常而且健康。

　　我們的心臟是先有電興奮后有機(jī)械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結(jié)首先發(fā)放電脈腫，竇房結(jié)活動(dòng)的頻率受自主神經(jīng)（交感和速走）神經(jīng)控制，就像中醫(yī)講的陰陽(yáng)。交感興奮時(shí)心率就快，迷走興奮時(shí)心律就慢。白日、運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時(shí)交感興奮，竇房結(jié)的電活動(dòng)就加快。安靜、入睡時(shí)竇房結(jié)電活動(dòng)就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會(huì)交替興奮，吸氣時(shí)竇性心率就稍快，呼氣時(shí)竇性心率就減慢。

　　因此竇性心律不齊是正常健康的表現(xiàn)，而非心律失常。

　　14哪些患者不要做導(dǎo)管射頻消融？

　　心房顫動(dòng)患者發(fā)作不頻繁，癥狀不明顯，尤其老年人的持續(xù)性房顫，不需射頻消融治療。

　　德國(guó)著名心臟專家Kuck教授公布的信息：陣發(fā)房顫消融成功率50％，持續(xù)房顫消融成功率40％，永久房顫消融成功率30％。

　　成功的定義：消融后1年不需服抗心律失常藥物，無心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速。

　　很多老年人的房顫無任何癥狀，心室率也不快，不需消融，也不需要用抗心律失常藥物。主要應(yīng)預(yù)防卒中，用好華法林。有條件也可選新的抗凝藥物。

　　15換季定期輸液稀釋血液無效有害

　　血液粘稠度很容易被老百姓關(guān)注。“稀釋血液”成了一個(gè)荒謬的大市場(chǎng)：各種保健品、洗血、定期輸液、稀釋血液。很多老年人換季時(shí)去醫(yī)院打點(diǎn)滴，點(diǎn)的不是糖就是鹽，再加上樹皮、草根、樹葉做成的東西放到輸液瓶里，“五彩繽紛”，這安全嗎？真的很不安全！也沒有效果。

　　解決“血粘稠”最可靠的方法是降血糖，降血脂，降血壓，多飲水，多運(yùn)動(dòng)。

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