支架手術(shù)VS搭橋手術(shù)有何區(qū)別,你如何選擇？

　　治療冠心病主要有藥物治療、手術(shù)及支架介入三種方式，三種方式各有長(zhǎng)短。服藥并不能改變血管狹窄的狀況，但藥物仍是冠心病治療的基礎(chǔ)及重要手段。過(guò)去在心臟血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄的情況下，就要考慮做心臟搭橋手術(shù)。而現(xiàn)在當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管存在嚴(yán)重狹窄（70％以上）或閉塞的時(shí)候，可以考慮支架介入治療。

　　一、"支架"和"搭橋"定義

　?。?、支架手術(shù)

　　心臟支架手術(shù)，是最近20年來(lái)開(kāi)展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)。簡(jiǎn)單的說(shuō)，心臟支架手術(shù)治療的過(guò)程是穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。病人在局部麻醉的情況下，接受手術(shù)，一般在穿刺24小時(shí)后就可以下床，手術(shù)過(guò)程并不復(fù)雜。一般術(shù)后三天即可出院。

　　2、搭橋手術(shù)

　　搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液繞過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑。

　　二、"支架"和"搭橋"過(guò)程

　　支架手術(shù)

　　1、心臟血管狹窄部位和X線顯像

　　2、球囊進(jìn)入狹窄部位和球囊擴(kuò)張

　　3、支架進(jìn)入及釋放過(guò)程

　　4、造影劑顯像確認(rèn)冠脈處理效果

　　搭橋手術(shù)

　　1、全身麻醉，鋸開(kāi)胸骨，抽取部分乳動(dòng)脈

　　2、全身血液與心臟隔離，注射冷凍血液

　　3、在心血管阻塞處施搭建新血管

　　4、心臟與血液循環(huán)系統(tǒng)重新接軌

　　三、"支架"和"搭橋"優(yōu)點(diǎn)

　　1、支架手術(shù)

　　支架植入術(shù)是通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可短期住院。同時(shí)，為人們所顧慮的支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題，也因藥物支架的使用而發(fā)生率明顯降低，由原來(lái)金屬裸支架的17%~30%，下降為目前藥物支架的10%以下。

　　2、搭橋手術(shù)

　　外科搭橋手術(shù)突出的優(yōu)點(diǎn)是能夠徹底治療100%閉塞的冠脈病變，需要再次血運(yùn)重建者較少。但是冠脈搭橋術(shù)要在全麻、體外循環(huán)下開(kāi)胸，暴露心臟和主動(dòng)脈，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)正?；顒?dòng)慢。

　　四、支架和搭橋適用人群

　　1、支架手術(shù)

　　大多數(shù)無(wú)癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)證實(shí)有顯著缺血的高?；颊?，為了保持其體力勞動(dòng)和參加體育鍛煉，提高工作和生活質(zhì)量，降低嚴(yán)重或致死性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，如冠脈造影有嚴(yán)重病變，均可考慮選擇冠脈支架術(shù)。該類病人成功率高，致殘或致死率低。

　　心絞痛：許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛藥物不理想者,通常適合做冠脈支架術(shù)。該類患者多數(shù)有單支或多支冠脈病變,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)成功率高，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后心絞痛緩解明顯。

　　心肌梗塞：急性心肌梗塞是由于心肌血流嚴(yán)重減少和突然停止所致，最常見(jiàn)的原因是主要的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化——血栓閉塞。支架術(shù)是非常有效的重建冠狀動(dòng)脈灌注的手段，適合90％以上的急性心肌梗塞的患者。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架能進(jìn)一步擴(kuò)大冠脈介入治療的結(jié)果。該方法可獲得急性心肌梗塞治療的即刻效果，使更多的心肌得以保護(hù)，心肌缺血時(shí)間更少，患者受益更多。

　　如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會(huì)有危險(xiǎn)，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應(yīng)選擇支架治療。

　　2、搭橋手術(shù)

　　左主干病變：按照國(guó)內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。

　　三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。

　　冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。

　　伴有糖尿病的患者：普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問(wèn)世時(shí)間較短，還沒(méi)有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。

　　在接受支架手術(shù)的患者當(dāng)中，18個(gè)月內(nèi)有30%需要再次手術(shù)，而接受搭橋手術(shù)的患者只有5%需要再次手術(shù)。支架手術(shù)的長(zhǎng)期生存率是98.2%，而搭橋手術(shù)為98.9%。

　　因此，只有根據(jù)病人具體情況選擇合理的手術(shù)方式，患者才能得到最有利的治療。正確的手術(shù)方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、病史、體征和各臟器的功能狀態(tài)綜合評(píng)定來(lái)確定的。冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)是決定搭橋或支架術(shù)的先決條件，而患者各臟器功能狀態(tài)（肝、腎功能，呼吸功能，心功能等）也是選擇手術(shù)的必要條件。

　　冠心病——心臟支架與搭橋手術(shù)

　　冠心病能夠根治，總體上講有兩種方法，這就是大名鼎鼎的「心臟支架」與「心臟搭橋」。然而，即便對(duì)名字耳熟能詳，普通人也往往搞不清這兩者究竟何謂。醫(yī)生也常常會(huì)遇到有朋友來(lái)咨詢「支架」和「搭橋」怎樣選擇的問(wèn)題。在此借丁香醫(yī)生的平臺(tái)，跟大家分享一下這方面的知識(shí)。

　　1、冠心病，疾在「命脈」

　　冠心病全稱是「冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病」，也可以叫做「冠狀動(dòng)脈性心臟病」。冠狀動(dòng)脈是專門給心臟供應(yīng)血液的，可以說(shuō)是人體的「命脈」。冠心病就是某部分的冠狀動(dòng)脈的內(nèi)腔變得嚴(yán)重狹窄，就會(huì)出現(xiàn)胸痛和心臟相應(yīng)的功能障礙。一旦完全阻塞，而血液又沒(méi)有其他路徑到達(dá)相應(yīng)的心臟部位，一段時(shí)間后心肌就會(huì)發(fā)生壞死，這就是常說(shuō)的心肌梗死。

　　因此，恢復(fù)相應(yīng)心臟部位充足的血液供應(yīng)，是根治的關(guān)鍵。目前主要有兩個(gè)辦法，一是將原本那根冠狀動(dòng)脈重新「撐開(kāi)」，恢復(fù)暢通，二是在旁邊「搭」一根旁路血管繞開(kāi)阻塞的部位。前者就是「支架」，而后者就是「搭橋」。

　　2、心臟支架，每年挽救數(shù)百萬(wàn)人的微創(chuàng)手術(shù)

　　冠心病介入治療，絕大部分時(shí)候就是指的安放「心臟支架」的手術(shù)，粵語(yǔ)中也俗稱「通波仔」。醫(yī)生將金屬導(dǎo)絲和導(dǎo)管穿過(guò)病人的橈動(dòng)脈（手腕處）或者股動(dòng)脈（大腿根部）等血管，沿著血管一直放入心臟，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，穿過(guò)狹窄或閉塞的部位，用一個(gè)可充氣的球囊將這里擴(kuò)張開(kāi)，用一個(gè)特殊的管狀金屬網(wǎng)架撐住擴(kuò)張的部位，保持冠狀動(dòng)脈的開(kāi)放。這種方法可以用于改善嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在發(fā)生心肌梗死的一定時(shí)間內(nèi)，放入支架開(kāi)通閉塞的血管，能夠盡可能挽救瀕死的心肌。（冠心病介入治療還包含了單純的球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等非支架技術(shù)，但多數(shù)時(shí)候下還是會(huì)配合支架置入）

　　這種方法對(duì)多數(shù)冠心病患者效果顯著，可以說(shuō)是立竿見(jiàn)影，而且創(chuàng)傷極小，術(shù)后恢復(fù)快。自1977年誕生以來(lái)，挽救了無(wú)數(shù)生命。隨著技術(shù)的推廣，其應(yīng)用也日益普遍，全球每年行冠心病介入數(shù)百萬(wàn)例，中國(guó)2011年的例數(shù)超過(guò)34萬(wàn)例，估計(jì)2013年已達(dá)45萬(wàn)例，逐漸逼近美國(guó)每年60萬(wàn)例的水平。雖然中國(guó)冠心病的發(fā)病率還在逐年上升，但隨著介入治療手段的普及和提升，冠心病的死亡率的增加已經(jīng)放緩。

　　3、心臟搭橋，經(jīng)典手術(shù)仍有用武之地

　　心臟搭橋，學(xué)名叫「冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)」。顧名思義就是，用一根另外的血管，在冠狀動(dòng)脈這條堵塞的「高速公路」旁另建一條路，這樣，不就可以用「繞道通行」的辦法，從新修的路向心臟部位運(yùn)輸血液了嗎？這一天才的構(gòu)想，其實(shí)遠(yuǎn)早于支架的出現(xiàn)，早在1960年，心臟搭橋就在美國(guó)成功開(kāi)展，至今依然是美國(guó)最常見(jiàn)的心臟手術(shù)之一。無(wú)數(shù)的影視劇和文學(xué)作品都把這個(gè)技術(shù)作為精湛外科手術(shù)的一個(gè)范例來(lái)幫助塑造人物形象。

　　傳統(tǒng)的心臟搭橋手術(shù)是一種開(kāi)胸手術(shù)，將心臟暴露后用一根血管在兩端連接，繞過(guò)狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，使原本已經(jīng)缺血的心肌獲得充足的血液供應(yīng)。這根作為旁路的移植血管通常取自患者自體的乳內(nèi)動(dòng)脈或者小腿表面的大隱靜脈。在這些血管都不好用的時(shí)候，還有更多其他的自體血管甚至人工血管可以選用。這些移植血管原本就不是供應(yīng)原先部位唯一的血管，所以取掉之后還有其他血管可以替代之。

　　在冠心病介入治療出現(xiàn)前，心臟搭橋是冠心病唯一的根治手段。而目前，心臟搭橋手術(shù)主要用于較復(fù)雜的冠心病的治療，也常用于支架術(shù)后效果不佳的患者。如今，心臟搭橋依然是治療冠心病的「終極手段」。

　　4、支架vs搭橋，醫(yī)學(xué)科技的「軍備競(jìng)賽」

　　近20年來(lái)，隨著介入技術(shù)和材料科學(xué)的巨大進(jìn)步，心臟支架術(shù)逐漸占據(jù)了冠心病治療的主流地位。僅讓患者自己挑選的話，多數(shù)人也會(huì)毫不猶豫地選擇創(chuàng)傷小得多，恢復(fù)更快的支架治療。一度有人宣稱，也許不久的將來(lái)，搭橋的適用范圍就會(huì)越來(lái)越窄，甚至?xí)恢Ъ苋《?。?shí)際上是這樣嗎？其實(shí)，支架術(shù)也有許多缺點(diǎn)，最主要的是植入支架內(nèi)的再狹窄，而且發(fā)生的概率并不低。再如，對(duì)于存在多處冠狀動(dòng)脈病變的患者，如果要徹底解決問(wèn)題，就要放入很多個(gè)支架，有時(shí)多達(dá)十幾二十個(gè)。這樣不僅費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期效果也不理想。

　　2000年以后，全球范圍內(nèi)開(kāi)展了多項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在部分復(fù)雜的冠心病中，搭橋的效果是顯著優(yōu)于支架的，搭橋術(shù)后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狹窄率等。因此，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)認(rèn)為，目前在主干嚴(yán)重狹窄、多支冠狀動(dòng)脈病變，嚴(yán)重心功能不全、合并糖尿病等的情況下，心臟搭橋手術(shù)治療應(yīng)作為首選。而對(duì)于簡(jiǎn)單病變，和急性心肌梗死的急診治療，可能支架是更好的選擇。

　　然而，這樣的結(jié)論并非終點(diǎn)。近年不斷問(wèn)世的新型支架，讓術(shù)后再狹窄的發(fā)生率越來(lái)越低。而搭橋手術(shù)技術(shù)也在不斷改進(jìn)，「不停跳」搭橋、小切口手術(shù)技術(shù)也讓心臟搭橋進(jìn)入了「微創(chuàng)時(shí)代」，甚至最新的手術(shù)機(jī)器人也在心臟搭橋術(shù)上成功開(kāi)展，進(jìn)一步減小了搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷。醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展讓我們對(duì)疾病和治療方法的認(rèn)識(shí)不斷更新，新技術(shù)之間追求療效好、創(chuàng)傷小、安全性高的「軍備競(jìng)賽」，最終的結(jié)果是讓患者受益。而「哪種療法更適合」這種問(wèn)題的答案，可能在很長(zhǎng)的時(shí)間都還會(huì)不斷變化。所謂大醫(yī)精誠(chéng)，止于至善。

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