冠狀動脈是給心臟供血的血管，如果冠狀動脈發(fā)生痙攣、器質(zhì)性狹窄或堵塞，就會引起心肌缺血甚至壞死，我們稱之為“冠心病”，也稱為“缺血性心臟病”。臨床上病人可以出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表現(xiàn)。

　　那么冠心病是怎么形成和發(fā)展的呢？

　　動脈粥樣硬化是導致冠狀動脈狹窄的最主要的原因。血管內(nèi)脂質(zhì)、膽固醇和其他物質(zhì)在血管內(nèi)壁逐漸沉積，形成脂質(zhì)斑塊，使血管壁內(nèi)層逐漸增厚，管腔變窄，管壁變硬，血流通過減少，這個病理過程叫做“動脈粥樣硬化”，通常始于兒童期，伴隨人的一生。很多病人術前進行頸動脈超聲檢查也會發(fā)現(xiàn)頸動脈或椎動脈內(nèi)存在硬化斑塊甚至導致的狹窄，也是這個原因。

　　隨著斑塊的逐漸增大、增厚，可能會堵塞冠狀動脈，使心臟的供血逐漸減少，當斑塊堵塞冠狀動脈管徑達70%以上時，心肌就會發(fā)生缺血、缺氧，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、憋氣、心前區(qū)不適等癥狀，稱為“心絞痛”，通常發(fā)生于用力、活動或者情緒激動的時候，休息或舌下含化硝酸甘油可以緩解，嚴重時在休息狀態(tài)下也會發(fā)作。

　　這里要補充一點，很多病人說，自己從來就沒有心絞痛過，只是有點胸悶或者心前區(qū)“說不出來的不舒服”，怎么也會心絞痛呢？其實，心絞痛的發(fā)作并不一定“痛”，大多數(shù)人不“痛”，只是上面提到的“胸悶、不適”，還有的病人表現(xiàn)為“胃疼”、“牙疼”、“喉嚨不適”等，甚至有的病人完全沒有任何癥狀，只是查體時發(fā)現(xiàn)有心電圖或者心臟超聲異常，做了冠脈造影才發(fā)現(xiàn)是嚴重的冠心病。無論癥狀如何各異，冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，如果造影結果有問題，那就是冠心病。

　　接著說，斑塊還有可能破裂，形成血栓，造成冠狀動脈的急性閉塞，稱為“急性心肌梗死”。病人可以出現(xiàn)持續(xù)性胸痛或心前區(qū)不適，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能緩解，如果心肌缺血超過一定的時間，心肌細胞將發(fā)生永久性壞死，不能再生，如果缺血面積較大，可能發(fā)生心衰或者猝死。

　　冠狀動脈分左冠狀動脈和右冠狀動脈，其中左冠狀動脈經(jīng)較短的左主干后分出前降支和回旋支。我們通常所說的“三支病變”，即指前降支、回旋支和右冠都發(fā)生了狹窄。而“左主干病變”為什么都認為比較嚴重呢？從下圖可以看出，左主干（下圖中“左冠狀動脈”所指的位置）位于左冠狀動脈的源頭，就像水源堵塞了，下游所有區(qū)域都就干涸了一樣，一旦這里發(fā)生嚴重狹窄，將導致2/3的心臟發(fā)生缺血，所以說比較嚴重。

　　什么是冠狀動脈搭橋術呢？

　　所謂“搭橋”，就是取病人自身其他部位的血管，例如大隱靜脈、橈動脈或者乳內(nèi)動脈，作為“橋”，為心臟供血開辟一條新的通道，跨越冠狀動脈的狹窄部位，與遠端血管吻合，使主動脈內(nèi)富含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的血液繞過狹窄部位，達到遠端，使狹窄遠端缺血的心肌重新得到血液供應，從根本上解決了心肌缺血的問題。冠脈搭橋術對緩解心絞痛有“立竿見影”的效果。根據(jù)病人術前的情況不同，許多患者在接受冠狀動脈搭橋術后幾天，便能上下樓梯。若恢復良好，一周后便能上街。術后1～2個月，能勝任輕便工作。術后3～4個月，基本復原。

　　冠狀動脈搭橋手術，是目前國際上公認的外科治療冠心病最有效、最可靠的方法，手術成功率可以達到98%以上?？梢杂行У木徑獠∪诵慕g痛，提高病人的活動能力，改善生活質(zhì)量，并且減少心肌梗死、惡性心律失常和猝死的發(fā)生，延長病人的生存壽命。

　　搭橋手術以后是不是就不會再犯心絞痛了呢？

　　冠脈搭橋手術只是解決了病人當前心肌缺血的問題，并沒有完全治愈冠心病，也并不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展，也就是說，搭橋手術以后，原先沒有發(fā)生狹窄的血管以及所搭的橋血管都有再次發(fā)生狹窄或者堵塞的可能，從而導致心絞痛復發(fā)。但這種再次心絞痛的幾率是很低的。

　　發(fā)生再狹窄的時間間隔因人而異。主要與病人是否合并其他基礎疾病，以及冠狀動脈本身病變的程度有關，極少數(shù)病人術后數(shù)月就可能發(fā)生再狹窄，而絕大多數(shù)病人可以延長至數(shù)年甚至數(shù)十年。因此，冠脈搭橋手術后仍然需要長期服藥。針對冠心病的易患因素，例如吸煙、過量飲酒、肥胖、高血脂、糖尿病、高血壓等進行積極的控制，可以有效預防冠心病的進一步發(fā)展，避免心絞痛復發(fā)。

　　一般認為，靜脈橋的10年通暢率為60％，動脈橋的遠期通暢率會更高。但由于人體可用于搭橋的動脈數(shù)量有限，且有些動脈因容易痙攣、管腔太細或有病變，不適合搭橋。即使發(fā)生了橋血管堵塞，也不必過于擔心，有的病人搭了4根橋，術后堵了3根，只有一根動脈橋通暢，也不一定能危及生命。而且隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，即使心絞痛復發(fā)，也有相應的治療措施應對，比如橋血管內(nèi)放支架，或者再次手術等，都是可以的。

　　腿部取血管搭橋會不會影響下肢功能？

　　大隱靜脈，是人體最長的淺靜脈，自腳踝處延伸至大腿根部。由于其彎曲度小，具有足夠的長度，血管口徑與冠狀動脈比較匹配，是冠脈搭橋手術中最為常用的“橋”血管材料之一。人體的下肢有深靜脈和淺靜脈兩套靜脈回流系統(tǒng)，它們之間有較為豐富的交通側枝。取除淺靜脈即大隱靜脈，術后經(jīng)過足夠長時間的恢復，深、淺靜脈側枝循環(huán)會更加豐富，起到代償作用，對下肢靜脈血的回流不會有太大影響，也不會影響下肢的運動功能。

　　腿部取血管后為什么會腫脹、麻木？

　　如上一問題所述，由于腿部去掉了大隱靜脈，原先需經(jīng)大隱靜脈回流的靜脈血需要經(jīng)過深部靜脈回流，建立新的側支循環(huán)，這個過程需要一段時間，通常為數(shù)月。在此期間，取血管的下肢會有不同程度的腫脹。經(jīng)常抬高患肢可以促進血液回流消除腫脹。下地行走時穿戴張力較高的醫(yī)用長筒彈力襪，可以在一定程度上減輕腫脹，但不要長時間穿戴，平臥時要脫掉。

　　另外，由于獲取大隱靜脈需要切開皮膚以及皮下組織，在此區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)、淋巴管等都會被切斷而損傷，因此手術后也會有不同程度的麻木感，這是正?，F(xiàn)象，不必擔心。

　　大隱靜脈的取材方法有兩種：一種是全程切開方法：根據(jù)所需要大隱靜脈的長度，在小腿部采用全程切開皮膚的方法取材，一般需要20到40厘米長的切口。創(chuàng)傷相對較大，手術后腿部浮腫比較明顯，有一定的感染幾率，而且瘢痕增生可能引起患者不舒適，影響美觀，術后腫脹的時間要長一些。手術后下肢的活動能力仍不受影響。由于取材方法簡單，是國內(nèi)應用最為普遍的方法。

　　搭橋手術是如何進行的呢？

　　冠狀動脈搭橋術是取一段位于腿部的自體大隱靜脈或其他血管，在主動脈和冠狀動脈堵塞病變的遠端之間搭橋（見病房內(nèi)展板），使主動脈的血液通過移植的血管供應到冠狀動脈的遠端，以恢復相應心肌的血液供應，改善心肌缺血狀態(tài)，解除心絞痛癥狀。簡單地說，就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達遠端。整個手術過程一般需要4個小時左右，手術期間病人處于全麻、睡眠狀態(tài)，不會有任何不舒適的感覺。手術后病人會被送到監(jiān)護室進行進一步治療。在監(jiān)護室，會有醫(yī)護人員24小時全天候守護在您的身邊，時刻觀察您的病情變化。

　　心外科術后什么時間能夠蘇醒？

　　心外科手術絕大多數(shù)都是在全麻下進行，一般情況會在術后6-8小時以后逐漸蘇醒，這與病人的年齡、循環(huán)狀態(tài)、手術時間、代謝狀態(tài)、肝腎功能等多種因素有關，個別病人可能蘇醒的較慢，請不必擔心。極少數(shù)病人可能會出現(xiàn)腦部并發(fā)癥，完全蘇醒需要較長時間。

　　術后醒來會有什么感覺？

　　手術后醒來時，病人就已經(jīng)在監(jiān)護病房了。病人會感覺意識模糊不清，有想動的感覺，還會有口渴的感覺。由于采用全身麻醉，病人一開始自主呼吸功能還沒有恢復，需要呼吸機幫助呼吸。嘴里有一根管子，叫“氣管插管”，會感覺很不舒服，但大多數(shù)都是可以耐受的。另外，術后早期病人不能自行排尿，尿道里會留置一根導尿管，用來引流產(chǎn)生的尿液。尿管會對尿道產(chǎn)生一點刺激反應，使病人感覺有種尿憋、想排尿的感覺，這是正?，F(xiàn)象。待病人可以自行控制排尿時就可以拔除了。還有，病人醒來時馬上會有醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，并與您進行交流，例如呼喊您的名字、睜開眼、點點頭、握握手、抬腿等。如果您能夠聽得清楚，請盡量配合做出反應，這樣有助于我們對您意識狀態(tài)進行準確的判斷。以上所提到的這些不舒適感很快就會消失，也是整個治療過程不可缺少的一部分，請您不必擔心和憂慮。

　　很多病人都會擔心麻醉蘇醒了以后刀口疼痛怎么辦。請您和您的家人放心，我們會根據(jù)病人疼痛的程度進行針對性的治療，必要時也可以進行持續(xù)陣痛治療（鎮(zhèn)痛泵），以減輕病人術后的疼痛不適。

　　術后第一次下床活動應該注意哪些問題？

　　術后第一次下床活動之前，需要在病床邊坐位適應一會，不要由平臥直接過渡到下床，以免引起頭暈、心慌等不適。第一次下床活動，不宜走出病房，僅需要在床邊站立或者在家人的攙扶下沿床邊慢步行走，持續(xù)時間不宜過長，一般5-10分鐘即可。若有不適，需要及時坐下休息或臥床。如果病人感覺良好，可以到病房走廊行走，如果是去廁所，必須要有家人陪護。另外，病人下床前需要檢查與病人身體相連的各類管道和導線，尤其是起搏器導線，切勿牽拉。起搏器一定要保護好，避免摔碰損壞，有的病人術后早期心率完全由起搏器起搏，一旦損壞將發(fā)生嚴重后果。

　　支架手術vs搭橋手術，你要如何選擇？

　　冠心病

　　治療冠心病主要有藥物治療、手術及支架介入三種方式，三種方式各有長短。服藥并不能改變血管狹窄的狀況，但藥物仍是冠心病治療的基礎及重要手段。過去在心臟血管發(fā)生嚴重狹窄的情況下，就要考慮做心臟搭橋手術。而現(xiàn)在當冠狀動脈血管存在嚴重狹窄（70％以上）或閉塞的時候，可以考慮支架介入治療。

　　"支架"和"搭橋"定義

　?。?、支架手術

　　心臟支架手術，是最近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動脈阻塞的新技術。簡單的說，心臟支架手術治療的過程是穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導管，結束手術。病人在局部麻醉的情況下，接受手術，一般在穿刺24小時后就可以下床，手術過程并不復雜。一般術后三天即可出院。

　　2、搭橋手術

　　搭橋手術顧名思義，是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。這種手術稱為冠狀動脈旁路移植術，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑。

　　"支架"和"搭橋"過程

　　1、心臟血管狹窄部位和X線顯像

　　2、球囊進入狹窄部位和球囊擴張

　　3、支架進入及釋放過程

　　4、造影劑顯像確認冠脈處理效果

　　搭橋手術

　　1、全身麻醉，鋸開胸骨，抽取部分乳動脈

　　2、全身血液與心臟隔離，注射冷凍血液

　　3、在心血管阻塞處施搭建新血管

　　4、心臟與血液循環(huán)系統(tǒng)重新接軌

　　"支架"和"搭橋"優(yōu)點

　　1、支架手術

　　支架植入術是通過導管技術完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可短期住院。同時，為人們所顧慮的支架內(nèi)再狹窄問題，也因藥物支架的使用而發(fā)生率明顯降低，由原來金屬裸支架的17%~30%，下降為目前藥物支架的10%以下。

　　2、搭橋手術

　　外科搭橋手術突出的優(yōu)點是能夠徹底治療100%閉塞的冠脈病變，需要再次血運重建者較少。但是冠脈搭橋術要在全麻、體外循環(huán)下開胸，暴露心臟和主動脈，手術創(chuàng)傷較大，住院時間長，恢復正?；顒勇?。

　　支架和搭橋適用人群

　　1、支架手術

　　大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者,平板運動試驗或24小時動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測證實有顯著缺血的高?；颊?，為了保持其體力勞動和參加體育鍛煉，提高工作和生活質(zhì)量，降低嚴重或致死性心臟事件的風險，如冠脈造影有嚴重病變，均可考慮選擇冠脈支架術。該類病人成功率高，致殘或致死率低。

　　心絞痛：許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛藥物不理想者,通常適合做冠脈支架術。該類患者多數(shù)有單支或多支冠脈病變,冠狀動脈支架置入術成功率高，風險小，術后心絞痛緩解明顯。

　　心肌梗塞：急性心肌梗塞是由于心肌血流嚴重減少和突然停止所致，最常見的原因是主要的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化——血栓閉塞。支架術是非常有效的重建冠狀動脈灌注的手段，適合90％以上的急性心肌梗塞的患者。冠狀動脈內(nèi)支架能進一步擴大冠脈介入治療的結果。該方法可獲得急性心肌梗塞治療的即刻效果，使更多的心肌得以保護，心肌缺血時間更少，患者受益更多。

　　如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會有危險，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應選擇支架治療。

　　2、搭橋手術

　　左主干病變：按照國內(nèi)外的指南，外科手術是左主干病變的首選。因為左主干一旦發(fā)生堵塞或再狹窄，可能會致命。為了縮小風險，最好選擇搭橋。

　　三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟負擔也較重。

　　冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關閉不全等都必須選擇外科搭橋手術治療。

　　伴有糖尿病的患者：普通支架對糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會比搭橋有更好的療效。

　　在接受支架手術的患者當中，18個月內(nèi)有30%需要再次手術，而接受搭橋手術的患者只有5%需要再次手術。支架手術的長期生存率是98.2%，而搭橋手術為98.9%。

　　因此，只有根據(jù)病人具體情況選擇合理的手術方式，患者才能得到最有利的治療。正確的手術方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、病史、體征和各臟器的功能狀態(tài)綜合評定來確定的。冠狀動脈病變特點是決定搭橋或支架術的先決條件，而患者各臟器功能狀態(tài)（肝、腎功能，呼吸功能，心功能等）也是選擇手術的必要條件。

　　支架與搭橋的先進技術應用

　　1.新加坡生物可降解支架

　　近年來，有不少的中國患者千里迢迢前往美國接受機器人微創(chuàng)心臟手術，因為這種手術可以讓患者三天出院，為患者提供了新的選擇。新加坡目前也推出了生物可降解心臟支架——一種最新的冠心病治療技術bioabsorbablevascularstents（BVS）。

　　自2006年，世界首例成功植入BVS手術成功，到2016年，BVS支架通過美國FDA認證。10年間，已有13000名以上的患者接受BVS手術治療。2011年，亞洲首例BVS手術在新加坡成功完成，而中國目前仍處于臨床試驗階段。

　　新加坡生物可降解心臟支架的優(yōu)勢：

　　利用世界同步技術，引領亞洲；

　　距離優(yōu)勢，不用奔波勞累；

　　微創(chuàng)手術安全可靠，第二天即可出院；

　　術后兩年后完全溶解，無永久性植入物，不用終身服藥；

　　術后在檢查和治療方面，讓醫(yī)生有更多的后續(xù)選擇。

　　2.達芬奇微創(chuàng)搭橋手術

　　達芬奇微創(chuàng)搭橋手術的特點：病人痛苦小、術中出血少、術后痛苦少，恢復快、早日出院。如今，不僅美國有能夠進行機器人微創(chuàng)心臟手術的醫(yī)院，中國的近鄰——日本也有這樣的醫(yī)院，而且能夠讓患者在手術當天出院。新心臟渡邊國際醫(yī)院院長渡邊剛作為日本達芬奇胸腔鏡手術第一人，冠脈搭橋手術成功率接近100%。

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