重度不對稱型漏斗胸手術(shù)獲得成功

　　一例重度胸廓畸形患者今天上午接受手術(shù)。該患者來自福建，男性，15歲，初中生，180身高，重度漏斗胸，CT提示心臟和雙肺嚴重受壓，心臟完全擠入左側(cè)胸腔，Haller指數(shù)9.52，畸形面積大，范圍廣，左右不對稱，活動時有明顯的呼吸困難?；颊哂讜r即被發(fā)現(xiàn)有畸形，先后看過很多醫(yī)生，吃過“鈣片”，“鍛煉過肌肉”，畸形一直沒有得到改善。近年來，患者畸形逐漸加重，并出現(xiàn)了明顯的壓迫癥狀，需要盡快完成手術(shù)。

　　患者上周五入院，經(jīng)過充分術(shù)前準備，今天上午我們對其實施了微創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)中，我們采用我們發(fā)明的最新術(shù)式，將兩條支撐物放入體內(nèi)。所有操作在胸膜外完成，不使用胸腔鏡，不入胸腔，術(shù)后不放引流管，切口無需拆線。手術(shù)經(jīng)過一個多小時完成，手術(shù)操作順利，畸形徹底消除，胸廓完全恢復正常形態(tài)，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

　　由于患者畸形左右不對稱，面積廣，畸形程度嚴重，手術(shù)具有很大的挑戰(zhàn)性。為了獲得滿意的效果，術(shù)前我們對一些細節(jié)進行了精心的設(shè)計：其一，支撐物的弧度。目前其他作者對于漏斗胸的治療一般均采用對稱弧度的支撐物進行治療。這樣的處理對于對稱型的病變有良好效果，但對于不對稱型的患者往往收效甚微。我們對雙側(cè)畸形進行了針對性的個性化設(shè)計，使支撐物的弧度更能滿足畸形的需要，從而確保了手術(shù)的順利完成；其二，支撐物放置的位置問題。由于畸形面積大，程度重，要想獲得滿意的效果，必須合理安置支撐物的位置。該患者胸骨角水平開始出現(xiàn)凹陷，在類似的畸形手術(shù)中，多數(shù)作者會將第一條支撐物放于此處的下方。我們的經(jīng)驗表明，對于凹陷型畸形來說，凹陷越深的地方支撐效果越明顯，胸骨角下方雖是一個較多選擇的放置位置，但更理想的選擇應(yīng)該在更下方，這樣可以使凹陷更明顯地被撐起，從而保證手術(shù)的效果。該患者凹陷最深處位于劍突下方，對于這樣的畸形，第二條支撐物一般被放于凹陷最深處，但我們認為這是一個非常不妥的選擇，因為此處被撐起的是肋弓而不是胸骨，其結(jié)果往往會使劍突部位原地不動，最終形成一個潛在的凹陷，影響支撐效果。正確的方法應(yīng)該是將支撐物放在胸骨的下段，也就是凹陷最深處的上方。這樣做的好處是，可以使支撐物有一個良好的著力點，從而對整個胸廓前壁都起到支撐作用；其三，劍突下切口的使用。由于患者身材較高，第二條支撐物植入的部位有腹直肌鞘附著，從側(cè)胸壁切口插入支撐物有一定的風險。為了消除這樣的風險，我們設(shè)計了一種特殊的劍突下切口，該切口的使用使得全部操作都非常安全，徹底避免了相應(yīng)的風險。

　　如上技術(shù)要點在手術(shù)中發(fā)揮了重要作用，不但使手術(shù)更加安全便捷，而且使手術(shù)效果更為滿意。這些技術(shù)都是我們在長期手術(shù)實踐中摸索出來的經(jīng)驗，到目前為止，尚未見類似的報道。今天手術(shù)的成功完成，再一次證明這些手術(shù)方法的先進性。

　　漏斗胸是一種常見的胸廓畸形，但多數(shù)患者并不嚴重，這例患者是一個非常嚴重的復雜畸形，Haller指數(shù)高達9.52，屬于極重度畸形。在目前的文獻報道中，如此程度的漏斗胸手術(shù)非常罕見，而由于畸形不對稱，且面積巨大，使得畸形尤其嚴重，手術(shù)效果也更難以保證。

　　在手術(shù)中，由于我們采用了獨特的方法進行手術(shù)，從多方面對手術(shù)的細節(jié)進行了設(shè)計，從而使此嚴重患者達到了滿意的治療。

　　該患者來我院就診之前，其父親專程來到我們醫(yī)院與我進行了交流。家長治病心切，我非常理解。今天的手術(shù)能夠順利完成，也算是給病人和家屬一個好的交代。我這里也衷心祝愿這個孩子能早日康復。

　　國內(nèi)最嚴重的漏斗胸患者在我院手術(shù)成功

　　近日，一例罕見的重度漏斗胸患者在我院完成手術(shù)。該患者來自廣東連南縣，女，50歲，自幼發(fā)現(xiàn)漏斗胸。早年沒有明顯癥狀但感到非常自卑，而由于經(jīng)濟條件有限一直沒有治療?；楹蟛∽冎饾u加重并出現(xiàn)癥狀，常感呼吸困難，心慌氣短，懷孕時癥狀尤為嚴重，分娩時曾因癥狀嚴重而被搶救。此后癥狀持續(xù)并逐漸加重，近年喪失勞動能力。

　　入院查體發(fā)現(xiàn)前胸壁正中重度凹陷，左側(cè)胸壁可見明顯心臟搏動，右側(cè)呼吸音正常，左側(cè)呼吸音幾乎消失，可聞及舒張期心臟雜音?；颊呤种负湍_趾明顯畸形。心臟超聲檢查提示二尖瓣關(guān)閉不全，中度反流，EF值僅為30％，有嚴重的心功能不全。X線檢查提示漏斗胸并直背綜合征。CT檢查發(fā)現(xiàn)前胸壁極度凹陷，縱隔結(jié)構(gòu)完全偏入左側(cè)胸腔，心臟和大血管位于左側(cè)胸腔內(nèi)。前胸壁凹陷底部距脊柱前沿最窄距離為2.6mm，同一平面胸廓內(nèi)徑為232.55mm，Haller指數(shù)為：89.44。術(shù)前診斷為：重度漏斗胸，二尖瓣關(guān)閉不全，直背綜合征，手指腳趾畸形。

　　經(jīng)過充分的術(shù)前準備，我們于在全麻下為患者實施了手術(shù)治療。術(shù)中我們采用單根固定裝置進行微創(chuàng)塑形。全程未使用胸腔鏡，手術(shù)完全在胸膜外完成。手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，胸骨最底部與脊柱緊貼在一起，心臟及大血管完全位于左側(cè)胸腔，心包與胸壁之間緊密粘連，固有間隙徹底消失。

　　我們于胸膜外仔細游離各相關(guān)結(jié)構(gòu)，于胸骨與脊柱之間、左側(cè)胸壁與心包之間鈍性分離隧道，在導引器的誘導下置入固定裝置，將凹陷的胸廓預塑形之后再最終固定塑形，最終完成手術(shù)。手術(shù)操作危險系數(shù)極大，隨時有刺破心臟導致大出血的可能。而經(jīng)過近兩個小時的努力，手術(shù)獲得成功。

　　一般認為，漏斗胸的微創(chuàng)手術(shù)適合于5歲之后至青春期之前的患者。隨著年齡的增加，手術(shù)風險會越來越大，難度也會明顯增大。目前國內(nèi)國際上極少有50歲之后實施手術(shù)的報導。而此患者病變嚴重，不但合并了心臟病、脊柱和骨骼方面的畸形，更重要的是畸形自身非常嚴重。

　　Haller指數(shù)是目前公認的衡量漏斗胸嚴重程度的指標。文獻中把Haller指數(shù)超過6的患者歸并為極重度漏斗患者。而該患者的Haller指數(shù)竟達89，這是一例絕對的重癥患者。我們查閱了國內(nèi)所有關(guān)于漏斗胸的文獻，并對國際上部分大宗研究的報導進行了查詢，結(jié)果表明，該患者是目前為止最為嚴重的一例。我們在手術(shù)中的探查也證實，該數(shù)值幾乎達到了極限。這說明該患者是目前為止被報導的患者中最嚴重的一例。該患者出現(xiàn)這種極限Haller指數(shù)值與如下因素有關(guān)：

　　第一，由于脊柱的前表面和胸骨的后表面有軟組織存在，因此不可能出現(xiàn)CT影像中骨頭緊挨骨頭的可能。我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，二者已經(jīng)完全貼在一起，而CT片上尚有2.6mm的間隙。這恰好是軟組織存在的證據(jù)。這種證據(jù)表明，在Haller指數(shù)的公式中，分母是不可能無限減少的，因此理論上Haller指數(shù)的無限增大是不大可能出現(xiàn)的。

　　第二，胸骨后方的解剖結(jié)構(gòu)是心臟，而心臟不管在舒張期還是收縮期都有持續(xù)的正壓。這樣的壓力對于胸骨始終構(gòu)成一種對抗凹陷的力量。在漏斗胸發(fā)病的過程中，由于有該壓力的存在，很難出現(xiàn)胸骨極度凹陷的情況。而即使心臟完全被擠入了左側(cè)胸腔，這樣的正壓也會從側(cè)方作用于胸骨，以阻止胸壁的嚴重凹陷。正是由于有這樣的因素存在，因此一般很難形成極度嚴重的漏斗胸。這使得類似的病變非常罕見。

　　第三，極重度漏斗胸患者會在早期即出現(xiàn)明顯的癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)，會使患者在早年即接受手術(shù)治療。而對于那些癥狀尤其嚴重又沒有接受治療的患者，一般很難存活到較大的年齡。因此，像此患者這樣畸形嚴重且有明顯癥狀的高齡病人，一般是很難遇到的。

　　多種因素表明，該患者的嚴重程度幾乎達到了極限。不僅Haller指數(shù)高得難以置信，其癥狀也嚴重到隨時可能威脅患者的生命。對于如此嚴重的患者，其手術(shù)也必然具有很大的挑戰(zhàn)性。

　　該患者手術(shù)的主要困難如下：其一，心臟功能嚴重受損，不能平臥，手術(shù)的風險極大。由于手術(shù)必須在平臥狀態(tài)下完成，而平臥后患者因為心臟功能的不全很快會出現(xiàn)肺水腫，因此要求手術(shù)必須以最快的速度完成；其二，心包與胸壁之間嚴重粘連，于二者之間分離隧道很可能導致心臟破裂；其三，胸骨與脊柱緊貼在一起，左側(cè)緊鄰心臟，而所有的結(jié)構(gòu)均粘連在一起，要想將固定裝置穿過二者之間并置于心臟的前方，隨時都可能刺破心臟；其四，患者凹陷部分的胸壁已經(jīng)完全鈣化，沒有任何彈性，將其徹底撐起并改變形狀幾乎不可能，除非使所有的骨骼都發(fā)生骨折；其五，做為支撐部位的正常胸廓結(jié)構(gòu)也已全部鈣化，支撐裝置壓迫后極易發(fā)生骨折。骨折一旦發(fā)生，不光起不到支撐作用，反而會引起一系列并發(fā)癥。

　　為了克服如上困難，術(shù)前我們進行了非常充分的準備，采取了一系列特殊的應(yīng)對措施實施手術(shù)。這些措施包括：第一，麻醉誘導時間盡量縮短，以最快的速度解除心臟的壓迫；第二，采用直接分離的方法在心臟表面游離隧道，避免心臟的損傷；第三，在最終塑形之前進行預塑形，避免正常支撐部位胸廓的骨折。

　　經(jīng)過不懈努力，手術(shù)最終順利完成。術(shù)后畸形基本消失，心功能明顯改善，癥狀也完全消除。目前患者已經(jīng)脫離危險，近日準備出院。該手術(shù)的成功完成，標志著我院胸廓畸形的手術(shù)水平又跨入了更新的高度。

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