不同手術(shù)方式治療小兒漏斗胸的療效比較

　　漏斗胸是小兒最常見的先天性胸廓畸形，可對兒童身心健康造成嚴重影響。NUSS手術(shù)以其創(chuàng)傷小、美觀、手術(shù)效果滿意等優(yōu)點成為目前最流行的手術(shù)方式，通常采用雙側(cè)胸壁切口完成。自2014年2月至2015年10月我們嘗試經(jīng)左胸單切口實施NUSS手術(shù)，共完成25例，現(xiàn)與同期常規(guī)NUSS手術(shù)22例進行比較，探討單切口NUSS手術(shù)的操作方法、安全性及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

　　材料與方法

　　一、臨床資料選擇本院2014年2月至2015年10月實施NUSS手術(shù)治療的小兒漏斗胸病例，病例納入標準：Park分型均為Ｉ型(對稱型)，術(shù)前CT檢查測得Haller指數(shù)3.3～4.1，所有手術(shù)均由同一治療組完成，不合并需要手術(shù)處理的其他胸廓畸形及心肺疾病。共篩選出47例，其中經(jīng)單切口手術(shù)(觀察組)25例，經(jīng)雙側(cè)切口手術(shù)(對照組)22例。兩組患者肺功能檢查均有不同程度的小氣道通氣受損和通氣儲備功能降低，患者一般資料(表1)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

　　二、手術(shù)方法術(shù)前在患兒自然站立體位下分別標記漏斗胸凹陷最低點、兩側(cè)肋間隙鋼板穿入穿出點、腋前線至腋中線切口部位，測量凹陷最低點兩側(cè)腋中線距離，選擇適當長度鋼板(NUSS鋼板)，根據(jù)患兒胸廓外形預(yù)彎鋼板，滅菌備用。麻醉均采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥雙上肢外展位，左背部可加薄墊，以取得更充裕的手術(shù)操作空間。于左胸腋前線至腋中線間做2cm左右橫切口，切開胸壁肌肉，游離肌肉與肋骨間隙使之可容納固定片，用彎鉗分離左側(cè)肋間隙鋼板穿入點，導(dǎo)引器自左側(cè)肋間隙探入后反轉(zhuǎn)，使尖端上翹，緊貼肋骨胸骨后面導(dǎo)入，由右側(cè)對應(yīng)肋間隙穿出，再次反導(dǎo)引器，在右側(cè)胸壁肌肉深面打通隧道，并使導(dǎo)引器保留體內(nèi)數(shù)分鐘，使胸廓初步塑形，并可觀察切口有無漏氣及明顯出血。注意導(dǎo)引器穿通過程中動作應(yīng)輕柔，密切觀察心電圖波形，如無明顯干擾，則無心臟損傷風險。退出導(dǎo)引器，沿隧道置入NUSS鋼板(凹面向上)，退出胸腔鏡，反轉(zhuǎn)鋼板，調(diào)整鋼板位置，置入固定片妥善固定鋼板，囑麻醉醫(yī)生膨肺，逐層縫合切口。術(shù)中記錄手術(shù)時間、出血量；術(shù)后評估疼痛程度，觀察并發(fā)癥；術(shù)后1個月、3個月和6個月門診復(fù)查評價手術(shù)效果。

　　三、手術(shù)指征及效果評價

　　1.手術(shù)指征[1]：包括以下2個或2個以上標準：①CT檢查Haller指數(shù)大于3.25；②肺功能提示限制性阻塞性氣道病變；③心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常；④畸形進展且合并明顯癥狀；⑤外觀的畸形使患兒不能忍受。

　　2.效果評價[2]：①胸部X線側(cè)位片術(shù)前術(shù)后比較；②胸廓外觀的平坦程度和對稱性；③患兒和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條為優(yōu)；3條為良；2條為中；0～l條為差。

　　3.疼痛評分：疼痛強度評價采取面部表情分級評分(FRS)法[3]，在術(shù)后停用鎮(zhèn)痛泵24h后對患者進行疼痛強度評估。

　　四、統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例，治療優(yōu)良率均為100%。從圍手術(shù)期情況來看，觀察組手術(shù)時間為(52.96±7.17)min，術(shù)中失血量為(7.08±3.23)mL，疼痛強度評分為3.64±1.03，而對照組手術(shù)時間為(67±9.28)min，術(shù)中失血量(9.91±4.12)mL，疼痛強度評分為4.22±0.81，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組圍手術(shù)期情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；并發(fā)癥方面兩組各有2例出現(xiàn)氣胸，經(jīng)觀察后均自行吸收，觀察組中有3例出現(xiàn)術(shù)后長期疼痛，對照組2例出現(xiàn)術(shù)后長期疼痛，均予去痛片口服對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2＝0.16，P＝0.69)。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t＝1.49，P＝0.14)。典型病例手術(shù)照片(圖1～3)。

　　討論

　　漏斗胸是小兒常見的胸壁畸形，目前病因尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認為是綜合因素所致，如膈肌中心腱過短、呼吸道阻塞、膈肌肌肉纖維化、胸骨及肋軟骨發(fā)育異常、遺傳因素等。

　　治療上以手術(shù)為主，手術(shù)方式多樣，以往的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨上舉術(shù)等由于操作繁瑣、損傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、并發(fā)癥多、術(shù)后胸壁順應(yīng)性差而被逐漸摒棄。1998年NUSS首先報道了微創(chuàng)NUSS手術(shù)治療小兒漏斗胸[4]。NUSS手術(shù)切口小且位于胸壁兩側(cè)，位置隱蔽美觀；術(shù)中不需游離胸壁肌肉、不需截骨，手術(shù)時間大為縮短，出血少，疼痛輕，恢復(fù)快，保持了胸部伸展性、擴張性、柔韌性和彈性，早中期效果好。因而得到了廣泛開展，并積累了大量經(jīng)驗。NUSS等認為6～12歲是NUSS手術(shù)的最佳時機，Hyung等[5]認為漏斗胸患者年齡超過3歲早期修復(fù)是安全和有效的，并且能夠避免畸形不對稱的轉(zhuǎn)化和提高患兒的生長潛力。國內(nèi)學(xué)者將手術(shù)年齡擴展到3～16歲[6]，并有不少幼兒及成年人實施NUSS手術(shù)的報道[7，8]。先天性肺囊性病變、先天性心臟病等合并漏斗胸，同期實施NUSS手術(shù)治療亦取得了良好的治療效果[9，10]。

　　NUSS手術(shù)基本都采用兩端固定片固定，隨著經(jīng)驗的積累，單側(cè)固定片固定也能達到有效固定，效果同樣滿意。傳統(tǒng)NUSS手術(shù)多為經(jīng)右胸壁置入導(dǎo)引器及鋼板，我們體會在胸腔鏡監(jiān)視下實施NUSS手術(shù)可以有效避免肺損傷，但導(dǎo)引器穿過心前區(qū)時無法在完全直視下完成，心臟損傷仍無法完全避免[11]。臨床實踐證明在非胸腔鏡下行NUSS鋼板矯正小兒漏斗胸也是可行的[12－14]?；诖耍?014年2月至2015年10月我們嘗試經(jīng)左胸單切口實施NUSS手術(shù)。在病例選擇上選取了手術(shù)難度相對較小的一些病例，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，測量Haller指數(shù)，排除有明顯需同期手術(shù)處理的合并畸形、既往有胸部手術(shù)史、胸骨后明顯粘連的病例[15]。選擇左胸切口的目的是導(dǎo)引器穿入肋骨后心前區(qū)時可緊貼肋骨面前行，同時術(shù)中密切觀察心電圖波形變化，以最大程度避免心臟損傷。在導(dǎo)引器經(jīng)過胸壁后時緊貼胸肋關(guān)節(jié)及胸骨背面由左向右側(cè)潛行游離以防肺損傷，鋼板采用左胸單側(cè)固定，右胸端游離，可為后期胸廓生長發(fā)育預(yù)留一定間隙。

　　手術(shù)注意事項：①術(shù)前于自然站立體位下做好各標記點，選擇合適長度的鋼板并預(yù)彎塑形，使鋼板與患兒更貼合，塑形更滿意；②鋼板長度宜選擇較測量長度長1～2cm，預(yù)彎后非固定側(cè)與肋骨留有一定間隙，更利于胸廓生長發(fā)育及后期塑形；③穿導(dǎo)引器過程中切勿暴力操作，尖端緊貼肋骨胸骨，密切觀察心電圖，以防心臟損傷；④固定片可用鋼絲固定于上下肋骨，可有效防止鋼板移位反轉(zhuǎn)；⑤術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，部分疼痛時間較長的患兒可長期口服鎮(zhèn)痛藥，以預(yù)防獲得性脊柱側(cè)彎，減少鋼板移位的發(fā)生。PotaczekT等[16]強調(diào)在準備手術(shù)時應(yīng)規(guī)劃適當?shù)氖中g(shù)后鎮(zhèn)痛治療，我們有5例術(shù)后發(fā)生較長期胸痛，給予口服去痛片處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、鋼板移位等嚴重并發(fā)癥。

　　采用單切口完成NUSS手術(shù)，相較于傳統(tǒng)NUSS手術(shù)，未使用胸腔鏡，避免了胸腔鏡相關(guān)風險及并發(fā)癥。另外由于減少了一側(cè)切口，僅需切開游離單側(cè)胸壁肌肉，創(chuàng)傷減小、術(shù)中出血減少、手術(shù)時間縮短，理論上術(shù)后切口感染裂開等并發(fā)癥亦相應(yīng)減少；右側(cè)胸壁未做切口，減少了內(nèi)固定鋼板外露的風險。由于操作方法與傳統(tǒng)NUSS手術(shù)方式相似，手術(shù)醫(yī)生不需要額外訓(xùn)練即可掌握手術(shù)。我們認為單切口NUSS手術(shù)是安全可行的。但本組樣本量較少，需進一步擴大手術(shù)例數(shù)，總結(jié)經(jīng)驗，完善和改進手術(shù)方法。故建議在熟練掌握傳統(tǒng)NUSS手術(shù)規(guī)范操作后開展。

　　警惕小朋友前胸凹陷——漏斗胸你問我答

　　1.漏斗胸的最佳手術(shù)年齡是什么？

　　手術(shù)最佳年齡4～12歲。12歲以后手術(shù)多數(shù)需放置2個Pectusbar，而且放置時間需2-3年.推薦手術(shù)年齡4歲后盡早手術(shù)，6歲去掉鋼板，高高興興上學(xué)堂。

　　2.漏斗胸的手術(shù)適應(yīng)癥是什么？

　　1)中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度>2cm或置水溶量>20ml或漏斗指數(shù)(F2I)>0.12；CT檢查Haller指數(shù)大于3.25；

　　2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變,易患上呼吸道感染,劇烈活動耐受量降低，跑步或爬樓梯時會氣喘；

　　3)心臟受壓移位,心電圖檢查示心肌損害；

　　4)心理障礙或精神異常；

　　5)強烈的美容要求；

　　3.有無非手術(shù)療法？

　　目前尚無理想的非手術(shù)方法，但術(shù)前加強鍛煉，尤其是擴胸運動，及其外部矯形支具具有減輕癥狀及延緩病情發(fā)展的作用。

　　4.手術(shù)方法有那些？

　　傳統(tǒng)的手術(shù)方法有胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨上舉術(shù)等，但這些傳統(tǒng)的胸壁畸型手術(shù)由于手術(shù)傷口大，肌肉軟骨破壞多；而且手術(shù)時間需要四至六小時，出血多。1980年美國維吉尼亞州Children’sHospitalofKing’sDaughter的Dr.DonaldNuss研發(fā)的微創(chuàng)手術(shù)，已經(jīng)取代了傳統(tǒng)手術(shù)。此微創(chuàng)手術(shù)，是在胸腔鏡導(dǎo)引下手術(shù)植入量身塑造的金屬板（PectusBar），將胸骨凹陷往外推出來做矯正手術(shù)所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌之切開。此一金屬板，需留置體內(nèi)至少2至5年后再移除。Nuss手術(shù)時間只要一至二小時，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問題上也能顧及。

　　2009年我院在原NUSS手術(shù)基礎(chǔ)上，采用非胸腔鏡胸膜外鋼板置入胸骨抬舉術(shù)。無需胸腔鏡在胸腔內(nèi)操作，避免對肺、胸膜刺激和對壁層胸膜壓迫，減少手術(shù)對呼吸循環(huán)的影響，降低了疼痛刺激，維持了胸膜腔的完整性減少胸腔感染機會更符合生理，創(chuàng)傷更小。該手術(shù)僅需在胸骨后植入一根量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷和所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨往外推出來做矯正手術(shù)，沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌被切開。該手術(shù)僅在兩側(cè)胸壁切長約2至2.5cm的微小切口，即可完成手術(shù)，手術(shù)時間平均35分鐘，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問題上也能顧及，這點在女孩尤為重要。

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