小兒心肌炎診斷與治療的若干問題

　　心肌炎在兒科臨床上較為常見，目前已成為兒童時期一種主要的獲得性心血管疾病。雖然1978年全國九省市心肌炎協作組曾制定了小兒病毒性心肌炎的診斷標準，并于1981、1984、1994、1999年又先后進行了多次修訂，但在實際工作中，有關小兒心肌炎的診斷和治療尚存在不少問題，有些認識還需進一步澄清和統一，以便不斷提高小兒心肌炎的診治水平。

　　一、小兒心肌炎的臨床診斷問題

　　目前我國小兒心肌炎的診斷基本上仍屬于臨床診斷，尚缺乏高度敏感、特異的實驗診斷指標。當前許多兒科醫(yī)生常根據下列幾點來診斷心肌炎：

　　（1）患兒近期有呼吸道感染或腸道感染的病史；

　?。?）自覺有胸悶、氣短、心前區(qū)不適、乏力、頭迷等癥狀；

　?。?）化驗顯示一項或幾項心肌酶增高；

　　（4）心電圖有竇性心動過速、過早搏動或傳導阻滯等改變。

　　實際上，上述各點均缺乏特異性，影響因素較多。這些改變不僅出現在心肌炎時，而且在其他一些情況下也可存在，對此應具體分析，否則會把一些本來不是心肌炎的病例誤按心肌炎進行診治。對心肌炎的診斷標準掌握偏松是近年來臨床上一個帶有普遍性的傾向。

　?。ㄒ唬┮_認識心肌酶譜改變對心肌炎的診斷價值

　　判斷有無心肌損傷是診斷心肌炎的一個重要步驟。在某種意義上，心肌損傷的存在是診斷心肌炎可靠的依據之一。在我國現行的“小兒病毒性心肌炎診斷標準”中，提示心肌損傷的生化學指標占有重要的位置。從二十世紀50年代以來，心肌酶的變化就成為判斷有無心肌損傷的一個重要指標。但目前不少臨床醫(yī)生對心肌酶譜的改變及其臨床意義缺乏全面、正確的認識，一遇到呼吸道感染或心律不齊患兒，如有胸悶、氣短等自覺癥狀，再加上心肌酶一項或幾項增高就診斷為心肌炎。

　　當今大多數醫(yī)院心肌酶譜檢測包括谷草轉氨酶（AST、GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HB-DH），也有的醫(yī)院還另做CK同功酶（CK-MB）及LDH同功酶（LDH1~5）。上述這些酶類在人體內分布較廣泛，一種酶同時存在于許多器官組織中，缺乏組織特異性。這些酶類活性增高可見于許多非心肌病變時，如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等感染性疾病，肝、腎、腦和肌肉的病變，藥物對組織臟器的損害，甚至抽取血標本溶血也可使LDH等增高，故缺乏專一性、特異性。

　　在某種意義上來說，心肌酶譜的概念不夠確切，容易發(fā)生誤導，把本來不是由心肌損傷引起的酶譜增高誤作為診斷心肌炎等心血管疾病的依據。

　　近年來對心肌損傷時心肌酶譜的變化有了一些新認識，十分強調檢測心肌酶“同功酶”對心肌損傷的診斷價值。在生物化學上，把能催化相同化學反應而結構、性質不同的酶稱為同功酶。檢測同功酶對了解血清酶的臟器或組織來源，進而判定病變部位以及進行臨床鑒別診斷具有重要意義。

　　心肌酶的同功能，主要包括LDH同功酶、，CK同功酶。

　?。?）LDH同功酶：LDH由M、H兩種亞基按不同比例組成四聚體，形成5種不同的同功酶LDH1-5，這5種同功酶在各種組織中分布各異，大致分三類。LDH廣泛存在于人體的多種臟器、組織中，能引起各臟器損傷的許多疾病都可導致血清中LDH總活性升高，而其同功酶在各臟器、組織中的分布卻顯著不同，具有較高的組織特異性。

　　健康小兒血清中LDH同功酶呈LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5.心肌的LDH同功酶主要由LDH1、LDH2組成，且以LDH1占優(yōu)勢。心肌炎時因心肌損傷血清LDH同功酶型式變?yōu)長DH1>LDH2>LDH3>LDH4>LDH5.一般認為：若LDH1≥40%，LDH1/LDH2>1.0，則提示多存在心肌損傷。但有資料顯示，心肌炎時上述二值的敏感性為33.0%，明顯低于心肌梗塞時（分別為96%和91.6%）。

　?。?）CK同功酶：CK為由M、N亞基組成的二聚體并形成3種異構同功酶：CK-MM（CK3）、CK-MB（CK2）、CK-BB（CK1）。骨骼肌主要含CK-MM，含少量CK-MB；心肌中的CK，70%為CK-MM，20%-30%為CK-MB；腦、胃腸、肺、腎臟等主要含CK-BB，也含少量CK-MB.正常人血清中CK幾乎全是CK-MM，約占94%-96%以上，CK-MB在5%以下，血清中CK-MB明顯增高則多提示心肌受累。與CK總活性相比對判斷心肌損傷有較高的特異性和敏感性。一般認為血清CK-MB≥6%是心肌損傷的特異性指標。骨骼肌病變時CK-MB也可增高，但通常<5%.

　　（3）AST（GOT）同功酶：AST廣泛分布于人體心、肝、腦、腎、紅細胞及其他各組織中，對心肌損傷診斷的敏感性低于CK，且特異性較差。AST有二種同功酶：S-GOT存在于細胞漿中，m-GOT存在于線粒體中。正常人血清僅有S-GOT，一般無m-GOT.當心肌變性壞死時，血清中m-GOT含量增高，若m-GOT/T-GOT>0.25，多提示心肌損傷。

　?。?）α-HBDH：實際上用α-羥丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物測定LDH總活性。用本法測定的LDH1.2的活性比LDH3-5大得多，因此等于主要間接測定LDH1.2，但其特異性低于用電泳等方法分離的LDH同功酶。凡是由于LDH1.2升高導致LDH總活性增加的病例，α-HBDH也同時增高。測定α-HBDH對判斷心肌損傷并無特殊意義。

　　一般來說，同時檢測CK-MB及LDH同功酶對判定心肌病變有較大意義，特異性明顯提高。如化驗結果與臨床不符，為除外檢測誤差必要時應復查，不能只看一次結果而定。另外根據心肌酶譜增減的動態(tài)變化規(guī)律，需注意檢測的時間，在發(fā)病初期2~3個月內心肌酶譜增高診斷意義較大，如超過2~3個月尤其病程在半年至1年以上者再檢測意義不大。

　　總之，評價心肌酶譜增高的臨床意義，一定要結合臨床和其他檢查所見進行綜合分析，而不能過分強調心肌酶譜的診斷價值。

　　在1999年“小兒病毒性心肌炎診斷標準”中，把CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（CTnI或CTnT）陽性做為心肌炎的臨床診斷依據之一。但近年來的臨床資料表明：心肌肌鈣蛋白陽性對心肌損傷的診斷雖較特異，但在心肌炎病例敏感性較差，陽性率較低。

　?。ǘ侠碓u價心電圖異常對心肌炎的診斷意義

　　診斷心肌炎時描記12導體表心電圖是常規(guī)檢查項目之一，必要時還需做24小時動態(tài)心電圖（Holter心電圖）及運動心電圖。過去強調明顯的心律失常對心肌炎的診斷價值，并作為主要的診斷指標之一。近年來對一些兒科實際病例的臨床觀察又有了不少新認識，故在1994年威海會議上修訂的《小兒病毒性心肌炎診斷標準》中將“心電圖（包括Holter監(jiān)測）有明顯心律失常、ST-T改變（持續(xù)4天以上，伴動態(tài)變化）、心肌梗塞圖形或運動試驗陽性之一”作為主要指標。

　　在1999年修訂的小兒病毒性心肌炎診斷標準中，把心電圖改變作為臨床診斷依據之一：以R波為主的2個或2個以上導聯（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T波改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、完全性右或左束支阻滯或聯律、多形、多源、成對、或并行性早搏，異位心動過速，低電壓及異常Q波。

　　在日常實際工作中，如何認識心電圖改變對心肌炎的診斷價值還有不少具體問題需要進一步探討。

　　1、有心律失常不一定都診斷為心肌炎

　　過早搏動是兒科臨床上最常見的異位性心律失常，其中有不少病例經全面、系統檢查未發(fā)現有器質性心臟病變的證據，最后被診斷為“良性早搏”（現在有人主張稱為“單純性早搏”）。它與植物神經系統的功能狀態(tài)、情緒、運動、感染等有關。

　　Ⅰ度和Ⅱ度一型房室傳導阻滯以及竇性心動過緩在兒科臨床上也不少見，其中相當一部分屬功能性改變，多為迷走神經張力過高所致。做常規(guī)體表心電圖檢查時上述改變可隨體位不同而有變化，臥位時出現，坐位或站位時消失。如做Holter心電圖監(jiān)測可發(fā)現上述房室傳導阻滯或竇性心動過緩多發(fā)生在夜里患兒入睡后，醒后尤其活動時多消失。必要時可做運動試驗、阿托品試驗或臨床心臟電生理檢測（經食道心房調搏或心腔內電生理檢查）以資鑒別。

　　竇性心律不齊在小兒時期常見，多為兒童發(fā)育過程中的生理現象，可能與竇房結的功能發(fā)育不完善以及植物神經功能不穩(wěn)定等有關。竇性心律不齊多與呼吸有關，做心電圖時讓患兒憋氣（屏住呼吸）則R-R間期相等、不齊消失，或囑患兒活動使心率增快后再描記心電圖也可見RR間期變?yōu)橐?guī)則。從廣義上講，竇性心律不齊雖屬心律失常但無臨床意義，一般不能視為病態(tài)。

　　其他心律失常如陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）在小兒也較多見，但2/3病例是發(fā)生在健康心臟的基礎上，不能把“心動過速后綜合征”的心電圖ST-T波改變作為診斷心肌炎的依據。

　　另外，預激綜合征、先天性房室傳導阻滯、遺傳性Q-T間期延長綜合征以及電解質紊亂和藥物作用所致的心律失常也各有其特點，應加以鑒別。

　　總之，不能在心律失常和心肌炎之間劃等號，不要在臨床上一遇到心律失常就考慮心肌炎。應做全面、系統檢查，進行綜合分析。

　　2、應正確判斷ST-T波是否異常及其臨床意義

　　部分小兒心肌炎心電圖可出現ST-T波的改變，有時甚至是唯一的心電圖異常表現。但在這里需要指出，因小兒心電圖具有明顯的年齡特點，故在判斷ST-T波改變是否具有病理意義時不能完全按照成人的標準，否則會發(fā)生錯誤。

　　例如，小兒心電圖T波具有顯著的年齡性特征，Ⅲ、AVL導聯的T波正常時就可呈現低平、雙向或倒置狀態(tài)，12歲以前V1導聯T波多倒置，甚至V2.3導聯T波也可呈倒置或雙向，而Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5、V6導聯T波正常時應呈直立。

　　有些臨床醫(yī)生不太了解小兒正常心電圖的這些特點，易把本來屬于正常的現象誤認為異常。在臨床上，把Ⅲ、AVL、V1導聯T波低平、雙向或倒置認為是心肌受累的征象，并作為診斷心肌炎的依據屢見不鮮。

　　另外，ST-T波改變還可見于其他疾病，如β-受體過敏綜合征，做心得安試驗可資鑒別.

　?。ㄈ┰\斷心肌炎時應與下列疾病鑒別

　　在兒科臨床上有些疾病的臨床表現包括心電圖檢查與心肌炎相似，易發(fā)生混淆致誤診。

　　在1999年“小兒病毒性心肌炎診斷標準”中，確診依據有4項，第4項是指要確診為病毒性心肌炎一定先要除外其他病征，包括風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、結締組織病及代謝性疾病的心肌損害、心肌病、心內膜彈力纖維增生癥，先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經功能異常、β-受體功能亢進癥及藥物引起的心電圖改變等。下面就兒科臨床上時常遇到的幾種病癥進行簡單討論：

　　1、心臟神經癥（cardiacneurosis）多見于學齡兒童，也可見于學齡前兒童?；純憾嘧允鲂募?、胸悶、心前區(qū)不適、氣短等，或家長觀察到患兒時常深吸氣或嘆息樣長出氣。但詳細追問病史患兒活動不受限，入睡后自覺癥狀消失、呼吸平穩(wěn)。平時多有各種原因（包括家長緊張情緒的不良影響）所致的心理障礙。患兒常伴有頭暈、頭迷、乏力、多汗、焦慮、失眠、四肢麻木等癥狀，但體格檢查常無陽性體征所見。

　　常規(guī)輔助檢查除心電圖可有竇性心動過速或心動過緩、偶發(fā)早搏外，心臟遠達三位像、心臟彩超及心肌酶譜檢測等均無異常，.上述病例應診斷為“心臟神經癥”，實際上是一種以心血管癥狀為主要表現的小兒神經官能癥，屬“兒童行為-心理障礙”范疇。

　　2、β-受體過敏綜合征（betareceptoranaphylactiasyndrome）本癥也稱β-受體功能亢進癥，近年來開始引起臨床醫(yī)生的關注。它常見于年長兒，以女性為多?；純撼Ｗ杂X心悸、心前區(qū)不適或刺痛、胸悶、氣短、頭昏、乏力、手腳麻木或顫抖、掌心多汗、焦慮、失眠等。查體多有心動過速?？陕劶阿駘Ⅱ級收縮期雜音，偶有心律不齊。血壓可偏高。

　　心電圖檢查常顯示竇性心動過速、ST段下移及T波低平、雙向或倒置，偶有過早搏動。如缺乏對本病的認識，易把上述臨床癥狀及檢查所見誤認為心肌炎的表現。但心臟遠達三位像、心臟超聲檢查及心肌酶譜均屬正常，心得安試驗陽性，應用β-阻滯劑治療有明顯效果。

　　二、小兒心肌炎治療中的幾個問題

　　近年來在臨床上有關小兒心肌炎的治療仍存在著一些亟待解決的問題，對心肌炎患兒如何做到正確、合理的用藥還需進一步研討。

　?。ㄒ唬┰谥委熐皯紫让鞔_診斷

　　確定診斷是進行合理治療的前提和基礎，誤診的結果必然導致誤治。近年來心肌炎的典型病例，尤其是重癥病例較少見，而非典型病例較多。由于對心肌炎的診斷標準掌握偏松，在已被診斷為“疑似心肌炎”的病例中有相當一部分實際上并不是心肌炎。

　　在臨床上誤按心肌炎治療的病例并不少見。因此在給予治療前對患兒應首先進行全面、系統檢查以明確診斷，防止誤診誤治。對疑似心肌炎的病例，如一般狀態(tài)良好可給予口服藥物院外治療，并囑定期隨訪、動態(tài)觀察變化；對自覺癥狀較明顯、家長迫切要求治療的病例可收住院治療觀察，并靜脈給藥。

　　（二）常用藥物的現存問題

　　目前對心肌炎的治療尚無特效療法和藥物，仍主張采用綜合治療。多數臨床醫(yī)生常規(guī)應用能量合劑（三磷酸腺苷、輔酶A，有者還用細胞色素C）。但不少晚近研究表明上述藥物不能透過細胞膜進入心肌細胞內，療效受到影響。有的學者對其治療作用提出質疑。

　　近年來應用磷酸肌酸鈉和1-6二磷酸果糖逐漸增多，臨床觀察結果證明其改善心肌代謝的效果確實可靠，被認為是一種很好的心肌代謝賦活藥，唯藥價較昂貴。輔酶Q10（能氣朗）對改善心肌代謝也有較好的效果。

　　應用氧自由基的拮抗劑和清除劑治療心肌炎已被多數臨床醫(yī)生所接受。當前應用較多的是維生素E，作為抗氧化劑以減輕心肌的脂質過氧化損傷，但有關其劑量和療程還不夠十分明確，需要進一步開展實驗研究和臨床觀察。

　　維生素C雖然早已被用來治療心肌炎，但用作為氧自由基的清除劑還是近年來的概念，現在主張用大劑量（200-300mg/kg·d），連用3周，但實驗研究表明過大劑量其保護心肌的作用無明顯增加，甚至有害。因此臨床上不要無限制地、盲目地增加用量。

　?。ㄈ╆P于糖皮質激素的應用

　　近年來多數學者意見較為一致。在病毒性心肌炎僅用于部分急性重癥病例，如合并心源性休克和/或心力衰竭或存在嚴重的房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等。多主張大劑量、短程應用?？捎脷浠嫉乃?-10mg/kg.d或地塞米松0.25-0.5mg/kg.d，如病情需要，可繼服強的松2-8周。但在日常工作中有時還遇到對輕癥或恢復期、遷延期病例使用激素的情況，且療程偏長，致使一些患兒出現激素的明顯副作用。

　　在心肌炎慢性期，如有炎癥心肌病征象時，目前多主張可應用糖皮質激素治療。對中毒性心肌炎可酌情短程應用。對診斷明確的風濕性心肌炎可常規(guī)應用，療程8~12周（包括減量）為宜。

　?。ㄋ模╈o脈丙種球蛋白的應用

　　近年來在搶救重型心肌炎病例尤其暴發(fā)型心肌炎病例時，多應用免疫調節(jié)劑靜脈人丙種球蛋白制劑，在臨床上獲得良好的療效。劑量可按1.0g/kg，每日1次，連用2日；或按400mg/kg.d連用5日。若患兒已存在心力衰竭和/或心源性休克時應避免大劑量，需分次給予，否則易加重心力衰竭。

　?。ㄎ澹┮侠響每剐穆墒СＫ幬?/strong>