肥胖漏斗胸患者的NUSS手術(shù)

　　胸廓畸形患者經(jīng)常較為瘦弱，但在一些成人患者中，也不乏肥胖患者。這樣的患者體表脂肪組織較多，既不利于顯露，也不利于塑形，手術(shù)難度明顯增加。要想把手術(shù)做成功，需要一些特殊技巧。今天上午，我們?yōu)橐焕逝只颊邔嵤┝薔USS手術(shù)，現(xiàn)將該患者的手術(shù)情況與大家分享。

　　患者，男，27歲，青春期后發(fā)現(xiàn)漏斗胸，前胸壁凹陷程度并不深，但患者自覺癥狀明顯，常感胸悶，呼吸不適，而心理壓力也相當大，總為胸前的畸形而感自卑。幾天前，患者來我院就診，要求手術(shù)治療。

　　入院查體，發(fā)現(xiàn)患者體態(tài)較為肥胖，前胸壁凹陷，面積較大，程度不深，未聞及心臟雜音。X線檢查，正位片顯示胸廓較寬，無脊柱側(cè)彎，側(cè)位片提示胸骨下端凹陷，心臟輕度受壓。心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。

　　經(jīng)充分術(shù)前準備，今天上午我們?yōu)榛颊邔嵤┝薔USS手術(shù)，手術(shù)中不使用胸腔鏡。采3個切口，切口分別長3CM，位于側(cè)胸壁，先游離皮下組織和脂肪，充分牽引后，分別于第5和第7肋間直接入胸，建立鋼板通行隧道，將兩條鋼板植入，翻轉(zhuǎn)鋼板后牢固固定，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后畸形消失，胸廓恢復正常形狀。

　　NUSS手術(shù)操作部位較深，顯露是最重要的操作內(nèi)容。對于較瘦的患者來說，顯露較為簡單，操作方便，這樣的患者實施NUSS難度不大。但是，當患者較為肥胖時，顯露的難度會非常大。這顯然不利于手術(shù)的操作。

　　為了滿足手術(shù)的需要，最常見的方法是延長切口，人為增加顯露的范圍。通過較大的切口完成手術(shù)沒有任何問題，但會使術(shù)后手術(shù)疤痕過于明顯，影響美觀效果。

　　那么，如何才能通過較小的切口完成手術(shù)呢？我們的方法是：其一，合理選擇切口位置。切口的位置非常重要，選擇的基本原則是盡可能接近操作部位。NUSS手術(shù)的操作部位涉及多處，為此要綜合進行考慮，兼顧各個部位的需求，尤其是當需要放置兩條鋼板時，切口位置的選擇更需要充分考慮各個部位的需求。其二，有效的牽引。當切口較小時，一般的甲狀腺拉鉤顯得較大，用這樣的拉鉤進行操作時，拉鉤自身會占據(jù)視野的大部分，不利于顯露。我們的經(jīng)驗是，一定要使用較小且深的拉鉤，如此便可以獲得較好的視野。另外，在牽引過程中，一定要有良好的牽拉方向，方向?qū)α?，顯露就好了，手術(shù)就簡單了。其三，不使用胸腔鏡。胸腔鏡自身需要占據(jù)一定的空間，如果通過同一個切口放入胸腔鏡，顯然不利于顯露。而如果另外做切口，則增加了切口的數(shù)量。這對病人是不利的。當然，不用胸腔鏡的話，就需要特殊的技術(shù)，這需要特殊的培訓才能完成。其四，操作的簡化。在顯露相對困難的前提下，要想順利完成手術(shù)，最有效的辦法就是簡化手術(shù)操作。這是此類手術(shù)中最重要的經(jīng)驗。在過去的工作中，我們已經(jīng)將NUSS手術(shù)的操作徹底簡化，這使小切口中完成手術(shù)成為可能。

　　漏斗胸患者的“氣虛”

　　本地人都喜歡中醫(yī)，對各種中醫(yī)的癥狀都比較清楚，比如上火、寒氣、濕熱、各種虛，大家都非常熟悉，所以早有人說廣東人都是優(yōu)秀的中醫(yī)，對此我深表贊成。

　　前些天一個云浮的朋友找我看病，與他聊天后，我發(fā)現(xiàn)他顯然就是一位精通中醫(yī)的朋友。這朋友28歲，患有漏斗胸，以前并沒有什么不舒服，但近來感覺人非常“虛”，很容易累，沒太大力氣。他說那主要是氣虛，問我是不是由于漏斗胸這個疾病引起的，還說一直在用西洋參和人參補氣，問我這樣下去有沒有什么害處。甚至還問我說，如果用補氣的藥物能讓人舒服的話，是不是就不用手術(shù)了。

　　中醫(yī)是一個非常偉大的學問，但我學的是西醫(yī)，并不太懂中醫(yī)，所以對于這個朋友提到的所謂“虛”的問題不大好回答。不過西醫(yī)理解的虛更多是指虛弱，這是很多疾病嚴重時都可能出現(xiàn)的共同結(jié)局。那應(yīng)該是一種衰竭或者功能不全的表現(xiàn)，顯然與中醫(yī)的“虛”并不是一個概念。

　　漏斗胸是一種疾病，輕度的患者不會有明顯的不舒服。而當發(fā)展到一定程度時，暫且拋開西醫(yī)理解的各種具體機制，它肯定可以導致機體的虛弱。所以這位朋友所說的“虛”，如果也有虛弱的成分的話，那是理所應(yīng)當?shù)慕Y(jié)果，肯定是由于漏斗胸這種疾病嚴重到一定程度后引起的。

　　而從西醫(yī)的角度系統(tǒng)地進行解釋，這種“虛”顯然是深層次原因造成的，這種原因來自凹陷的胸壁對肺部和心臟的壓迫。當人的肺和心臟因受壓而活動受限的時候，呼吸功能和循環(huán)系統(tǒng)功能會受到嚴重影響，其結(jié)果會使人表現(xiàn)出明顯的癥狀。這些癥狀包括胸悶、心慌、呼吸困難、胸疼等，這表面上對應(yīng)了中醫(yī)大夫理解的所謂“虛”，實際上卻是臟器功能損害的結(jié)果。對于這樣的結(jié)果，中醫(yī)的理解是通過各種補氣的措施進行修正，但在西醫(yī)的眼里，那只能睡姑息的做法。要知道，胸壁的壓迫是導致這些“虛”的元兇。如果不專注于解決壓迫而只是對患者補氣的話，豈不成了中醫(yī)大夫們最深惡痛絕的“治標不治本”的弄法了嗎？

　　在漏斗胸的治療方面，我知道有的中醫(yī)大夫也在嘗試著治本。比如一些按摩的弄法，顯然就是針對畸形直接實施的矯治。這樣的效果雖然有爭議，但起碼是找對了病因，這說明中醫(yī)里也有高人。而這位云浮的朋友顯然不是這樣的高人，他的理解已經(jīng)明顯跑偏，方法也等于是走上了歧途，所以對于我這個西醫(yī)來說，我的任務(wù)就是告訴他：不要浪費我國的人參和西洋參了，盡快手術(shù)吧，兄弟。

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