冠心病——心臟支架與搭橋手術(shù)

　　隨著中國居民生活水平的提高，冠心病已經(jīng)從一個(gè)「富貴病」，成為了一個(gè)距離普通人并不遙遠(yuǎn)的常見病。據(jù)2013年的《中國心血管病報(bào)告》，中國城鎮(zhèn)居民中冠心病患病率已經(jīng)高達(dá)15.9‰，并且呈現(xiàn)逐年快速上升的趨勢(shì)。冠心病也是造成我國居民心血管病死亡和心力衰竭的主要原因之一。

　　冠心病能夠根治，總體上講有兩種方法，這就是大名鼎鼎的「心臟支架」與「心臟搭橋」。然而，即便對(duì)名字耳熟能詳，普通人也往往搞不清這兩者究竟何謂。醫(yī)生也常常會(huì)遇到有朋友來咨詢「支架」和「搭橋」怎樣選擇的問題。在此借丁香醫(yī)生的平臺(tái)，跟大家分享一下這方面的知識(shí)。

　　1、冠心病，疾在「命脈」

　　冠心病全稱是「冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病」，也可以叫做「冠狀動(dòng)脈性心臟病」。冠狀動(dòng)脈是專門給心臟供應(yīng)血液的，可以說是人體的「命脈」。冠心病就是某部分的冠狀動(dòng)脈的內(nèi)腔變得嚴(yán)重狹窄，就會(huì)出現(xiàn)胸痛和心臟相應(yīng)的功能障礙。一旦完全阻塞，而血液又沒有其他路徑到達(dá)相應(yīng)的心臟部位，一段時(shí)間后心肌就會(huì)發(fā)生壞死，這就是常說的心肌梗死。

　　因此，恢復(fù)相應(yīng)心臟部位充足的血液供應(yīng)，是根治的關(guān)鍵。目前主要有兩個(gè)辦法，一是將原本那根冠狀動(dòng)脈重新「撐開」，恢復(fù)暢通，二是在旁邊「搭」一根旁路血管繞開阻塞的部位。前者就是「支架」，而后者就是「搭橋」。

　　2、心臟支架，每年挽救數(shù)百萬人的微創(chuàng)手術(shù)

　　冠心病介入治療，絕大部分時(shí)候就是指的安放「心臟支架」的手術(shù)，粵語中也俗稱「通波仔」。醫(yī)生將金屬導(dǎo)絲和導(dǎo)管穿過病人的橈動(dòng)脈（手腕處）或者股動(dòng)脈（大腿根部）等血管，沿著血管一直放入心臟，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，穿過狹窄或閉塞的部位，用一個(gè)可充氣的球囊將這里擴(kuò)張開，用一個(gè)特殊的管狀金屬網(wǎng)架撐住擴(kuò)張的部位，保持冠狀動(dòng)脈的開放。這種方法可以用于改善嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在發(fā)生心肌梗死的一定時(shí)間內(nèi)，放入支架開通閉塞的血管，能夠盡可能挽救瀕死的心肌。（冠心病介入治療還包含了單純的球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等非支架技術(shù)，但多數(shù)時(shí)候下還是會(huì)配合支架置入）

　　這種方法對(duì)多數(shù)冠心病患者效果顯著，可以說是立竿見影，而且創(chuàng)傷極小，術(shù)后恢復(fù)快。自1977年誕生以來，挽救了無數(shù)生命。隨著技術(shù)的推廣，其應(yīng)用也日益普遍，全球每年行冠心病介入數(shù)百萬例，中國2011年的例數(shù)超過34萬例，估計(jì)2013年已達(dá)45萬例，逐漸逼近美國每年60萬例的水平。雖然中國冠心病的發(fā)病率還在逐年上升，但隨著介入治療手段的普及和提升，冠心病的死亡率的增加已經(jīng)放緩。

　　3、心臟搭橋，經(jīng)典手術(shù)仍有用武之地

　　心臟搭橋，學(xué)名叫「冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)」。顧名思義就是，用一根另外的血管，在冠狀動(dòng)脈這條堵塞的「高速公路」旁另建一條路，這樣，不就可以用「繞道通行」的辦法，從新修的路向心臟部位運(yùn)輸血液了嗎？這一天才的構(gòu)想，其實(shí)遠(yuǎn)早于支架的出現(xiàn)，早在1960年，心臟搭橋就在美國成功開展，至今依然是美國最常見的心臟手術(shù)之一。無數(shù)的影視劇和文學(xué)作品都把這個(gè)技術(shù)作為精湛外科手術(shù)的一個(gè)范例來幫助塑造人物形象。

　　傳統(tǒng)的心臟搭橋手術(shù)是一種開胸手術(shù)，將心臟暴露后用一根血管在兩端連接，繞過狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，使原本已經(jīng)缺血的心肌獲得充足的血液供應(yīng)。這根作為旁路的移植血管通常取自患者自體的乳內(nèi)動(dòng)脈或者小腿表面的大隱靜脈。在這些血管都不好用的時(shí)候，還有更多其他的自體血管甚至人工血管可以選用。這些移植血管原本就不是供應(yīng)原先部位唯一的血管，所以取掉之后還有其他血管可以替代之。

　　在冠心病介入治療出現(xiàn)前，心臟搭橋是冠心病唯一的根治手段。而目前，心臟搭橋手術(shù)主要用于較復(fù)雜的冠心病的治療，也常用于支架術(shù)后效果不佳的患者。如今，心臟搭橋依然是治療冠心病的「終極手段」。

　　4、支架vs搭橋，醫(yī)學(xué)科技的「軍備競賽」

　　近20年來，隨著介入技術(shù)和材料科學(xué)的巨大進(jìn)步，心臟支架術(shù)逐漸占據(jù)了冠心病治療的主流地位。僅讓患者自己挑選的話，多數(shù)人也會(huì)毫不猶豫地選擇創(chuàng)傷小得多，恢復(fù)更快的支架治療。一度有人宣稱，也許不久的將來，搭橋的適用范圍就會(huì)越來越窄，甚至?xí)恢Ъ苋《?。?shí)際上是這樣嗎？其實(shí)，支架術(shù)也有許多缺點(diǎn)，最主要的是植入支架內(nèi)的再狹窄，而且發(fā)生的概率并不低。再如，對(duì)于存在多處冠狀動(dòng)脈病變的患者，如果要徹底解決問題，就要放入很多個(gè)支架，有時(shí)多達(dá)十幾二十個(gè)。這樣不僅費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期效果也不理想。

　　2000年以后，全球范圍內(nèi)開展了多項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在部分復(fù)雜的冠心病中，搭橋的效果是顯著優(yōu)于支架的，搭橋術(shù)后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狹窄率等。因此，美國心臟學(xué)會(huì)認(rèn)為，目前在主干嚴(yán)重狹窄、多支冠狀動(dòng)脈病變，嚴(yán)重心功能不全、合并糖尿病等的情況下，心臟搭橋手術(shù)治療應(yīng)作為首選。而對(duì)于簡單病變，和急性心肌梗死的急診治療，可能支架是更好的選擇。

　　然而，這樣的結(jié)論并非終點(diǎn)。近年不斷問世的新型支架，讓術(shù)后再狹窄的發(fā)生率越來越低。而搭橋手術(shù)技術(shù)也在不斷改進(jìn)，「不停跳」搭橋、小切口手術(shù)技術(shù)也讓心臟搭橋進(jìn)入了「微創(chuàng)時(shí)代」，甚至最新的手術(shù)機(jī)器人也在心臟搭橋術(shù)上成功開展，進(jìn)一步減小了搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷。醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展讓我們對(duì)疾病和治療方法的認(rèn)識(shí)不斷更新，新技術(shù)之間追求療效好、創(chuàng)傷小、安全性高的「軍備競賽」，最終的結(jié)果是讓患者受益。而「哪種療法更適合」這種問題的答案，可能在很長的時(shí)間都還會(huì)不斷變化。所謂大醫(yī)精誠，止于至善。

　　做完心臟手術(shù)，您還能活多久？

　　心臟搭橋：這是在心臟還能承受的情況下，沒達(dá)到換心的危險(xiǎn)情況下。

　　心臟搭橋手術(shù)后壽命搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。

　　一個(gè)這樣的進(jìn)口支架在國內(nèi)價(jià)格大概在10W左右。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，心臟搭橋手術(shù)后壽命到12年時(shí)累計(jì)死亡率不到35%，也就是說，病人活到手術(shù)后第12年的概率是65%以上。手術(shù)后第18年的存活率是45%左右。病人最終死于冠心病的概率大約是50%，原因不外乎冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展和新血管橋粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

　　換心：嚴(yán)重心衰

　　心臟移植手術(shù)可延長患有嚴(yán)重心臟疾病的病人的生命。大約80%的病人術(shù)后可存活2年。與其它器官移植手術(shù)一樣，心臟移植手術(shù)的最大問題是移植排斥反應(yīng)。如果移植排斥反應(yīng)得到控制，病人的存活可達(dá)10年以上。術(shù)后病人需不定期地服用免疫抑制劑，當(dāng)病人感覺身體情況好轉(zhuǎn)后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜粘；顒?dòng)。但必需避免劇烈的體力勞動(dòng)。到2001年底全球心臟移植總例數(shù)已超過5萬。存活率：1年存活率79%，3年存活率70%，5年存活率63%,10年存活率48%。我國目前只有還不到二百例而已。分割線

　　而對(duì)于此個(gè)心臟課題，小編查閱了國內(nèi)無數(shù)資料，在小編的努力下終于查閱到一個(gè)人，道家傳統(tǒng)繼承人、中醫(yī)世家：喻德元(喻老在心臟方面的造詣已經(jīng)達(dá)到國內(nèi)頂級(jí)水平，是國內(nèi)少有做到不開刀、不換心治愈心臟病的頂級(jí)專家之一)

　?。?）少脂肪：應(yīng)少食煎炸食物及含高膽固醇食物的蝦、肝、蛋黃等。提倡每周至少吃2次魚，可防止發(fā)生冠心病。每日攝鹽量限于5克以內(nèi)，堅(jiān)持每天進(jìn)食一定數(shù)量的瓜果及鮮蔬。（2）不吸煙：煙草毒害心血管內(nèi)皮細(xì)胞，損害內(nèi)皮系統(tǒng)功能，可致心肌肥大、變厚，殃及正常的舒縮運(yùn)動(dòng)。

　?。?）多運(yùn)動(dòng)：每天最好堅(jiān)持不短于30分鐘的活動(dòng)，可一次性完成或分3次進(jìn)行，每次10分鐘，可進(jìn)行跳繩、舞蹈、騎車、步行等。

　?。?）調(diào)血脂：高血脂仍為釀成動(dòng)脈粥樣硬化或形成冠心病的因素。應(yīng)注意提升高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平；降減導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇水平。

　?。?）放輕松：慢性憂郁或持續(xù)的緊張，可刺激交感神經(jīng)興奮，易致心跳快速、血管收縮、冠狀動(dòng)脈痙攣，冠脈血管阻力加大；血壓上升，血流減少而加劇心肌缺血少氧，其心肌梗死率較樂觀又豁達(dá)者高70％左右。

　?。?）睡眠好：良好又充裕的睡眠，可使呼吸及心跳趨緩，心肌對(duì)血氧需求減少，是心臟自我保護(hù)措施。

　?。?）適當(dāng)多食堅(jiān)果果仁：食用杏仁等富鎂的果仁，可防治心律紊亂，養(yǎng)護(hù)心肌，少發(fā)生冠心病及心源性猝死等。

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