兒童暴發(fā)性心肌炎的早期診斷和治療

　　早期臨床癥狀不典型，常以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，缺乏特異性，極易誤診和漏診。若不及時救治，患者可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)左心室功能障礙，引起急性充血性左心衰竭、心源性休克，伴有致死性心律失常，并發(fā)生心源性猝死。

　　一、發(fā)病機制

　　兒童暴發(fā)性心肌炎是由不同原因和不同發(fā)病機制，如病毒、細菌、毒素和自身免疫反應等，引起的具有共同臨床表現(xiàn)的一組疾病。通常由病毒感染引起，包括腸病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、細小病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒、肝炎病毒等。常見有柯薩奇病毒和腺病毒，也有微小病毒B19和甲型HINl流感病毒導致FM的報道。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　心肌炎的癥狀通常是非特異性的，全身癥狀包括發(fā)熱、精神不振、乏力、頭暈、面色蒼白、大汗等；呼吸道表現(xiàn)包括咳嗽、呼吸急促、發(fā)紺等；消化道癥狀常見有惡心、嘔吐、腹痛等；較大兒童可自訴心血管癥狀如心悸、胸痛、胸悶；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如煩躁不安、抽搐等。體征常見有精神反應差或淡漠，四肢末梢涼，口唇面色蒼白、發(fā)紺，心率增快或明顯減慢，或心律不齊、低血壓、奔馬律、第一心音低鈍、肝臟增大等心源性休克表現(xiàn)。

　　FM最嚴重的情況是心源性休克、阿斯綜合征和嚴重心律失常。通?？煞譃橐韵骂愋停?/p>

　?、俦盟ソ咝停和蝗话l(fā)生心力衰竭和(或)心源性休克?？衫^發(fā)肝臟、胰腺、腎臟、胃腸等多器官功能障礙或衰竭。

　　②腦缺血缺氧發(fā)作型：也稱阿-斯綜合征發(fā)作型，突然起病，迅速出現(xiàn)暈厥。部分患兒意識完全喪失，面色蒼白，伴抽搐及大小便失禁，類似于癲癇發(fā)作。聽診可發(fā)現(xiàn)心動過緩或過速，心電圖通常發(fā)現(xiàn)完全房室傳導阻滯或室性心動過速。

　　③心動過速型：表現(xiàn)室上性心動過速及室性心動過速。亦可發(fā)生心房撲動、心房顫動等。

　　由于兒童患者多數(shù)不能精確表述其癥狀，且不少FM患兒以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，臨床上極易誤診。國外報道醫(yī)生經(jīng)常在疾病初期誤診為哮喘或肺炎，國內(nèi)報道暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀均為腹痛、腹脹、嘔吐等。因此，當我們遇到不明原因的腹痛、惡心、嘔吐、乏力、精神萎靡或煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、驚厥等患兒，尤其是腹痛嘔吐或輕微咳嗽后出現(xiàn)與癥狀不相符的神萎、面色蒼白時，應想到暴發(fā)性心肌炎的可能。須認真檢查心臟體征，特別注意心音和心律聽診，必要時進行輔助檢查，如緊急床旁心電圖、超聲心動圖、胸片、心肌酶譜等，以防止將FM誤診。

　　三、進一步重視兒童暴發(fā)性心肌炎的特點：

　　1)起病急驟，病情發(fā)展迅速，可表現(xiàn)為猝死。

　　2)起病癥狀多樣，且多以心外癥狀為突出表現(xiàn)，如發(fā)熱、乏力為主要癥狀，或腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，或煩躁不安、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或呼吸急促、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)癥狀等，易被臨床醫(yī)師誤診。

　　3)病情進展迅速，短時間內(nèi)即出現(xiàn)心源性休克、嚴重心功能不全、阿斯綜合征等心臟受累表現(xiàn)。

　　4)及時判斷出心源性休克：

　?、儆屑毙园l(fā)作或急性加重的心臟疾患；

　?、谑湛s壓降至同年齡正常血壓低限以下；

　?、塾兄車h(huán)不足表現(xiàn)：如蒼白、發(fā)紺、心率快、少尿或無尿、CRT延長；

　?、苡行墓δ懿蝗w征：如心率增快、心音低鈍、奔馬律、肝臟增大、雙肺濕羅音或血性分泌物、中心靜脈壓增高、胸片心影增大；

　　⑤心臟超聲EF<0.55，F(xiàn)S<0.30；

　?、蕹馄渌愋托菘?。

　　四、輔助診斷措施

　　1.血清心肌酶譜及心肌損傷標志物檢測：是診斷暴發(fā)性心肌炎的重要指標。FM時心肌酶譜升高，其中AST升高敏感性可達85％。因骨骼肌中也存在CK、CK-MB，有學者建議采用CK-MB/CK大于0.07、HBDH/LDH大于0.9作為心肌受損標準，以提高其特異性。心肌肌鈣蛋白（cardiac-troponin，cTn）仍是現(xiàn)階段診斷心肌炎靈敏度和特異度最高的血清學標志物。

　　2.心電圖：敏感性高而特異性不高，可有ST-T改變、低電壓、病理性Q波、異位心動過速、頻發(fā)多源性室性早搏、傳導阻滯(出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯時，要注意防止猝死，準備或預防性安裝起搏器)。

　　3.超聲心動圖：早期超聲心動圖改變無明顯特異性，主要用于評估心功能及排除其他原因?qū)е碌男牧λソ摺１┌l(fā)性心肌炎患者通常表現(xiàn)為室壁運動減弱、左心功能減退、左室射血分數(shù)及每搏量下降以及瓣膜反流等。

　　4.X線胸片：心影可增大、可伴肺水腫表現(xiàn)。

　　5.血流動力學監(jiān)測：可盡快建立動脈血壓、CVP、無創(chuàng)心功能及尿量監(jiān)測。目前血流動力學監(jiān)測手段包括有創(chuàng)和無創(chuàng)兩大類。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測包括：

　　①超聲心臟功能測定；

　?、谶B續(xù)無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(ultrasoundcardiacoutputmonitoring，USCOM)和連續(xù)心輸出量監(jiān)測(noninvasivecardiacoutputmonitoring，NiCOM)。有創(chuàng)監(jiān)測方法包括：有創(chuàng)動脈壓、CVP和脈搏指示連續(xù)心排血量技術(pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO)。

　　五、治療

　　1.一般治療：臥床休息、液體限制、血管活性藥物、抗病毒、吸氧或上呼吸機等。

　　2.營養(yǎng)和保護心?。捍髣┝烤S生素C可以減輕心肌受自由基氧化的損害，極化液和磷酸肌酸鈉可以改善心肌代謝，增加能量供給，保護受損心肌。

　　3.對于心力衰竭和心源性休克的患兒，應使用多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)及利尿劑和擴血管藥。洋地黃類使用需謹慎，避免發(fā)生中毒，藥物劑量應在原劑量基礎上減少1/3～1/2。

　　4.嚴重心律失常的處理：

　　1)心動過緩或完全房室傳導阻滯，靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素；

　　2)室性心動過速或室顫：首選電擊復律；藥物復律首選胺碘酮2.5-5mg/kg/次，復律后可先2.5-5μg/kg/min，維持靜脈滴注12～24h，后口服2.5mg/kg/次，每日2次。不宜選擇心律平或利多卡因等負性心力藥物。

　　5.大劑量激素：甲強沖擊治療。也有用中小劑量激素的報道。目前激素是沖擊還是中小劑量使用并無一致意見。

　　6.丙種球蛋白：總量2g/kg，分1～2d使用，或400mg/kg/d，連續(xù)使用5d。

　　7.抗病毒藥物的應用：利巴韋林為最常應用的約物，α-干擾素也具有廣譜的抗病毒作用，尤其對柯薩奇或腺病毒應用可以縮短病程，提高搶救成功率。

　　8.心臟臨時起搏器或ECMO：單純藥物治療往往是不夠的，經(jīng)常需要進行有效的生命支持措施。有條件需要安裝臨時起搏器，或行ECMO治療。ECMO是一種呼吸循環(huán)支持技術，其原理是在血泵的驅(qū)動下，經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回患者體內(nèi)，能同時提供左、右心室輔助，而且可代替肺功能，在心肺得到休息的同時，為心肺功能衰竭患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量，及時有效地恢復心、腦等重要臟器的血供和氧供。

　　六、1例FM患兒的診治體會

　　1.患兒起病急驟，面色極差，不好用主訴來解釋時，應懷疑FM可能。

　　2.急性患者乳酸和血糖極高，懷疑感染性休克，但經(jīng)1次擴容治療乳酸下降不滿意或面色無改善時，應想到是心源性休克可能。

　　3.重視心音低鈍的體征，當心率快、心音低、肝臟增大甚至血壓低時，應果斷下心源性休克的診斷。立即床旁攝胸片觀察心影有無擴大，床旁心電圖和心臟彩超，急查心肌酶譜。

　　4.對各種重癥患兒，無論是肺炎、呼吸急促、昏迷、腹痛，都應認真查體，隨時評估心功能，及時判斷出心功能不全的危急情況。因此，要牢牢掌握心功能不全或心衰的指征。

　　5.考慮心源性休克或心衰時，應立即用上強心藥，F(xiàn)M首選米力農(nóng)，也可用多巴胺5μg/kg/min和多巴酚丁胺，也可選用西地蘭。但各種強心藥在FM時劑量均應減少。

　　6.有條件需行CVP、有創(chuàng)動脈壓或心功能監(jiān)測。

　　致命的暴發(fā)性心肌炎

　　炎炎夏日，吹吹空調(diào)、吃吃冰淇淋、喝喝冰鎮(zhèn)飲料……想必大家都會來者不拒，可是卻沒有意識到危險來襲。感冒這個病，很多人有時很任性，不管不顧。然而，它可能會引發(fā)暴發(fā)性心肌炎，如果救治不及時，隨時會發(fā)生猝死。如何區(qū)分感冒和暴發(fā)性心肌炎呢？暴發(fā)性心肌炎的黃金搶救時間是什么時候？當出現(xiàn)危險時，采取怎樣的措施才能保住性命？

　　心肌炎，簡單地講，就是由于各種原因?qū)е滦募〖毎軗p、發(fā)炎了。

　　根據(jù)不同的情況心肌炎主要分為：

　　感染性心肌炎最常見的原因就是細菌或病毒的感染。

　　非感染性心肌炎，它可以是中毒、過敏，或者是代謝性疾病，如尿毒癥引起的尿毒癥性心肌炎。

　　人的心臟內(nèi)部有一個傳導系統(tǒng)。當病毒侵襲心臟時，如果傳導系統(tǒng)受影響，心臟就不能協(xié)調(diào)運行了，有可能會出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象，進而引發(fā)心室纖顫，可能引發(fā)猝死。

　　誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎的主要原因一是傳導系統(tǒng)受損，二是心肌彌漫性損傷。因暴發(fā)性心肌炎可能會導致休克或心衰，如果不能及時有效地進行治療，會導致心臟猝死，引起患者死亡。

　　據(jù)2015年對心臟疾病的調(diào)查資料顯示，我國由于心源性猝死人數(shù)為每10萬人中有41.9人。職場人常常由于長期的過度勞累、過度運動、過度減肥而導致自身免疫力下降，40歲以下的青壯年人群是暴發(fā)性心肌炎的高發(fā)人群，約占到心臟猝死人數(shù)的70%，且有增長趨勢。

　　相比老人、兒童而言，青壯年人群的自身免疫力更強，當受到病毒侵犯時，自身的防御系統(tǒng)在清除病毒的同時，也損傷自身的心肌細胞。因此建議職場人工作要勞逸結合、運動要循序漸進、同時要采取科學的減肥方法。

　　正因為感冒十分常見，而且絕大多數(shù)患者經(jīng)數(shù)天至兩周可以自愈，再加之暴發(fā)性心肌炎的初期癥狀和病毒性感冒很難區(qū)分，所以暴發(fā)性心肌炎不易引起人們的重視。

　　患上病毒性感冒，如果不及時治療，病毒進入呼吸道，通過血液循環(huán)到達心臟，會入侵心肌細胞。此時，人的免疫系統(tǒng)就會對病毒展開圍攻，在消滅病毒的同時也誤傷了正常的心肌細胞，從而引發(fā)心肌炎。

　　一般來講，感冒會出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、乏力、全身不適等癥狀。但當出現(xiàn)喘氣費力、胸悶、心悸、胸口有輕微疼痛，這是在提醒感冒已經(jīng)累積到心臟了，要引起警惕，需立即前往醫(yī)院就醫(yī)，通過心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查來判斷是否患有暴發(fā)性心肌炎。

　　當出現(xiàn)更嚴重癥狀時，如昏厥、大汗淋漓、血壓下降、心律失常等，一定要到有體外生命支持系統(tǒng)設備的醫(yī)院搶救，目前暴發(fā)性心肌炎的救治成功率已經(jīng)達到70%以上。

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