保守方法能治療漏斗胸嗎？

　　漏斗胸是一種非常常見(jiàn)的畸形，很多朋友渴望得到治療。而對(duì)于治療的方式始終存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為只有手術(shù)才能完成治療，有人會(huì)極力推崇其他方式。那么到底應(yīng)該怎樣來(lái)看這個(gè)問(wèn)題呢？

　　到目前為止，關(guān)于漏斗胸治療的方法五花八門(mén)，有手術(shù)治療的方法，有使用吸盤(pán)吸引的方法，有補(bǔ)鈣食療的方法，有體育鍛煉的方法，有老中醫(yī)推拿按摩的方法，更有其他更神奇的方法。這些方法都不乏實(shí)際的使用者，更有大批幕后的推手在極力鼓動(dòng)患者使用。這些方法真的靠譜嗎？

　　在回答這個(gè)問(wèn)題之前，必須首先明白這種疾病的基本病理特點(diǎn)以及治療的目的。漏斗胸基本的病變是胸廓骨性結(jié)構(gòu)的凹陷，它主要的危害是對(duì)心臟和肺的壓迫，以及外表的不美觀。這是這種疾病最基本的病理特點(diǎn)。

　　按照一般治病的原則，要完成漏斗胸的治療，就必須針對(duì)其病理特點(diǎn)進(jìn)行治療，所以治療一般有兩個(gè)目的，其一是治病，即消除對(duì)內(nèi)臟的壓迫，其二是改善胸廓表面的外觀。除此之外不可能有更多的目的。

　?。┒沸匦螒B(tài)特殊，治療必須目標(biāo)明確，否則就成了毫無(wú)意義的瞎折騰。）

　　目的已經(jīng)明確，我們可以認(rèn)真審視目前存在的所有方法，看看這些方法到底能不能達(dá)到治療的目的。

　　首先看手術(shù)的治療。這應(yīng)該是一種最為成熟的方法，從早先的傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)展到如今的微創(chuàng)手術(shù)，治療的手段不斷在改進(jìn)，治療效果也非常滿(mǎn)意，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越低，所以手術(shù)毫無(wú)疑問(wèn)是值得推崇的。

　?。ㄊ中g(shù)是針對(duì)性強(qiáng)的治療方法，效果滿(mǎn)意，但有缺陷。）

　　但是，手術(shù)有很多缺陷。首先，手術(shù)意味著創(chuàng)傷，會(huì)讓患者承受肉體上的痛苦。其次，手術(shù)的花費(fèi)往往較大，一些家庭難以承受手術(shù)的費(fèi)用。第三，手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)一些沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生治療時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。第四，目前的手術(shù)一般都需要三年后取出鋼板，需要第二次手術(shù)。除了這些明顯的缺陷之外，手術(shù)尚可能有其他不盡人意之處。正是考慮到手術(shù)的這些毛病，才使得一些患者寧愿放棄手術(shù)而采用其他保守的治療方法。

　　除了手術(shù)外，一種用吸盤(pán)吸引的保守方法也比較受人關(guān)注。這種方法是利用吸盤(pán)的負(fù)壓吸引作用，希望從外表將凹陷吸引起來(lái)。這種方法有損傷小、價(jià)格便宜的特點(diǎn)，但往往需要使用很長(zhǎng)的時(shí)間，且對(duì)5歲以上的孩子效果不佳，因此其使用一直存在爭(zhēng)議。

　　除了上述兩種方法外，很多患者會(huì)考慮使用鈣劑或者其他營(yíng)養(yǎng)品進(jìn)行治療，他們總認(rèn)為漏斗胸是因?yàn)槿扁}或者缺乏其他營(yíng)養(yǎng)元素引起的。這種觀念實(shí)際上是非?；奶频模?yàn)槟壳肮J(rèn)的看法是，這種疾病與缺鈣和缺乏營(yíng)養(yǎng)元素沒(méi)有任何的關(guān)系。既然患者并非因?yàn)檫@樣的病因引起疾病，那么盲目補(bǔ)充就毫無(wú)意義了。

　　在我接診的患者中，尚有用體育鍛煉甚至推拿按摩治療漏斗胸的情況。我在很多文章中對(duì)這種做法都進(jìn)行過(guò)駁斥，這里不再贅述?？偠灾?，這樣的方法絕對(duì)是沒(méi)有用的。

　　由如上的分析可以看出，針對(duì)漏斗胸這樣的疾病，目前最有效的方法只有手術(shù)治療，盡管手術(shù)有一些缺陷，但只要找對(duì)醫(yī)生，手術(shù)將是非常安全有效的。除了手術(shù)外，吸盤(pán)可以當(dāng)做部分低齡病人保守的選擇，但不建議所有的患者都去嘗試，因?yàn)閷?duì)于大于5歲的孩子、畸形不對(duì)稱(chēng)以及合并其他畸形的孩子，吸盤(pán)是沒(méi)有作用的。這一點(diǎn)大家必須牢記。而對(duì)于其他所有的治療方法，幾乎可以肯定地說(shuō)，完全沒(méi)有作用，所以大家千萬(wàn)不要花錢(qián)花精力去受罪。那樣不僅治不好病，反而會(huì)錯(cuò)過(guò)治療的好時(shí)機(jī)。

　　不同鎮(zhèn)痛方法在兒童漏斗胸Nuss手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用

　　漏斗胸（pectusexcavatum,PE）為最常見(jiàn)的先天性胸廓畸形，占活產(chǎn)嬰兒的1/1000，男女比例2∶1~9∶1。該病1945年由Ravitch首次描述，基本病理生理改變?yōu)槔吖沁^(guò)度生長(zhǎng)及肋軟骨發(fā)育不全，50%為原發(fā)性，極少數(shù)由Marfansyndrome（5%）及Ehlers-Danlossyndrome（1%）引起。

　　其矯正方式經(jīng)過(guò)數(shù)次改良，目前多采用微創(chuàng)PE矯正術(shù)即Nuss手術(shù)，由美國(guó)醫(yī)師Nuss1998年首次提出，該術(shù)式在胸骨下插入1個(gè)或2個(gè)凸形鋼板重塑胸廓，鋼板一般保留2年待胸廓成型后取出，具有切口小、出血少、無(wú)需切除軟骨或截取胸骨、手術(shù)時(shí)間短、美觀效果好等優(yōu)點(diǎn)。盡管手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)后疼痛劇烈；而術(shù)后疼痛程度是評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量普遍采用的指標(biāo)之一，也影響住院期間的其他指標(biāo)，如呼吸功能、早期活動(dòng)能力、住院時(shí)長(zhǎng)等，并可導(dǎo)致患兒家庭關(guān)系緊張，精神焦慮，不能充分參與后續(xù)治療，引起術(shù)后躁動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致鋼板移位等。故Nuss術(shù)后患兒的鎮(zhèn)痛意義重大且具挑戰(zhàn)性。

　　目前鎮(zhèn)痛方法包括：阿片類(lèi)藥物為主的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledintravenousanalgesia,PCIA）、非甾體抗炎藥、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracicepiduralanesthesia,TEA）、區(qū)域神經(jīng)阻滯、催眠療法等，但最佳鎮(zhèn)痛方法尚無(wú)定論。本文就兒童PENuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展予以綜述。

　　Nuss手術(shù)疼痛產(chǎn)生機(jī)制及影響因素

　　Nuss手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈與手術(shù)操作對(duì)肋間肌肉的牽拉及剝離有關(guān)，也與鋼板將胸骨向前托起引起胸廓構(gòu)象變化有關(guān)，疼痛涉及T1~T10神經(jīng)支配節(jié)段，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分往往達(dá)7~8分。研究表明隨時(shí)間推移疼痛評(píng)分減低，多于術(shù)后第4~5天降到4分以下，女性疼痛評(píng)分低，年齡大者胸廓可塑性小，疼痛程度高。Mavi和Moore的研究也證實(shí)年齡大者，胸廓更加骨化僵硬，疼痛程度高。

　　另有研究發(fā)現(xiàn)使用雙根鋼板可減輕鋼板對(duì)胸骨的壓力，比使用單根鋼板疼痛輕，但由于增加外科操作復(fù)雜性，故對(duì)于漏斗胸嚴(yán)重程度高，需要雙根鋼板矯正畸形者，可采用雙根鋼板的方法，既能滿(mǎn)足手術(shù)需要，同時(shí)也能減輕術(shù)后疼痛。有研究表明PE嚴(yán)重程度影響術(shù)后阿片類(lèi)藥物消耗，PE深度每加深1cm，嗎啡消耗增加6%，同時(shí)也證明年齡越大，體重越重，術(shù)后阿片類(lèi)藥物消耗越多。

　　而Ghionzoli等研究結(jié)論則相反，其研究表明PE的嚴(yán)重程度不影響疼痛水平。另外Mavi和Moore指出早期下床活動(dòng)有助于改善術(shù)后疼痛，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于早期下床活動(dòng)，二者相互促進(jìn)。

　　Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

　　靜脈鎮(zhèn)痛

　　靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的PCIA為主，其對(duì)兒科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性已被證實(shí)，優(yōu)點(diǎn)包括：可按需自行追加藥物，平衡鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，侵入性小等。研究表明其效果與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛等同，但會(huì)有阿片相關(guān)副作用發(fā)生，如呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過(guò)度、膀胱功能障礙等，從而降低術(shù)后早期舒適度及住院期間生活質(zhì)量。

　　StPeter等對(duì)比TEA及PCIA用于Nuss術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照研究證明：與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相比，PCIA縮短手術(shù)室內(nèi)時(shí)間，減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)，降低住院費(fèi)用，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果不如TEA，后期則相反。

　　以阿片類(lèi)藥為主的PCIA，加入小劑量氯胺酮可提高鎮(zhèn)痛效果。Cha等研究中0.5μg·kg-1·h-1芬太尼加0.15mg·kg-1·h-1氯胺酮以1ml/h速度輸注，與單用芬太尼相比，可降低疼痛評(píng)分，減少芬太尼用量及惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不增加其他副作用，可提高患者滿(mǎn)意度。其機(jī)制解釋為：氯胺酮作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體，阻斷疼痛的中樞敏化及阿片拮抗，與阿片藥聯(lián)合使用可提高鎮(zhèn)痛效果，且亞麻醉劑量的氯胺酮本身也有鎮(zhèn)痛作用。

　　非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase,COX），減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素等炎癥介質(zhì),達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，非選擇性的NSAIDs同時(shí)阻斷COX-1和COX-2，對(duì)胃腸道、心血管、腎臟和血小板等有副作用，從而限制了其在術(shù)后急性疼痛中應(yīng)用，并且其大部分都是口服型藥物，對(duì)于術(shù)后惡心、嘔吐以及不能口服藥物的患者不是理想選擇。有研究表明，新型的NSAIDs，選擇性作用于COX-2，降低了抗血小板作用和胃腸道副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。帕瑞昔步作為唯一一種非口服的選擇性COX-2抑制劑，可通過(guò)靜脈和肌內(nèi)注射，用于外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且副作用較??；有報(bào)道其用于Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)前30min靜脈給藥1mg/kg，每12h時(shí)追加1次，至術(shù)后第3天，與TEA相比具有提高鎮(zhèn)痛效果，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用及副作用的優(yōu)點(diǎn)。另外美索巴莫、酮咯酸、醋氨酚等間斷靜脈給藥也可用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

　　TEA

　　有研究認(rèn)為，TEA鎮(zhèn)痛效果好，安全性與有效性已被證實(shí)，是Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。Stroud等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析比較PCIA及TEA用于Nuss術(shù)后，證明二者在安全性及有效性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可據(jù)患者意愿及醫(yī)療資源選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。另有研究表明聯(lián)合芬太尼及局部麻醉藥的TEA鎮(zhèn)痛效果好，可促進(jìn)早期下床活動(dòng)及改善肺功能，減少鋼板移位及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并指出TEA阻滯交感神經(jīng)，可降低鋼板置入引起心律不齊的發(fā)生率。

　　TEA操作應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行，避免術(shù)后即刻側(cè)臥位導(dǎo)致新置入鋼板移位。有研究指出TEA從T4~T6椎間隙進(jìn)針能更好地覆蓋手術(shù)范圍而提高鎮(zhèn)痛效果，并建議使用硬膜外超聲輔助確定穿刺位置，預(yù)測(cè)阻滯范圍。導(dǎo)管置入深度為超過(guò)針尖3~4cm，置入過(guò)深可導(dǎo)致單側(cè)阻滯或阻滯失敗。置管期間應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)熱可為硬膜外置管感染表現(xiàn)，而持續(xù)高熱是一項(xiàng)拔管指征。

　　TEA用藥以局部麻醉藥為主，加入輔助用藥可提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用。Ghionzoli等研究中TEA負(fù)荷劑量予0.375%左布比卡因+1~2μg/kg可樂(lè)定，維持藥物為0.2~0.4μg·kg-1·h-1芬太尼+0.1%左布比卡因。該作者認(rèn)為阿片類(lèi)藥物半衰期短且親脂性強(qiáng)，可限制藥液向頭側(cè)擴(kuò)散，并可阻斷脊髓受損途徑，從而減少TEA相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　TEA對(duì)椎管內(nèi)流體靜力學(xué)壓力及脊髓灌注壓有影響，當(dāng)壓力及脊髓灌注改變時(shí)，兒童對(duì)損傷更易感。TEA并發(fā)癥包括：低血壓、操作失敗、單側(cè)阻滯、上肢無(wú)力或麻木、Horner綜合征、阻滯平面未達(dá)到，少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥為硬膜外血腫或膿腫。盡管TEA嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低，其風(fēng)險(xiǎn)-效益系數(shù)也應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估，因?yàn)镹uss手術(shù)多因美觀因素而行。

　　肋間神經(jīng)阻滯

　　近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域神經(jīng)阻滯再次得到重視與推廣。與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域神經(jīng)阻滯副作用更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。與盲穿法相比，超聲引導(dǎo)能夠直視穿刺針在組織中的行進(jìn)路徑及位置，從而避開(kāi)血管、胸膜或其他重要組織器官，減少氣胸、血管內(nèi)注射等并發(fā)癥的產(chǎn)生，并可觀察局部麻醉藥在神經(jīng)周?chē)膹浬⑶闆r和分布范圍，而減少局部麻醉藥用量，具有定位準(zhǔn)確、成功率高、并發(fā)癥少、麻醉效果確切、費(fèi)用相對(duì)經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。肋間神經(jīng)阻滯及椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebralblock,PVB）用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛已有報(bào)道。

　　肋間神經(jīng)阻滯用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果好、減少阿片藥物用量、改善肺功能、減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、避免尿潴留等優(yōu)點(diǎn)。其潛在風(fēng)險(xiǎn)有動(dòng)脈損傷及血胸或氣胸，而超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯可大大降低此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　由于血管網(wǎng)發(fā)達(dá)，肋間神經(jīng)阻滯局部麻醉藥吸收較其他神經(jīng)阻滯快，且兒童藥物吸收較成年人快，這會(huì)導(dǎo)致血漿藥物濃度高并易引起毒性反應(yīng)的發(fā)生，腎上腺素加入左布比卡因用于肋間神經(jīng)阻滯可使局部麻醉藥血漿濃度降低50%，研究表明2~4mg/kg布比卡因加入1∶200000腎上腺素對(duì)于兒童肋間神經(jīng)阻滯是安全的。

　　椎旁神經(jīng)阻滯

　　PVB用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制是局部麻醉藥滲入脊神經(jīng)周?chē)?，阻斷痛覺(jué)傳入神經(jīng)的傳導(dǎo)，于術(shù)前進(jìn)行可阻斷手術(shù)疼痛刺激傳入中樞，減輕中樞敏化。同時(shí)椎旁間隙阻滯麻醉藥直接作用于神經(jīng)，背支和交感鏈，產(chǎn)生肢體節(jié)段性麻醉的效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的影響小，并具有操作簡(jiǎn)單、麻醉效果好、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。

　　其潛在風(fēng)險(xiǎn)有氣胸及血管、神經(jīng)損傷，而超聲引導(dǎo)可大大降低此風(fēng)險(xiǎn)。局部麻醉藥在椎旁間隙的擴(kuò)散為容量相關(guān)，0.2%羅哌卡因0.25~0.50ml·kg-1·h-1為目前推薦劑量。

　　HallBurton等比較TEA及PVB用于Nuss手術(shù)的研究，發(fā)現(xiàn)二者在阿片類(lèi)藥物用量及疼痛評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其神經(jīng)阻滯操作方法為：于第6胸椎旁使用高頻超聲探頭引導(dǎo)，以平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，注射少量生理鹽水以確定針尖位置，回抽無(wú)血，無(wú)腦脊液，注入5ml0.5%羅哌卡因，而后置管，超過(guò)針尖3~4cm，回抽無(wú)血，無(wú)腦脊液，繼續(xù)注入10ml0.5%羅哌卡因，最大劑量3mg/kg，固定導(dǎo)管，0.2%羅哌卡因連續(xù)輸注，7ml/h，最大劑量單側(cè)導(dǎo)管0.25mg·kg-1·h-1，同樣方法行對(duì)側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯。

　　另有研究表明：超聲引導(dǎo)下行PVB用于Nuss手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，阿片類(lèi)藥物用量少，且可改善術(shù)后負(fù)性行為變化。其操作方法為超聲探頭從后正中線向外側(cè)掃描，于第5胸椎旁以平面內(nèi)技術(shù)從側(cè)方進(jìn)針，穿透肋橫突韌帶后，先推藥5ml確定無(wú)誤后繼續(xù)注藥至0.5ml/kg（藥物配比：0.25%羅哌卡因加入1∶200000的腎上腺素），胸膜前移表明藥物在椎旁間隙擴(kuò)散，同樣方法行對(duì)側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯。

　　一個(gè)比較肋間神經(jīng)阻滯、PVB、TEA3種方法用于PE矯正術(shù)后的回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)前兩者可縮短住院時(shí)間，但術(shù)后第1天的鎮(zhèn)痛效果不如TEA。

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