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容易被忽視的胸腺瘤 術(shù)后放療在胸腺腫瘤中的地位

2017-09-10 來源:二醫(yī)那些事兒、CardiothoracicSurgery  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:由于異位胸腺的存在,胸腺瘤手術(shù)治療原則除了切除腫瘤外,還需一并切除腫瘤周圍的脂肪組織,而為了達(dá)到手術(shù)切除腫瘤及周圍脂肪組織的徹底性,所以對(duì)于較大胸腺腫瘤手術(shù)往往采用后外側(cè)切口或胸骨正中切開,該種手術(shù)方式創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)較慢。

  容易被忽視的胸腺瘤

  胸腺瘤約占成人縱隔腫瘤的20%,是前上縱隔最常見的腫瘤,通常生長(zhǎng)較緩慢,大部分發(fā)生在40歲至70歲之間,很少出現(xiàn)在兒童和年輕人身上。目前胸腺瘤的發(fā)病機(jī)制仍不明確,因胸腺瘤存在局部外侵、播散、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,這使胸腺瘤在生物學(xué)行為上表現(xiàn)為低度或潛在惡性。

  因50%-60%的胸腺瘤病人無任何臨床癥狀,所以發(fā)現(xiàn)該病往往有三種方式:第一種方式,患者出現(xiàn)重癥肌無力癥狀,行胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前縱膈腫瘤,因?yàn)樾叵倭龌颊哂?0%到50%會(huì)出現(xiàn)重癥肌無力癥狀,而15%的重癥肌無力患者合并有胸腺瘤。第二種方式,出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短、咳嗽、聲音嘶啞、顏面部浮腫、眼瞼下垂、流口水等癥狀時(shí)來就診,此時(shí)往往腫瘤較大,侵犯或壓迫周圍臨近重要臟器而出現(xiàn)的臨床癥狀,胸腺位于心臟及大血管前方。第三種也是發(fā)現(xiàn)該疾病最多的方式,就是因肺部相關(guān)疾病行胸部體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前縱膈腫瘤,而患者往往無腫瘤相關(guān)的任何癥狀,這類患者也最不愿意接受手術(shù)治療。而該類患者也往往為早期病變,手術(shù)療效明確。

  根據(jù)2017年NCCN最新胸腺瘤和胸腺癌指南意見,目前胸腺腫瘤分為4期,手術(shù)仍然作為I、II、III期胸腺腫瘤的首選方法,早期胸腺瘤患者手術(shù)后5年生存率超過90%,對(duì)于術(shù)后病理證實(shí)為II期或III期病變者,術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予輔助放療,以減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)概率。

  由于異位胸腺的存在,胸腺瘤手術(shù)治療原則除了切除腫瘤外,還需一并切除腫瘤周圍的脂肪組織,而為了達(dá)到手術(shù)切除腫瘤及周圍脂肪組織的徹底性,所以對(duì)于較大胸腺腫瘤手術(shù)往往采用后外側(cè)切口或胸骨正中切開,該種手術(shù)方式創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)較慢。近年隨著微創(chuàng)時(shí)代到來,經(jīng)一側(cè)胸腔的3.0~6.0cm切口的胸腔鏡手術(shù)廣泛開展,但存在較多的胸腺切除不徹底以及術(shù)后的慢性胸壁疼痛。

  術(shù)后放療在胸腺腫瘤中的地位

  胸腺腫瘤是一種罕見的惡性腫瘤,全球發(fā)病率為1,700000/年。世界衛(wèi)生組織(WHO)組織將胸腺腫瘤分為6種組織學(xué)亞型,包括胸腺瘤(WHOA型,AB,B1,B2,B3)或胸腺癌(WHO分型中稱為C型胸腺瘤)。

  兩種組織學(xué)類型與Masaoka分期相關(guān),Masaoka分期主要根據(jù)腫瘤的局部侵犯予以分期。Masaoka分期為I期和II期患者的5年總生存率(OS)為90%,而III和IV患者的5年OS分別為60%和25%。

  胸腺瘤患者往往需要綜合治療。對(duì)于Masaoka分期為I期的患者,單純手術(shù)治療患者即可獲得良好的療效。對(duì)于Masaoka分期為II,III期患者,術(shù)后放療(PORT)或許可以改善患者的預(yù)后。

  Zhou等人在一項(xiàng)薈萃分析中指出對(duì)于II,III期患者接受放射治療(RT)可改善患者的預(yù)后。然而,Lim等的一項(xiàng)meta分析表明,II期患者接受RT并未改善患者的預(yù)后,但對(duì)于III期患者可改善患者的預(yù)后。

  由于胸腺癌罕見,但腫瘤的侵襲性較高,晚期患者較胸腺瘤多見。常采用術(shù)后放療希望可以降低患者的局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),有時(shí)需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)該組織亞型患者是否應(yīng)接受術(shù)后放療存在爭(zhēng)議。

  鑒于此,來自美國(guó)的DustinBoothe教授等利用美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB)中登記的Masaoka分期為II和III胸腺惡性腫瘤患者資料,評(píng)估PORT是否可使這部分患者的OS獲益。

  研究者收集美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB)中2004-2012年Masaoka分期為II-III期胸腺惡性腫瘤的患者資料。采用最小二乘方線性回歸評(píng)估PORT隨著時(shí)間推移的發(fā)展趨勢(shì)。并采用多因素Logistic和Cox回歸分析PORT和OS預(yù)測(cè)因素。

  共1156例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。PORT的使用率在研究期間上升(37%-52%)。多變量分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣陽(yáng)性(aOR=1.98,P<0.01)和在非學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)接受治療(aOR=1.44,P=0.01)是患者接受PORT的預(yù)測(cè)因素。

  相比,接受PORT相比未接受PORT患者的5年OS較好(83%vs79%,P=0.03)。多因素分析表明接受PORT可降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.75,P=0.09)。此外,肉眼切緣陽(yáng)性是患者最重要的預(yù)后相關(guān)因素(HR=3.48,P<0.01)。

  亞組分析表明,胸腺癌和世衛(wèi)組織病理分型為A型和AB型患者接受PORT可使患者生存獲益,而B1,B2和B3型患者并不能從PORT中獲益。切緣陽(yáng)性患者并不能從PORT中獲益。

  該研究表明,隨著時(shí)間的推移PORT在治療晚期惡性胸腺腫瘤中有所上升,這主要由臨床因素(手術(shù)切緣陽(yáng)性)和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素(非學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)接受治療)決定。接受PORT和全胸腺切除可改善患者的預(yù)后。

  同時(shí),該研究的一大亮點(diǎn)是PORT是否可使患者獲益主要取決于WHO組織學(xué)類型(A型和AB型患者接受PORT可使患者生存獲益,而B1,B2和B3型患者并不能從PORT中獲益)。且切緣陽(yáng)性患者并不能從PORT中獲益(這一條通常是我們臨床醫(yī)生決定是否進(jìn)行PORT的一大標(biāo)準(zhǔn))。

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