胸腔鏡胸腺切除治療巨大胸腺瘤

　　然而，直徑大于3～5cm的較大實(shí)性胸腺瘤習(xí)慣上一直被認(rèn)為是胸腔鏡的禁忌證[1～5]。根據(jù)上述文獻(xiàn)，參考肝癌肺癌等其它實(shí)體瘤的分期，我們定義了“巨大”胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)為瘤體最大直徑≥5cm。2003年3月～2009年3月我科對(duì)16例巨大實(shí)性非侵襲（或輕微侵襲）性胸腺瘤采用胸腔鏡切除，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1.臨床資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組16例，男10例，女6例，年齡35～85歲，平均49.8歲。本組病例除5例合并典型的重癥肌無(wú)力癥狀、1例伴單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血外均缺乏特異的臨床癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)（6例）或僅有咳嗽、胸痛等輕微非特異表現(xiàn)（4例）。瘤體凸向右側(cè)（14例）或左側(cè)（2例），未對(duì)縱隔重要結(jié)構(gòu)造成壓迫或侵犯。腫瘤最大徑5～10cm，平均7.1。

　　病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT測(cè)量的腫瘤最大直徑≥5cm，術(shù)前檢查提示傾向于非侵襲性者。影像學(xué)擬診非侵襲性胸腺瘤的具體標(biāo)準(zhǔn)包括：①腫瘤呈圓形或橢圓形，無(wú)分葉；②包膜完整；③與大血管間存在脂肪間隙；④不接近無(wú)名靜脈；⑤無(wú)其他影響胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥

　　1.2方法

　　雙腔氣管插管全麻手術(shù)。平臥位，以腫瘤凸向的一側(cè)為手術(shù)側(cè)，并墊高30°。3個(gè)胸腔鏡手術(shù)切口位置與重癥肌無(wú)力手術(shù)相同：觀察孔位于第5肋間腋中線，2個(gè)操作切口分別位于第3肋間腋前線和第5肋間腋前線（女性位于乳腺下皺襞）。第5肋間切口適當(dāng)擴(kuò)大至2.5～3cm以方便牽引和標(biāo)本取出。手術(shù)開始前于胸腔鏡下進(jìn)一步評(píng)估腫瘤的侵襲性，確保腔鏡切除的安全性。巨大胸腺瘤胸腔鏡手術(shù)最擔(dān)心的是其與無(wú)名靜脈的關(guān)系，因?yàn)榱鲶w的遮擋常會(huì)造成胸腺上極附近顯露的困難。先完整切除腫瘤，再切除剩余胸腺。首先，自胸腺下極開始，以電鉤沿腫瘤邊緣切開術(shù)側(cè)的縱隔胸膜，再以吸引器頭或紗布球（“花生米”）鈍性分離腫瘤與心包間的粘連，推開對(duì)側(cè)縱隔胸膜，顯露胸腺峽部，以超聲刀切斷。經(jīng)充分游離后，瘤體活動(dòng)度明顯增加，無(wú)名靜脈此時(shí)也容易顯露。再自無(wú)名靜脈下緣以超聲刀切斷胸腺及其靜脈，完整離斷腫瘤與胸腺峽部。將腫瘤放入無(wú)菌生理鹽水袋內(nèi)（Baxter），將袋口提出切口外，再圍以紗布保護(hù)切口，將瘤體分塊取出。然后繼續(xù)切除包括雙側(cè)上極在內(nèi)的胸腺組織。如伴隨MG和副瘤癥狀，則切開對(duì)側(cè)下半部縱隔胸膜，清除雙側(cè)隔神經(jīng)前方的前縱隔脂肪組織。術(shù)畢于手術(shù)側(cè)留置1根胸腔引流管，分層縫合肌層和皮膚，已切開的對(duì)側(cè)縱隔胸膜無(wú)需修補(bǔ)。

　　2.結(jié)果

　　順利完成胸腔鏡手術(shù)15例，1例因瘤體侵犯了左無(wú)名靜脈中轉(zhuǎn)前外側(cè)開胸完成手術(shù)。腫瘤最大徑5～10cm，平均7.1cm。手術(shù)時(shí)間65～195min，平均134.1min。胸引時(shí)間1～6d，平均2.9d。術(shù)后住院3～13d，平均5.3d。全組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后Masaoka分期：Ⅰ期10例，Ⅱa期5例，Ⅱb期1例（中轉(zhuǎn)開胸）。根據(jù)2004版WHO胸腺瘤組織分型標(biāo)準(zhǔn)：A型2例，AB型4例，B1型5例，B2型2例，B3型1例，無(wú)法分型2例。中轉(zhuǎn)開胸病例接受了術(shù)后總劑量64Gy的放療。隨訪至2009年10月，1例合并MG失訪，余15例隨訪5～75（平均31.3）個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。4例合并MG中，2例獲得持續(xù)穩(wěn)定緩解（CSR），2例獲得部分緩解（PR），純紅再障者部分緩解（表1）。

　　3.討論

　　胸腔鏡下胸腺切除的適應(yīng)證之一是Masaoka分期Ⅰ期和小于5cm的胸腺瘤[1～5]。雖然近來(lái)有關(guān)Ⅱ期病例甚至小部分Ⅲ期病例的胸腔鏡切除時(shí)有報(bào)道，但對(duì)于直徑大于5cm的巨大實(shí)性非侵襲胸腺瘤是否符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證這一并非少見的情況，尚缺乏專門研究，僅有部分作者介紹了有限的經(jīng)驗(yàn)[6,7]?；谖覀兊呐R床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為決定胸腔鏡切除率的主要因素是腫瘤的侵襲性而非體積的大小。因此，我們對(duì)2003年以來(lái)我科完成的16例胸腔鏡巨大胸腺瘤切除進(jìn)行了回顧性分析，探討該方法的安全性和手術(shù)適應(yīng)證等問題。

　　腫瘤的侵襲性是預(yù)期能否經(jīng)胸腔鏡切除的最重要因素[2]。我們依據(jù)術(shù)前CT和胸腔鏡術(shù)中探查兩個(gè)方面表現(xiàn)判斷腫瘤侵襲性和可切除性。非侵襲性胸腺瘤的CT表現(xiàn)有以下5個(gè)特點(diǎn)：①腫瘤呈圓形或橢圓形，無(wú)分葉；②包膜完整；③與大血管間存在脂肪間隙；④不接近無(wú)名靜脈；⑤常凸向一側(cè)胸腔[8]。術(shù)中判斷非侵襲性的方法為：瘤體具有完整而光滑的包膜，活動(dòng)度較好，推擠時(shí)可在縱隔胸膜下“滑動(dòng)”。腫瘤上緣過高，遮擋甚至侵潤(rùn)無(wú)名靜脈是中轉(zhuǎn)開胸的主要原因。

　　Takeo和Kido[9～11]報(bào)道利用胸骨懸吊法增加胸骨后間隙，完成一些較大的或侵襲性胸腺瘤的胸腔鏡切除，而我們采用腫瘤主體所在一側(cè)胸腔入路，無(wú)需懸吊胸骨，也獲得了滿意的顯露。我們采用的手術(shù)順序與常規(guī)方法略有不同，先完整切除腫瘤，取出標(biāo)本，再處理殘余胸腺或前縱隔脂肪組織，這樣可清楚顯露無(wú)名靜脈，使手術(shù)變得安全可靠。手術(shù)從胸腺下極（或腫瘤下極）開始，沿腫瘤邊緣完全打開術(shù)側(cè)縱隔胸膜，鈍性加銳性分離瘤體，以超聲刀切斷胸腺峽部。此時(shí)瘤體活動(dòng)度明顯加大，可將其推向?qū)?cè)縱隔，于其上緣胸腺深方找到無(wú)名靜脈，沿其下緣以超聲刀切斷。取出腫瘤后，術(shù)野更加清晰，使后續(xù)的殘余胸腺和脂肪的切除變得異常容易。

　　巨大腫瘤往往被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，但已有脂肪瘤和局限性胸膜間皮瘤等胸腔內(nèi)巨大良性腫瘤成功完成胸腔鏡切除的個(gè)案報(bào)道[11～13]。他們認(rèn)為只要采用合適的手術(shù)器械、出色的影像系統(tǒng)，配合以熟練的手術(shù)技巧，大多數(shù)的障礙都可以克服[14]。我們體會(huì)，對(duì)于非侵襲性胸腺瘤來(lái)說，盡管腫瘤體積大，但其相對(duì)固定的蒂部和血管走行，結(jié)合我們多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，決定了該類腫瘤胸腔鏡切除的高成功率。即使對(duì)于本組選擇的大腫瘤來(lái)說，仍有高達(dá)93.8%的切除率，就很好地說明了這一點(diǎn)。本組結(jié)果也說明CT檢查可作為較大胸腺瘤胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的可靠篩選手段。本組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，在平均31.3個(gè)月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，初步說明胸腔鏡手術(shù)的可行性[7,15]。當(dāng)然，胸腺瘤的隨訪時(shí)間應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于肺癌，巨大胸腺瘤術(shù)后5年甚至10年的隨訪結(jié)果仍有待觀察。

　　總之，我們體會(huì)胸腔鏡下胸腺切除治療非侵襲或輕微侵襲性的巨大胸腺瘤技術(shù)上安全可行，近期隨訪效果滿意?；谀[瘤大小制定的胸腔鏡手術(shù)禁忌癥這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)值得商榷。

　　胸腺瘤的分型及分期

　　胸腺瘤是最常見的前縱隔原發(fā)腫瘤之一，是一組來(lái)源于不同胸腺上皮細(xì)胞，具有獨(dú)特臨床病理特點(diǎn)和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。絕大多數(shù)胸腺瘤位于前上縱隔的胸腺部位，極少數(shù)可異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。

　　較小的胸腺瘤可沒有任何癥狀。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，會(huì)產(chǎn)生周圍組織壓迫、刺激癥狀如胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適等。胸透、胸片或胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔腫物。當(dāng)腫瘤壓迫無(wú)各靜脈或上腔靜脈可產(chǎn)生相應(yīng)梗阻表現(xiàn)。良性胸腺瘤生長(zhǎng)緩慢，如癥狀短期迅速加重，出現(xiàn)嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液，心包積液，周身關(guān)切骨骼疼痛，均提示侵襲性可能。胸腺瘤可能合并重癥肌無(wú)力（MG）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等，其中以重癥肌無(wú)力最為多見。

　　分型

　　傳統(tǒng)分型以占80%以上的細(xì)胞成分命名，分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和上皮淋巴細(xì)胞，混合型。

　　另有將胸腺瘤分為皮質(zhì)型、髓質(zhì)型和混合型，皮質(zhì)型又分為皮質(zhì)為主型和“單純”皮質(zhì)型2個(gè)亞型。

　　目前采用的多是1999年WHO對(duì)胸腺瘤的組織學(xué)分型：

　　A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。

　　B型胸腺瘤：被分為3個(gè)亞型；

　　B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；

　　B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；

　　B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

　　C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。

　　胸腺瘤分期

　　I期：肉眼見完整包膜，無(wú)鏡下包膜外侵犯；

　　II期：鏡下侵出包膜或肉眼見侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜；

　　III期：肉眼見侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（如：心包、大血管或肺）；IVA期：胸膜腔播散（胸膜或心包轉(zhuǎn)移）；

　　IVB期：淋巴或血源轉(zhuǎn)移，胸腔外播散（以骨轉(zhuǎn)移最為常見）。

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