胸腺瘤的放射治療

　　胸腺瘤是成人縱隔常見(jiàn)腫瘤其發(fā)病率占縱隔腫瘤的10-20%，多發(fā)于前縱隔，男女發(fā)病率基本相同,通常在40－50歲最常見(jiàn)。

　　一、病理：

　　1.大體分型：

　　良性胸腺瘤（非浸潤(rùn)型胸腺瘤）：胸腺瘤包膜完整與周圍組織邊界清楚稱為良性胸腺瘤。

　　惡性胸腺瘤（浸潤(rùn)型胸腺瘤）：胸腺瘤包膜不完整或無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯包膜或包膜外周圍脂肪組織和器官組織。

　　2.組織學(xué)分型：

　　1999年WHO對(duì)胸腺瘤的組織學(xué)分型：

　　A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。

　　AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。

　　B型胸腺瘤：被分為3個(gè)亞型；

　　B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；

　　B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；

　　B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

　　C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。

　　A型和AB型為良性，B型和C型為惡性。

　　胸腺瘤WHO分類與Muller—Hermelink分類的關(guān)系

　　WHO分類Muller-ttermelink分類

　　A型胸腺瘤髓質(zhì)型胸腺瘤

　　AB型胸腺瘤混合型胸腺瘤

　　B1型胸腺瘤皮質(zhì)為主型胸腺瘤

　　B2型胸腺瘤皮質(zhì)型胸腺瘤

　　B3型胸腺瘤分化好的胸腺癌

　　C型胸腺瘤惡性胸腺癌

　　二、臨床分期(1985年Verley建議分期)

　　期別依椐

　?、衿诎ね暾o(wú)浸潤(rùn)，完整切除。

　?、馻與周圍無(wú)粘連。

　　Ⅰb與縱隔結(jié)構(gòu)有纖維粘連。

　　Ⅱ期局部浸潤(rùn)即包膜周圍生長(zhǎng)至縱隔脂肪組織或鄰近胸膜或心包

　?、騛完整切除

　?、騜不完整切除伴局部腫瘤殘存。

　?、笃诖罅拷?rùn)性腫瘤

　?、骯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)至周圍組織或/和胸內(nèi)種植（心包、胸膜）。

　?、骲淋巴或血行轉(zhuǎn)移。

　　三、治療原則

　?。?）外科手術(shù)是胸腺瘤治療的首選方法，盡可能完整切除或盡可能多的切除腫瘤。

　?。?）浸潤(rùn)型胸腺瘤術(shù)后（即使已行完整根治性切除的I期病例）均需行根治性放療。

　?。?）對(duì)I期非浸潤(rùn)型胸腺瘤完整切除術(shù)后不需常規(guī)術(shù)后放療，應(yīng)定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取二次手術(shù)后再行根治性放療。

　?。?）對(duì)晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，只要患者情況允許，應(yīng)積極給予放療或/和化療。

　　四、放療適應(yīng)癥：

　　a、浸潤(rùn)生長(zhǎng)的胸腺瘤術(shù)后；

　　b、胸腺瘤未能完整切除的患者、僅行活檢切除的患者及晚期患者；

　　c、部分胸腺瘤的術(shù)前放療；

　　d、復(fù)發(fā)性胸腺瘤的治療。

　　揪出善于隱藏的胸腺瘤

　　59歲的張女士半年前患上了口腔潰瘍，剛開(kāi)始沒(méi)當(dāng)回事，認(rèn)為過(guò)幾天就好了，可是不知道為什么，一直不見(jiàn)好。口腔里的幾個(gè)口腔潰瘍，嚴(yán)重影響了張女士的飲食，眼看著就一天天瘦下來(lái)了。到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查后，讓人沒(méi)想到的是，一直不愈的口腔潰瘍竟然是胸腺瘤引起的。

　　胸腺瘤癥狀很隱匿

　　薛濤教授表示，胸腺瘤是一種非常少見(jiàn)的上皮性腫瘤，其病程發(fā)展較慢，常被稱為惰性腫瘤。雖然是一種惰性腫瘤，但胸腺瘤有惡性可能。胸腺癌是一組侵襲性的上皮細(xì)胞異質(zhì)性惡性腫瘤，多見(jiàn)于成年男性。胸腺癌的發(fā)病率雖然不高。但是由于早期癥狀不明顯，通?；颊咭蛐赝瘁t(yī)院就診時(shí)，基本都是中晚期了。

　　大約50%胸腺瘤病人無(wú)明顯臨床癥狀，多是在胸部X線體檢時(shí)被查出腫瘤。隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者的直接表現(xiàn)為局部壓迫癥狀，當(dāng)胸壁受累，病人可陸續(xù)出現(xiàn)程度不等的胸背鈍痛、肩胛間區(qū)或胸骨后疼痛；氣管受壓，出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀；喉返神經(jīng)受侵，可出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)膈肌麻痹；上腔靜脈梗阻，表現(xiàn)為面部青紫、頸靜脈怒張。有時(shí)還伴有全身癥狀如出現(xiàn)乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體征，這些常提示為惡性病變或伴有局部轉(zhuǎn)移。大多數(shù)胸腺癌患者在首次發(fā)現(xiàn)時(shí)已有外侵或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

　　胸腺瘤常伴隨各種疾病

　　40%胸腺瘤病人伴有胸腺?gòu)膶偃硇曰蜃陨砻庖咝约膊?，其?/3有兩種或更多胸腺伴隨疾病。這些伴發(fā)疾病的絕大多數(shù)是自身免疫紊亂引起的。

　　1.重癥肌無(wú)力：重癥肌無(wú)力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。30%-70%患者伴有重癥肌無(wú)力。而重癥肌無(wú)力患者中有10%-30%合并有胸腺瘤。發(fā)病年齡一般比單純肌無(wú)力病人大10-15歲，比單純胸腺瘤的平均發(fā)病年齡年輕一點(diǎn)。

　　2.紅細(xì)胞再生不良癥：紅細(xì)胞再生不良癥是指貧血合并骨髓成紅細(xì)胞減少及血中網(wǎng)織紅細(xì)胞缺乏，約占30%的患者同時(shí)合并血小板及白細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞和巨核細(xì)胞生成正常。約有5%～7%胸腺瘤可合并紅細(xì)胞再生不良癥，有紅細(xì)胞再生不良癥的病人卻有近半數(shù)合并胸腺瘤。

　　3.低丙種球蛋白血癥：臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染、腹瀉、肺炎、淋巴結(jié)炎、過(guò)敏反應(yīng)延遲等。

　　除此之外，還可能包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、庫(kù)欣綜合征等。

　　劇烈胸痛需及時(shí)就醫(yī)

　　薛濤建議，當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，要及時(shí)就醫(yī)檢查，排除惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能，判斷是胸腺癌還是胸腺瘤，經(jīng)過(guò)活檢就可以判斷其病理屬性。據(jù)介紹，X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法。而胸部CT能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位、大小、突向一側(cè)還是雙側(cè)、腫瘤的邊緣、有無(wú)周圍浸潤(rùn)以及外科可切除性的判斷。據(jù)了解，一般胸腺癌的患者，先進(jìn)行手術(shù)切除，然后再進(jìn)行以放療為主的綜合治療。但是有些患者胸腺癌長(zhǎng)在胸骨上，很難手術(shù)切除，只能進(jìn)行放療的治療。

　　很多病人關(guān)心的是胸腺瘤手術(shù)后的預(yù)后是否良好，這和多個(gè)因素緊密相關(guān)。首先，腫瘤是否具有侵襲性，及手術(shù)切除是否完全是影響預(yù)后最重要的因素；胸腺瘤的細(xì)胞類型尤其浸潤(rùn)性上皮細(xì)胞型胸腺瘤對(duì)預(yù)后是一個(gè)非常不利的因素；伴有重癥肌無(wú)力的胸腺瘤的預(yù)后較沒(méi)有伴發(fā)重癥肌無(wú)力的相對(duì)要好；胸腺瘤同時(shí)伴有紅細(xì)胞發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥或全身紅斑狼瘡的病人，其預(yù)后很差；浸潤(rùn)型胸腺瘤進(jìn)行聯(lián)合治療（手術(shù)加放療）較單純手術(shù)的預(yù)后要好，胸腺瘤對(duì)化療反應(yīng)不敏感。

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