胸腔鏡胸腺切除治療巨大胸腺瘤

　　然而，直徑大于3～5cm的較大實(shí)性胸腺瘤習(xí)慣上一直被認(rèn)為是胸腔鏡的禁忌證[1～5]。根據(jù)上述文獻(xiàn)，參考肝癌肺癌等其它實(shí)體瘤的分期，我們定義了“巨大”胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)為瘤體最大直徑≥5cm。2003年3月～2009年3月我科對(duì)16例巨大實(shí)性非侵襲（或輕微侵襲）性胸腺瘤采用胸腔鏡切除，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1.臨床資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組16例，男10例，女6例，年齡35～85歲，平均49.8歲。本組病例除5例合并典型的重癥肌無力癥狀、1例伴單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血外均缺乏特異的臨床癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)（6例）或僅有咳嗽、胸痛等輕微非特異表現(xiàn)（4例）。瘤體凸向右側(cè)（14例）或左側(cè)（2例），未對(duì)縱隔重要結(jié)構(gòu)造成壓迫或侵犯。腫瘤最大徑5～10cm，平均7.1。

　　病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT測(cè)量的腫瘤最大直徑≥5cm，術(shù)前檢查提示傾向于非侵襲性者。影像學(xué)擬診非侵襲性胸腺瘤的具體標(biāo)準(zhǔn)包括：①腫瘤呈圓形或橢圓形，無分葉；②包膜完整；③與大血管間存在脂肪間隙；④不接近無名靜脈；⑤無其他影響胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥

　　1.2方法

　　雙腔氣管插管全麻手術(shù)。平臥位，以腫瘤凸向的一側(cè)為手術(shù)側(cè)，并墊高30°。3個(gè)胸腔鏡手術(shù)切口位置與重癥肌無力手術(shù)相同：觀察孔位于第5肋間腋中線，2個(gè)操作切口分別位于第3肋間腋前線和第5肋間腋前線（女性位于乳腺下皺襞）。第5肋間切口適當(dāng)擴(kuò)大至2.5～3cm以方便牽引和標(biāo)本取出。手術(shù)開始前于胸腔鏡下進(jìn)一步評(píng)估腫瘤的侵襲性，確保腔鏡切除的安全性。巨大胸腺瘤胸腔鏡手術(shù)最擔(dān)心的是其與無名靜脈的關(guān)系，因?yàn)榱鲶w的遮擋常會(huì)造成胸腺上極附近顯露的困難。先完整切除腫瘤，再切除剩余胸腺。首先，自胸腺下極開始，以電鉤沿腫瘤邊緣切開術(shù)側(cè)的縱隔胸膜，再以吸引器頭或紗布球（“花生米”）鈍性分離腫瘤與心包間的粘連，推開對(duì)側(cè)縱隔胸膜，顯露胸腺峽部，以超聲刀切斷。經(jīng)充分游離后，瘤體活動(dòng)度明顯增加，無名靜脈此時(shí)也容易顯露。再自無名靜脈下緣以超聲刀切斷胸腺及其靜脈，完整離斷腫瘤與胸腺峽部。將腫瘤放入無菌生理鹽水袋內(nèi)（Baxter），將袋口提出切口外，再圍以紗布保護(hù)切口，將瘤體分塊取出。然后繼續(xù)切除包括雙側(cè)上極在內(nèi)的胸腺組織。如伴隨MG和副瘤癥狀，則切開對(duì)側(cè)下半部縱隔胸膜，清除雙側(cè)隔神經(jīng)前方的前縱隔脂肪組織。術(shù)畢于手術(shù)側(cè)留置1根胸腔引流管，分層縫合肌層和皮膚，已切開的對(duì)側(cè)縱隔胸膜無需修補(bǔ)。

　　2.結(jié)果

　　順利完成胸腔鏡手術(shù)15例，1例因瘤體侵犯了左無名靜脈中轉(zhuǎn)前外側(cè)開胸完成手術(shù)。腫瘤最大徑5～10cm，平均7.1cm。手術(shù)時(shí)間65～195min，平均134.1min。胸引時(shí)間1～6d，平均2.9d。術(shù)后住院3～13d，平均5.3d。全組無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后Masaoka分期：Ⅰ期10例，Ⅱa期5例，Ⅱb期1例（中轉(zhuǎn)開胸）。根據(jù)2004版WHO胸腺瘤組織分型標(biāo)準(zhǔn)：A型2例，AB型4例，B1型5例，B2型2例，B3型1例，無法分型2例。中轉(zhuǎn)開胸病例接受了術(shù)后總劑量64Gy的放療。隨訪至2009年10月，1例合并MG失訪，余15例隨訪5～75（平均31.3）個(gè)月，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。4例合并MG中，2例獲得持續(xù)穩(wěn)定緩解（CSR），2例獲得部分緩解（PR），純紅再障者部分緩解（表1）。

　　3.討論

　　胸腔鏡下胸腺切除的適應(yīng)證之一是Masaoka分期Ⅰ期和小于5cm的胸腺瘤[1～5]。雖然近來有關(guān)Ⅱ期病例甚至小部分Ⅲ期病例的胸腔鏡切除時(shí)有報(bào)道，但對(duì)于直徑大于5cm的巨大實(shí)性非侵襲胸腺瘤是否符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證這一并非少見的情況，尚缺乏專門研究，僅有部分作者介紹了有限的經(jīng)驗(yàn)[6,7]?；谖覀兊呐R床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為決定胸腔鏡切除率的主要因素是腫瘤的侵襲性而非體積的大小。因此，我們對(duì)2003年以來我科完成的16例胸腔鏡巨大胸腺瘤切除進(jìn)行了回顧性分析，探討該方法的安全性和手術(shù)適應(yīng)證等問題。

　　腫瘤的侵襲性是預(yù)期能否經(jīng)胸腔鏡切除的最重要因素[2]。我們依據(jù)術(shù)前CT和胸腔鏡術(shù)中探查兩個(gè)方面表現(xiàn)判斷腫瘤侵襲性和可切除性。非侵襲性胸腺瘤的CT表現(xiàn)有以下5個(gè)特點(diǎn)：①腫瘤呈圓形或橢圓形，無分葉；②包膜完整；③與大血管間存在脂肪間隙；④不接近無名靜脈；⑤常凸向一側(cè)胸腔[8]。術(shù)中判斷非侵襲性的方法為：瘤體具有完整而光滑的包膜，活動(dòng)度較好，推擠時(shí)可在縱隔胸膜下“滑動(dòng)”。腫瘤上緣過高，遮擋甚至侵潤(rùn)無名靜脈是中轉(zhuǎn)開胸的主要原因。

　　Takeo和Kido[9～11]報(bào)道利用胸骨懸吊法增加胸骨后間隙，完成一些較大的或侵襲性胸腺瘤的胸腔鏡切除，而我們采用腫瘤主體所在一側(cè)胸腔入路，無需懸吊胸骨，也獲得了滿意的顯露。我們采用的手術(shù)順序與常規(guī)方法略有不同，先完整切除腫瘤，取出標(biāo)本，再處理殘余胸腺或前縱隔脂肪組織，這樣可清楚顯露無名靜脈，使手術(shù)變得安全可靠。手術(shù)從胸腺下極（或腫瘤下極）開始，沿腫瘤邊緣完全打開術(shù)側(cè)縱隔胸膜，鈍性加銳性分離瘤體，以超聲刀切斷胸腺峽部。此時(shí)瘤體活動(dòng)度明顯加大，可將其推向?qū)?cè)縱隔，于其上緣胸腺深方找到無名靜脈，沿其下緣以超聲刀切斷。取出腫瘤后，術(shù)野更加清晰，使后續(xù)的殘余胸腺和脂肪的切除變得異常容易。

　　巨大腫瘤往往被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，但已有脂肪瘤和局限性胸膜間皮瘤等胸腔內(nèi)巨大良性腫瘤成功完成胸腔鏡切除的個(gè)案報(bào)道[11～13]。他們認(rèn)為只要采用合適的手術(shù)器械、出色的影像系統(tǒng)，配合以熟練的手術(shù)技巧，大多數(shù)的障礙都可以克服[14]。我們體會(huì)，對(duì)于非侵襲性胸腺瘤來說，盡管腫瘤體積大，但其相對(duì)固定的蒂部和血管走行，結(jié)合我們多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，決定了該類腫瘤胸腔鏡切除的高成功率。即使對(duì)于本組選擇的大腫瘤來說，仍有高達(dá)93.8%的切除率，就很好地說明了這一點(diǎn)。本組結(jié)果也說明CT檢查可作為較大胸腺瘤胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的可靠篩選手段。本組無嚴(yán)重并發(fā)癥，在平均31.3個(gè)月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，初步說明胸腔鏡手術(shù)的可行性[7,15]。當(dāng)然，胸腺瘤的隨訪時(shí)間應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于肺癌，巨大胸腺瘤術(shù)后5年甚至10年的隨訪結(jié)果仍有待觀察。

　　總之，我們體會(huì)胸腔鏡下胸腺切除治療非侵襲或輕微侵襲性的巨大胸腺瘤技術(shù)上安全可行，近期隨訪效果滿意?；谀[瘤大小制定的胸腔鏡手術(shù)禁忌癥這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)值得商榷。

　　身體總沒勁兒小心胸腺瘤

　　最近，王大媽的兒媳發(fā)現(xiàn)，婆婆晚上總是睜不開眼，早上還好，到了晚上，別管多好的電視劇，老太太都提不起精神，還老說自己沒勁兒。兒媳擔(dān)心王大媽的身體，但王大媽說自己到社區(qū)醫(yī)院查過了，大夫說一切指標(biāo)都正常?？墒沁^了幾天，老人的癥狀加重了，家人就帶著王大媽到北京胸科醫(yī)院做了一個(gè)胸部CT，大夫看了片子之后，說是胸腺瘤合并重癥肌無力，得趕緊入院做手術(shù)。王大媽順利做了手術(shù)，術(shù)后又恢復(fù)了往日的健康。胸腺瘤是什么，有什么癥狀呢？

　　胸腺瘤以前很少聽說，有什么臨床表現(xiàn)呢？

　　胸腺瘤指細(xì)胞學(xué)上無惡性表現(xiàn)的胸腺上皮細(xì)胞腫瘤。雖然各年齡段均可發(fā)生胸腺瘤，但絕大多數(shù)是在50至60歲，胸腺瘤的發(fā)生率男女之間的差別不明顯。

　　大約50%的胸腺瘤病人無明顯臨床癥狀，多是在胸部X線體檢時(shí)被查出腫瘤。隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者的直接表現(xiàn)為局部壓迫癥狀，當(dāng)胸壁受累，病人可陸續(xù)出現(xiàn)程度不等胸背鈍痛、肩胛間區(qū)或胸骨后疼痛；氣管受壓，出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀；喉返神經(jīng)受侵，可出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)膈肌麻痹；上腔靜脈梗阻，表現(xiàn)為面部青紫、頸靜脈怒張。有時(shí)還伴有全身癥狀，如出現(xiàn)乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體征，常提示為惡性病變或伴有局部轉(zhuǎn)移。

　　根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40%的胸腺瘤病人伴有胸腺從屬全身性或自身免疫性疾病，其中三分之一有兩種或更多胸腺伴隨疾病。這些伴發(fā)疾病的絕大多數(shù)是自身免疫紊亂引起，也可能有某些巧和。重癥肌無力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。5%至7%的胸腺瘤可合并紅細(xì)胞再生不良癥，有紅細(xì)胞再生不良癥的病人卻有近半數(shù)合并胸腺瘤。低丙種球蛋白血癥也是胸腺瘤的伴隨疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染、腹瀉、肺炎、淋巴結(jié)炎、過敏反應(yīng)延遲等。另外罕見的合并癥還包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、庫欣綜合癥等。

　　什么樣的檢查可以診斷胸腺瘤？

　　對(duì)于胸腺瘤的診斷，醫(yī)生首先考慮的是增強(qiáng)的胸部CT，它有助于確定胸腺瘤的范圍，不僅可以檢出體積微小(5mm以上病灶)，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤體的存在；同時(shí)通過增強(qiáng)CT顯示腫塊是否侵犯或壓迫上腔靜脈、升主動(dòng)脈、氣管，顯示心包、胸腔有無少量積液，以縱隔及肺內(nèi)有無微小轉(zhuǎn)移灶等X線胸片無法顯示的情況。胸部CT可清晰地顯示瘤體有無鈣化及鈣化程度與范圍。所有侵入性胸腺瘤的病人應(yīng)進(jìn)行上腹部CT掃描，以檢測(cè)有無膈下轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散。

　　另外，對(duì)于無法明確腫瘤性質(zhì)的患者，可選用活組織檢查，包括細(xì)針穿刺、縱隔鏡、前縱隔切開術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)等。因該檢查創(chuàng)傷較大，且破壞腫瘤包膜完整性，影響手術(shù)效果，故很少采用。

　　被診斷胸腺瘤后如何治療呢？

　　胸腺瘤一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)切除，無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。預(yù)測(cè)胸腺瘤的良惡性的最重要的因素是腫瘤有無包膜。具備完整被膜腫瘤中有85%至90%的病例可通過外科手術(shù)切除而得到治療。

　　相反，那些侵入相鄰軟組織、肺部、大動(dòng)脈外膜或心包的胸腺瘤在術(shù)后若不進(jìn)行輔助性治療則很有可能復(fù)發(fā)。目前傾向采用以手術(shù)切除為主的綜合治療方案。同時(shí)由于胸腺腫瘤的細(xì)胞對(duì)放射線較為敏感，因而放射治療在胸腺瘤的治療中占有相當(dāng)重要的地位。談到全身化療，對(duì)于胸腺瘤而言，敏感性較差，是否應(yīng)用，還存在著較大爭(zhēng)議。

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