從診斷到處理：冠脈搭橋術后圍術期心梗

　　心肌梗死定義

　　心肌梗死是由心肌缺血引起的臨床事件，有明確的心肌損傷或壞死的證據(jù)，心肌標記物升高和/或伴隨典型癥狀、心電圖改變或新出現(xiàn)的存活心肌減少、或新的室壁運動異常。

　　冠脈搭橋術后診斷圍術期心梗比較困難，手術引起的心臟損傷及心肌保護不佳可能引起心肌酶升高，術后心包炎癥也可導致心電圖改變，這些都給診斷圍術期心梗造成一定干擾。

　　2012年ESC/ACCF/AHA/WHF，聯(lián)合發(fā)布的心梗通用定義第3版，并進一步更新定義，根據(jù)引起心肌缺血的原因進行臨床分類：

　　1型：自發(fā)性心梗，由于血管壁的病理過程（如斑塊破裂、夾層）導致管腔內栓塞。

　　2型：繼發(fā)于缺血的心梗，由于氧供減少或消耗增加（如冠狀動脈內皮功能異常、冠脈痙攣、冠脈栓塞、心動過速、心動過緩、貧血、呼衰、高血壓和低血壓）。

　　3型：心源性猝死：留取血標本之前或血標記物升高之前死亡。

　　4a型：PIC相關的心梗。

　　4b型：支架血栓栓塞引起的心梗。

　　5型：冠脈搭橋相關心梗。

　　冠脈搭橋術后圍術期心梗的診斷標準

　　心臟搭橋術后圍術期心梗為通用定義中的第5型心梗，診斷標準為：需要滿足心肌酶升高大于99百分位數(shù)上限的10倍，同時出現(xiàn)新發(fā)病理性Q波，或新發(fā)左束支傳導阻滯，或冠脈造影提示橋血管或冠脈閉塞，或有存活心肌減少或新發(fā)室壁運動異常的影像學證據(jù)。

　　1.生物標記物升高

　　生物標記物升高是診斷圍術期心梗的必要條件，然而，常規(guī)冠脈搭橋術后，62%～90%的患者術后可能會出現(xiàn)心肌酶不同程度升高，明顯升高的標準不好掌握，一般來說為正常上限的10倍以上。

　　術后血清心肌標記物升高的患者，其預后較不升高者差，冠脈搭橋術后血清標記物升高與生存率呈負相關。在一項納入19000例患者的7個隨機對照或注冊登記研究中，隨訪3月至5年。檢測肌鈣蛋白和CK-MB，發(fā)現(xiàn)30天死亡率與標記物升高程度呈正相關，肌鈣蛋白升高超過正常上限的6～10倍、10～20倍、20～40倍、40～100倍、≥100倍時，死亡的相對危險度RR分別是1.00、1.89、2.22、3.61和10.91倍。血清標記物明顯升高，多是由于早期橋血管閉塞，體外循環(huán)時心肌保護不滿意，和/或遠端斑塊栓塞。

　　對于冠脈搭橋術后圍術期心梗的診斷，肌鈣蛋白比CK-MB更為敏感，在預測術后并發(fā)癥方面效果更優(yōu)。一項納入224例冠脈搭橋患者的研究中，對研究中的患者術后每8h檢測一次肌鈣蛋白T（TnT）和CK-MB，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)TnT≥1.58ng/mL是術后死亡或術后24h內出現(xiàn)休克的最強預測因素。

　　2.Q波心梗

　　圍術期心梗病人中，Q波僅出現(xiàn)于4%～5%的病人，通常提示新發(fā)心梗。新發(fā)Q波心梗，多是由于冠脈遠端灌注較差導致。Q波心梗在低風險病人發(fā)生率低，但在有以下危險因素時，發(fā)病率升高：

　　1）心臟擴大

　　2）長時間體外循環(huán)

　　3）再次CABG

　　4）CABG同時合并其他手術

　　Q波心?？蓮娏姨崾净颊哳A后差。在CASS研究中，62例Q波心?；颊?，住院死亡率為9.7%，對照組1278例患者，死亡率1%。存活出院的患者，3年死亡率類似（6%：4%）。

　　在BARI研究中也有相似結果。進行CABG或經(jīng)皮血管成形術的多支病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，1427例行CABG，新發(fā)Q波的患者5年死亡率分別為8.2%：3.7%，相對危險度RR2.6。其他心電圖改變如ST段抬高/壓低或T波改變等并不影響死亡率。

　　3.早期橋血管閉塞

　　早期通常指術后30天，閉塞發(fā)生于5%～10%的大隱靜脈橋，閉塞常常是由于吻合口處血栓形成，取靜脈時的血管損傷可能起了一定作用。術后應盡早（6h以內）應用阿司匹林可能會減少此類并發(fā)癥。

　　將近3%～6%的患者發(fā)展成臨床癥狀明顯的缺血表現(xiàn)，如缺血綜合癥，明顯缺血性心電圖改變，血流動力學不穩(wěn)定，或室性心律失常。在兩個系列研究中，術后復發(fā)性心絞痛行緊急血管造影的患者中大隱靜脈橋的閉塞率約為37%～56%，乳內動脈橋的閉塞率約為12%～29%。其中一個研究中，在CABG術后平均12h中，6.4%（131/2052）存在一個或更多的缺血性表現(xiàn)。108例做了造影，23例由于嚴重的血流動力學異常緊急行再次手術。造影提示正常45例，大隱靜脈或乳內動脈橋閉塞41例，吻合錯誤29例，橋狹窄14例，橋痙攣6例，橋搭到錯誤的靶血管6例，遠端吻合不良5例，不完全再血管化2例。

　　處理策略

　　對于冠脈搭橋術后早期急性缺血，應緊急行冠脈造影檢查，如果血管解剖條件允許，應嘗試予以再血管化治療。再次冠脈搭橋是一種方式，同時球囊擴張或支架植入，也已被用來治療冠脈搭橋術后橋血管血栓形成的治療。

　　05年ACC/AHA/SCAI關于PCI指南中提到，冠脈搭橋術后早期心肌缺血，如果可行，應該予以PCI治療，大隱靜脈橋血管病變，PCI時應該在病變遠端行栓子保護裝置。這些在2011年的指南中未做更改。

　　再次冠脈搭橋手術風險高，30天死亡率在7%～9%，尤其是存在嚴重血流動力學不穩(wěn)定或嚴重持續(xù)性心律失常時，死亡率高達39%～50%。PCI可能造成出血并發(fā)癥，尤其是術后很早期的患者。我們認為對于多數(shù)患者，這比早期再次開胸手術獲益更大。

　　進行PCI治療時，應注意以下幾個方面：

　　1）在處理新鮮吻合口時，需要非常小心，并作好出現(xiàn)吻合口瘺時可能需要放置覆膜支架的準備。

　　2）建議選擇低壓球囊做血管成形，僅在成形效果不滿意時放置支架。

　　3）對于嚴重的橋血管栓塞，建議對自身冠脈血管做再血管化治療，放置藥物涂層支架。如果需要放支架，常規(guī)應用預防血栓形成措施，包括氯吡格雷負荷量、糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑等，同時做好可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥的準備。

　　隨著藥物治療、PCI治療技術的進步，大多數(shù)冠心病患者都可以通過這兩種方法獲得治療，效果也很明確，但仍有一部分患者需行冠脈搭橋治療。目前多數(shù)心臟中心的冠脈搭橋術死亡率在1%以下。圍術期心梗是術后比較嚴重的常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，死亡率明顯升高，需要引起我們臨床醫(yī)生的重視。

　　術后進行規(guī)范的抗血小板治療，密切監(jiān)測心肌酶，懷疑心梗時，盡早行冠脈造影檢查，必要時進行球囊擴張、支架置入，甚至再次行冠脈搭橋術治療。

　　心臟手術后的自我管理

　　外科治病，快刀斬亂麻，但卻未必都能斬草又除根，心血管手術尤其如此。做了手術不是終點，而是新的開始，在后手術時代，如何管理自己的身體使手術效果最大化、最持久則是一個繞不開的問題。如果放任自我，極有可能把疾病“放虎歸山”，后患無窮。所以本期要談的就是心臟手術后的自我管理。

　　關于自我管理，以及各個分支：管理時間、管理情緒、管理身材……百度可以找到一籮筐，這個話題，廣見于典籍，流行于雞湯，是成功人士的必備秘籍。心臟手術后的患者當每日“三省吾身”——軀體不適、生理指標和藥食起居。心臟病可防可治，但是因為疾病的不同，手術所能達到的目標也不一樣。比如冠心病，即使做了心臟搭橋手術，也僅是改善了心肌缺血的狀態(tài)、緩解了癥狀，并不能阻止動脈粥樣硬化的進展，以至于將來所搭的“橋”還有可能再次出現(xiàn)狹窄，手術后就要繼續(xù)服藥、嚴格控制各項指標；而心臟瓣膜病如果置換了機械瓣膜，則需要終生抗凝，手術后監(jiān)測凝血指標，合理服用抗凝藥就特別關鍵。類似于這樣的心臟手術，后續(xù)的任務還很艱巨，特別需要患者根據(jù)自身情況而精細管理。下文權當拋磚引玉，以一家之言，討論術后的自我管理。

　　身體的信號

　　外科手術，刀到病除。在術后漫長的康復時間里，仍然需要關注身體的信號——各種癥狀的出現(xiàn)，這是心臟在受到不當刺激或病情進展時對我們的提示。

　　我們先認一認這些常見癥狀和原因：

　　胸悶胸痛——心肌缺血

　　呼吸困難——心功能不全、人工瓣膜功能失常、心包、胸腔積液

　　心律不齊——電解質紊亂、心肌缺血、心功能不全

　　下肢水腫——心功能不全

　　頭暈/暈厥——人工瓣膜功能失常致心臟排血受阻、心動過緩或極端過速、血栓栓塞

　　牙齦出血/黑便——抗凝治療或抗血小板治療過度

　　惡心嘔吐——電解質紊亂，心包積液

　　心臟術后的癥狀總體上分兩類：一類是手術或用藥的并發(fā)癥，這種情況多數(shù)在術后早期出現(xiàn)，而另一類則是疾病進展，多數(shù)在術后穩(wěn)定了一段時間后出現(xiàn)。和其他器官不同的是，心臟的癥狀往往是在其負荷增加——也就是運動時先出現(xiàn)，所以，心臟手術后的病人要注意自己在運動后的感受，如果在術后穩(wěn)定了一段時間后，運動誘發(fā)了這些不適，則要暫停這一強度的運動并和自己的醫(yī)生溝通，是否需要進一步檢查來明確是否有新的不良刺激或病情進展。而對于術后早期的病人，則要自己主動核查是否有上述不適。如術后繼續(xù)服用利尿劑治療的病人存在電解質紊亂的風險，當出現(xiàn)心律不齊，心跳明顯加快或減慢，或出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道癥狀時，這時需要驗血查電解質并與醫(yī)生溝通；當出現(xiàn)牙齦出血或黑便時要想到復查凝血指標，警惕出血的發(fā)生；當仍在抗凝的病人出現(xiàn)頭暈/暈厥時要注意是否有心內血栓形成的風險。篇幅有限，而狀況無限，最好的辦法就是求助于醫(yī)生，具體問題具體分析。

　　身體的指標

　　1.血壓心率能直接反映心臟的工作狀態(tài)，心臟手術后應該規(guī)律監(jiān)測，往往能在癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡，而且已經(jīng)患有高血壓的病人或者術后仍然用藥物控制血壓心率的病人則更需要監(jiān)測這兩個指標，以了解藥物治療的效果。每天至少在三個不同時間點測量，對比醫(yī)生制定的目標血壓心率來調整用藥。

　　2.血糖、血脂等是影響心血管病預后和手術效果的指標，冠心病搭橋術后仍然需要嚴格控制，用來評估血糖控制效果的糖化血紅蛋白和膽固醇在一段時間內會維持穩(wěn)定，所以一般每3個月需要抽血化驗，仍然要控制在醫(yī)生制定的目標范圍內，用化驗指標指導用藥。

　　3.心臟的結構與功能是否正常是患者和醫(yī)生最關心的問題，當出現(xiàn)細微的變化時很難通過癥狀或者簡單指標反映出來，而心電圖、超聲心動圖、甚至CT能夠及時發(fā)現(xiàn)這些異常，當然，如果心臟手術后狀態(tài)穩(wěn)定，則每半年復查一次心電圖和每年復查一次超聲心動圖大多數(shù)時候可以監(jiān)測心臟的狀態(tài)，CT并非常規(guī)檢查項目，需要根據(jù)不同的疾病需要而定。

　　所以，可以看出，關于心臟的指標從時間頻率上可以分這么三類，每天監(jiān)測的，每幾個月監(jiān)測的和每年監(jiān)測的，將它們配合起來使用并詳細記錄，前后對比，則身體的狀態(tài)一目了然，患者內心踏實，醫(yī)生心中有數(shù)。

　　藥物的使用

　　用藥是一個復雜的問題，不同的疾病，不同的手術，術后用藥差別很大，患者要做好三件事：保持與醫(yī)生溝通，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物不良反應。多數(shù)藥物可以按照固定的劑量服用，參考血壓心率的藥物也較容易調整，而換瓣術后華法林抗凝則是最需要精細管理和一定技巧的，我以此為例做一闡述。

　　瓣膜的材質和位置決定了抗凝的時間長短和強度，機械瓣終生抗凝，強度偏高，INR（國際標準化比值）維持在1.8-2.5之間，生物瓣和成形環(huán)抗凝3-6個月，強度略低，INR維持在1.6-2.0之間。主動脈瓣位血流速度快，抗凝強度可略低，二尖瓣位血流速度慢，強度要足夠。如果同時服用抗血小板藥物——阿司匹林或者氯吡格雷，華法林抗凝強度要略低，以防出現(xiàn)嚴重出血。由于華法林起效和失效都有時間過程，所以在參考抗凝數(shù)值時，不光要看當天的結果，更要結合升降的趨勢來做出判斷，以防出現(xiàn)大的波動。

　　1.查抗凝的時間間隔：出院之后，如果抗凝值穩(wěn)定在目標值附近，則第一周可隔天一查，第二周每三天一查，第三周一周一查，直到最后1個月一查。如果抗凝值波動大或未達標，則需要每日監(jiān)測，穩(wěn)定后再拉長時間間隔。

　　2.調整藥物的劑量：距離目標值較近時，增減的量要偏小，以1/4片為單位增減，距離目標值較遠時，增減的量可稍大，當抗凝值明顯超出目標時，可以直接停藥，次日再查。

　　3.調整的技巧：很多患者調整藥量，加一點則抗凝值太高，減一點則抗凝值太低，處于十分“敏感”的狀態(tài)，這時可按單雙日不同劑量來調整，經(jīng)過實踐檢驗，多數(shù)患者可以達到穩(wěn)定的狀態(tài)。

　　4.飲食的影響：很多藥物食物影響華法林的代謝，并且沒有精確的劑量關系?；颊咝枰龅氖牵罕３质匙V的穩(wěn)定，進食不常食用的食物前需要查閱是否對華法林有影響，有明確影響的盡量避免，尚不明確的即使食用，也要少量為宜；服用藥物之前，要查看說明書，明確對華法林的影響，在醫(yī)生指導下用藥并復查抗凝值。

　　為了精確控制藥量和避免遺忘，建議使用獨家神器——分藥器和便攜藥盒，而為了提升自我管理的檔次，把指標和藥量的數(shù)據(jù)制成統(tǒng)計表或者統(tǒng)計圖的形式也是不錯的選擇。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健客宗旨：讓每一個人更健康。