心臟搭橋必須開胸嗎？

　　心臟搭橋手術也可以微創(chuàng)

　　據(jù)介紹，心臟搭橋手術是治療冠心病最有效的方法之一。

　　它的好處顯而易見：提高患者生活質量，延長生命，減少冠心病引起的各種并發(fā)癥，是冠脈血運重建的“金標準”。

　　從很多長期隨訪的患者病例來看，該手術確切有效。

　　傳統(tǒng)的心臟搭橋手術需要"體外循環(huán)、心臟停跳和打開胸腔"，也就是老百姓說的要拉開一道大口子，盡管這樣的手術可以取得好的效果，但也會給患者帶來較大的創(chuàng)傷，也讓很多人對心臟搭橋手術望而生畏。

　　搭橋術可在心臟不停跳下進行，避免了體外循壞的創(chuàng)傷

　　那么微創(chuàng)外科搭橋術有什么優(yōu)點？蘇丕雄指出，微創(chuàng)外科搭橋術有幾個方面。

　　第一個方面是在心臟不停跳的情況下實施冠狀動脈搭橋術，與傳統(tǒng)搭橋術相比最大的優(yōu)點是避免了體外循環(huán)。

　　“體外循環(huán)”是指在手術期間需要機器和設備來完成心臟和肺的功能，此過程中需要”心臟停止跳動“，手術完成后”心臟復跳“。

　　雖然體外循環(huán)的技術是成熟的，但是它不可避免地會造成動脈插管損傷、血液流經(jīng)機器遭到破壞、炎癥反應加大，這些創(chuàng)傷會引起并發(fā)癥。

　　而微創(chuàng)搭橋手術就避免了體外循環(huán)造成的創(chuàng)傷，這在心臟外科搭橋術中是很大的進步。

　　腔鏡下搭橋靜脈血管獲取，下肢只需要打幾個小洞

　　第二個方面是腔鏡下搭橋靜脈血管獲取技術。過去的手術會在下肢造成幾尺長的傷口，現(xiàn)在的微創(chuàng)技術只需在下肢皮膚上打幾個小洞（幾厘米）就可以完成手術。

　　微創(chuàng)開胸，小切口取代一道大口子

　　第三個方面是微創(chuàng)開胸技術。傳統(tǒng)搭橋術需要開胸，創(chuàng)傷大，這就是老百姓說的“要拉一道大口子”。而微創(chuàng)技術在胸骨下開小切口，對單支、雙支病變的病例都能做得很好。

　　微創(chuàng)搭橋術難度很大對醫(yī)生醫(yī)術要求更高

　　開展微創(chuàng)手術有諸多難點。從人體機理來說，心臟與其它器官的不同之處是每時每刻都在跳動，如果停跳幾十秒就會造成器官不可逆損害或人的死亡，心臟處于胸腔內，受到比其它器官更多的保護，手術中要接觸到心臟比較困難，這也增加了微創(chuàng)的難度。

　　經(jīng)過十幾年的發(fā)展，這項技術已經(jīng)成熟了，但是對學習者的要求較高，學習曲線比較長。

　　所以從總體上看能夠實施微創(chuàng)外科搭橋術的醫(yī)師還是很缺乏的。

　　心臟冠脈搭橋手術

　　什么是冠心??？

　　冠狀動脈是給心臟供血的血管，如果冠狀動脈發(fā)生痙攣、器質性狹窄或堵塞，就會引起心肌缺血甚至壞死，我們稱之為“冠心病”，也稱為“缺血性心臟病”。臨床上病人可以出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表現(xiàn)。

　　那么冠心病是怎么形成和發(fā)展的呢？

　　動脈粥樣硬化是導致冠狀動脈狹窄的最主要的原因。血管內脂質、膽固醇和其他物質在血管內壁逐漸沉積，形成脂質斑塊，使血管壁內層逐漸增厚，管腔變窄，管壁變硬，血流通過減少，這個病理過程叫做“動脈粥樣硬化”，通常始于兒童期，伴隨人的一生。很多病人術前進行頸動脈超聲檢查也會發(fā)現(xiàn)頸動脈或椎動脈內存在硬化斑塊甚至導致的狹窄，也是這個原因。

　　隨著斑塊的逐漸增大、增厚，可能會堵塞冠狀動脈，使心臟的供血逐漸減少，當斑塊堵塞冠狀動脈管徑達70%以上時，心肌就會發(fā)生缺血、缺氧，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、憋氣、心前區(qū)不適等癥狀，稱為“心絞痛”，通常發(fā)生于用力、活動或者情緒激動的時候，休息或舌下含化硝酸甘油可以緩解，嚴重時在休息狀態(tài)下也會發(fā)作。

　　這里要補充一點，很多病人說，自己從來就沒有心絞痛過，只是有點胸悶或者心前區(qū)“說不出來的不舒服”，怎么也會心絞痛呢？其實，心絞痛的發(fā)作并不一定“痛”，大多數(shù)人不“痛”，只是上面提到的“胸悶、不適”，還有的病人表現(xiàn)為“胃疼”、“牙疼”、“喉嚨不適”等，甚至有的病人完全沒有任何癥狀，只是查體時發(fā)現(xiàn)有心電圖或者心臟超聲異常，做了冠脈造影才發(fā)現(xiàn)是嚴重的冠心病。無論癥狀如何各異，冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，如果造影結果有問題，那就是冠心病。

　　接著說，斑塊還有可能破裂，形成血栓，造成冠狀動脈的急性閉塞，稱為“急性心肌梗死”。病人可以出現(xiàn)持續(xù)性胸痛或心前區(qū)不適，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能緩解，如果心肌缺血超過一定的時間，心肌細胞將發(fā)生永久性壞死，不能再生，如果缺血面積較大，可能發(fā)生心衰或者猝死。

　　冠狀動脈分左冠狀動脈和右冠狀動脈，其中左冠狀動脈經(jīng)較短的左主干后分出前降支和回旋支。我們通常所說的“三支病變”，即指前降支、回旋支和右冠都發(fā)生了狹窄。而“左主干病變”為什么都認為比較嚴重呢？從下圖可以看出，左主干（下圖中“左冠狀動脈”所指的位置）位于左冠狀動脈的源頭，就像水源堵塞了，下游所有區(qū)域都就干涸了一樣，一旦這里發(fā)生嚴重狹窄，將導致2/3的心臟發(fā)生缺血，所以說比較嚴重。

　　什么是冠狀動脈搭橋術呢？

　　所謂“搭橋”，就是取病人自身其他部位的血管，例如大隱靜脈、橈動脈或者乳內動脈，作為“橋”，為心臟供血開辟一條新的通道，跨越冠狀動脈的狹窄部位，與遠端血管吻合，使主動脈內富含氧和營養(yǎng)物質的血液繞過狹窄部位，達到遠端，使狹窄遠端缺血的心肌重新得到血液供應，從根本上解決了心肌缺血的問題。冠脈搭橋術對緩解心絞痛有“立竿見影”的效果。根據(jù)病人術前的情況不同，許多患者在接受冠狀動脈搭橋術后幾天，便能上下樓梯。若恢復良好，一周后便能上街。術后1～2個月，能勝任輕便工作。術后3～4個月，基本復原。

　　冠狀動脈搭橋手術，是目前國際上公認的外科治療冠心病最有效、最可靠的方法，手術成功率可以達到98%以上。可以有效的緩解病人心絞痛，提高病人的活動能力，改善生活質量，并且減少心肌梗死、惡性心律失常和猝死的發(fā)生，延長病人的生存壽命。

　　搭橋手術以后是不是就不會再犯心絞痛了呢？

　　冠脈搭橋手術只是解決了病人當前心肌缺血的問題，并沒有完全治愈冠心病，也并不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展，也就是說，搭橋手術以后，原先沒有發(fā)生狹窄的血管以及所搭的橋血管都有再次發(fā)生狹窄或者堵塞的可能，從而導致心絞痛復發(fā)。但這種再次心絞痛的幾率是很低的。

　　發(fā)生再狹窄的時間間隔因人而異。主要與病人是否合并其他基礎疾病，以及冠狀動脈本身病變的程度有關，極少數(shù)病人術后數(shù)月就可能發(fā)生再狹窄，而絕大多數(shù)病人可以延長至數(shù)年甚至數(shù)十年。因此，冠脈搭橋手術后仍然需要長期服藥。針對冠心病的易患因素，例如吸煙、過量飲酒、肥胖、高血脂、糖尿病、高血壓等進行積極的控制，可以有效預防冠心病的進一步發(fā)展，避免心絞痛復發(fā)。

　　一般認為，靜脈橋的10年通暢率為60％，動脈橋的遠期通暢率會更高。但由于人體可用于搭橋的動脈數(shù)量有限，且有些動脈因容易痙攣、管腔太細或有病變，不適合搭橋。即使發(fā)生了橋血管堵塞，也不必過于擔心，有的病人搭了4根橋，術后堵了3根，只有一根動脈橋通暢，也不一定能危及生命。而且隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，即使心絞痛復發(fā)，也有相應的治療措施應對，比如橋血管內放支架，或者再次手術等，都是可以的。

　　腿部取血管搭橋會不會影響下肢功能？

　　大隱靜脈，是人體最長的淺靜脈，自腳踝處延伸至大腿根部。由于其彎曲度小，具有足夠的長度，血管口徑與冠狀動脈比較匹配，是冠脈搭橋手術中最為常用的“橋”血管材料之一。人體的下肢有深靜脈和淺靜脈兩套靜脈回流系統(tǒng)，它們之間有較為豐富的交通側枝。取除淺靜脈即大隱靜脈，術后經(jīng)過足夠長時間的恢復，深、淺靜脈側枝循環(huán)會更加豐富，起到代償作用，對下肢靜脈血的回流不會有太大影響，也不會影響下肢的運動功能。

　　腿部取血管后為什么會腫脹、麻木？

　　如上一問題所述，由于腿部去掉了大隱靜脈，原先需經(jīng)大隱靜脈回流的靜脈血需要經(jīng)過深部靜脈回流，建立新的側支循環(huán)，這個過程需要一段時間，通常為數(shù)月。在此期間，取血管的下肢會有不同程度的腫脹。經(jīng)常抬高患肢可以促進血液回流消除腫脹。下地行走時穿戴張力較高的醫(yī)用長筒彈力襪，可以在一定程度上減輕腫脹，但不要長時間穿戴，平臥時要脫掉。

　　另外，由于獲取大隱靜脈需要切開皮膚以及皮下組織，在此區(qū)域內的神經(jīng)、淋巴管等都會被切斷而損傷，因此手術后也會有不同程度的麻木感，這是正?，F(xiàn)象，不必擔心。

　　大隱靜脈的取材方法有兩種：一種是全程切開方法：根據(jù)所需要大隱靜脈的長度，在小腿部采用全程切開皮膚的方法取材，一般需要20到40厘米長的切口。創(chuàng)傷相對較大，手術后腿部浮腫比較明顯，有一定的感染幾率，而且瘢痕增生可能引起患者不舒適，影響美觀，術后腫脹的時間要長一些。手術后下肢的活動能力仍不受影響。由于取材方法簡單，是國內應用最為普遍的方法。

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