非心臟手術的心臟并發(fā)癥

　　近日，來自美國的Devereaux教授就非心臟手術術后的心臟并發(fā)癥進行綜述，全文發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志上。

　　世界上每年有超過2億成年人進行非心臟手術，其中高達1000萬人在術后30天內出現(xiàn)了心臟并發(fā)癥，這不但延長了住院時間，還增加了醫(yī)療費用，甚至威脅到病人的生命。

　　當然，并不是人人做非心臟手術后都會出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，如果一旦出現(xiàn)，易在術后30天內死亡，據統(tǒng)計1.5%接受非心臟手術的成年人術后因心臟并發(fā)癥喪命，與低血壓、心動過速、出血、血氧不足和疼痛等因素有關。

　　諸多因素會導致心臟并發(fā)癥，那么，醫(yī)生準確評估心臟并發(fā)癥的風險尤為重要。病人需要根據術后心臟并發(fā)癥的風險評估結果，結合個人的意愿來決定是否接受相應的手術。另外，準確估計心臟風險，也可指導臨床的治療。

　　那么，怎么進行圍手術期心臟風險的評估呢？

　　目前，研究人員利用三種方法來評估圍手術期心臟風險，既臨床風險指標、無創(chuàng)性測試、心臟標志物水平監(jiān)測。

　　在某些情況下，因病人術前很長的時間內身體情況較為穩(wěn)定，并沒有出現(xiàn)心臟疾病的先兆，臨床風險指標可能會低估心臟并發(fā)癥的風險，研究人員由此提出無創(chuàng)性測試或許可提高風險預測的準確性。

　　其中一項8個國家12個中心的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，術前利用層析術評估冠狀動脈(CCTA)可提高患者圍手術期血管疾病風險預測的準確性。然而，也有研究顯示層析術高估了患者的圍手術期心臟并發(fā)癥的風險。

　　另外，一例薈萃分析顯示2179患者中有235人在非心臟手術后死亡或30天內出現(xiàn)心肌梗死(結局指標)，術前血漿利鈉肽水平的升高(b型利鈉肽(BNP)水平≥92ng/l或NT-pro-BNP≥300ng/l)是結局指標的強力獨立預測因子(oddsratio,3.40;95%CI,2.57to4.47)。研究表明,與術前臨床風險指數相比，術前測量利鈉肽水平可提高風險評估的準確度。

　　那應該采取哪些措施預防非心臟術后的心臟并發(fā)癥呢？

　　術前冠狀血管重建

　　擇期血管手術和至少70%冠狀動脈狹窄的患者在非心臟手術前適合進行血管重建。然而，在510患者的隨機對照試驗中，血管外科手術前是否進行冠狀動脈重建術對遠期生存率無明顯影響，也沒表現(xiàn)出明顯的短期獲益，需要進一步的研究證實。

　　應激反應

　　研究人員發(fā)現(xiàn)β-受體阻斷劑和α2-腎上腺素受體激動劑可明顯改善圍手術期的應激反應。

　　使用阿司匹林

　　POISE-2實驗顯示大出血作為心肌梗死的獨立預測因素，兩則的發(fā)生風險極為相似（6.3%），這也解釋了為什么在圍手術期給予阿司匹林無明顯獲利。相比之下，沒經歷手術的病人心肌梗死的風險高于出血的風險，在這些病人中給予阿司匹林可明顯獲利。據以上數據給出相應建議：阿司匹林不適合在圍手術期使用。對于長時間服用阿司匹林的患者，建議在術后8-10天繼續(xù)服用。

　　輸血閾值水平

　　對進行髖部骨折修復術的心血管疾病患者或高風險者在術后予以輸血，并未發(fā)現(xiàn)明顯獲益。然而，對任何非心臟手術患者術后限制輸血的策略需要審慎。

　　協(xié)同醫(yī)療

　　外科醫(yī)生經常忙于在手術臺與病房間穿梭，限制了對術后并發(fā)癥的反應能力。為處理好術后并發(fā)癥，需要不同科室間的協(xié)同合作，降低術后心血管事件的發(fā)生率。

　　術后監(jiān)測（低氧血癥、血流動力學、心肌缺血）

　　術后病人服用止痛藥，可能掩蓋心臟癥狀，這就需要新的監(jiān)測系統(tǒng)——遠程自動化無創(chuàng)檢測：血氧飽和度及血流動力學的變化、st段的改變。相比目前的術后常規(guī)護理，自動化無創(chuàng)檢測系統(tǒng)可更準確地預測病人術后可能發(fā)生的并發(fā)癥。

　　肌鈣蛋白水平的測量

　　大多數心肌梗死發(fā)生在非心臟手術后的48小時內，如病人接受鎮(zhèn)痛藥，很可能掩蓋心肌缺血的癥狀。而肌鈣蛋白水平的變化可提示缺血性心肌損傷。因此，在術前、術后測量肌鈣蛋白水平，醫(yī)生通過對比術前-術后肌鈣蛋白水平的變化來評估心臟風險。

　　心臟并發(fā)癥是非心臟手術后30天內的主要死亡原因。鑒于大多數病人在圍手術期發(fā)生心肌梗死時并沒有明顯的臨床癥狀，加強病房的管理、提高對術后心臟并發(fā)癥的敏感程度及各科室間的協(xié)作是必要的。

　　雖然還未能確定一個安全有效的干預措施來預防圍手術期心臟并發(fā)癥的發(fā)生，但利鈉肽水平測量作為一種術前風險預測的高效手段，優(yōu)勢不容小覷，對術后肌鈣蛋白水平的監(jiān)測也可防止術后心臟信息的丟失。

　　心臟搭橋術后注意事項

　　心臟搭橋手術后復查時間可以根據手術情況具體決定，一般來說，術后1月，3月，半年，一年，各進行一次復診。定期復查血脂，肝功能，每年復查心臟超聲。

　　心臟搭橋手術后需要控制冠心病的危險因素，如吸煙，高血脂，糖尿病，高血壓等。

　　心臟搭橋手術后需要繼續(xù)服藥

　　阿司匹林腸溶片，單硝酸異山梨脂片需要終生服用。合貝爽先服用一年。倍他樂克你可以先口服3個月。辛伐他汀片要根據你檢查的血脂情況決定服用的時間。其它的根據情況服用。

　　冠狀動脈搭橋手術后，根據病人的不同情況常需繼續(xù)服用一段時間的血管擴張劑，如：硝酸脂類、鈣離子拮抗劑，倍它受體阻滯劑，如：氨酰心安、美托洛爾，抗凝藥如：阿司匹林、玻利維，洋地黃類如：地高辛等。利尿藥物：如速尿等。應遵醫(yī)囑按時定量服藥，不能隨便停藥，用藥時應注意觀察藥物的副作用。外出時要隨身攜帶硝酸甘油類藥物，以防心絞痛發(fā)作，如疼痛發(fā)作持續(xù)時間大于30min，且含藥效果不佳，應考慮心肌梗塞的發(fā)生，迅速就近就醫(yī)，以免延誤治療搶救時機。若合并高血脂癥或高血壓等其它疾病，需根據醫(yī)生的指導堅持服用降血脂，降血糖類藥物，以控制相關疾病的發(fā)展，保證冠狀動脈搭橋術后的全面康復。

　　冠脈搭橋手術后的飲食

　　1、低鈉飲食。低鈉飲食應少吃加鹽或熏制的食品；罐制食品都以少吃為宜。

　　2、低脂飲食。膳食中應限制動物脂肪的攝入，烹調時，多采用植物油，膽固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首選豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血膽固醇沉積的作用。薺麥、燕麥、大麥是降血脂的佳品，能降低血膽固醇、逆轉脂肪肝。

　　3、適量攝入蛋白質。除非合并有慢性腎功能不全，一般不必嚴格限制蛋白質的攝入量。每周吃23次魚類蛋白質，可改善血管彈性和通透性，增加尿、鈉排出，從而降低血壓。

　　4、多吃綠色蔬菜和新鮮水果，有利于心肌代謝，改善心肌功能和血液循環(huán)，促使膽固醇的排泄，防止高血壓病的發(fā)展。

　　5、忌食用興奮神經系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡等。吸煙對心臟的危害極大，因為（1）香煙中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，這三種物質對人體危害極大。（2）血中一氧化碳血紅蛋白濃度過高時，可使血氧濃度下降，組織供氧不足，動脈內壁水腫，內皮損傷，脂質滲入血管壁，加速動脈粥樣硬化形成。（3）冠心病患者，吸煙可加速其病情進展和引起心臟病發(fā)作。大量吸煙可誘發(fā)室顫等嚴重心律失常，成為猝死的原因之一。

　　心臟搭橋術后的運動注意事項

　　冠狀動脈搭橋術后康復運動必須制定運動處方。因冠狀動脈搭橋病人術前癥狀不同，各自的心功能級別有差異，故手術后必須有醫(yī)護人員個別指導康復運動。

　　任何運動處方都應以疾病診斷，健康狀態(tài)，心血管及運動器官的功能狀態(tài)，年齡，性別，運動史及對運動的愛好為依據。依冠狀動脈搭橋術后恢復情況及有無并發(fā)癥選擇適當的運動方法及運動量?？傊祻瓦\動處方要強調個體化。

　　運動處方也稱為訓練運動計劃。冠狀動脈搭橋術后的病人康復運動必須制定運動處方，與藥物處方一樣要謹慎對定。運動處方包括運動類型，強度，持續(xù)時間，頻率和進展速度等。

　　（1）運動類型：康復運動的目的是獲得正常的體力活動能力并維持下去。是否能達到此效果，取決于幾個基本因素，它包括心肺的耐受力，機體的結構（脂肪占體重的百分比），肌力與耐力，以及關節(jié)的靈活性等。冠狀動脈搭橋病人術后最重要的是增強心肺的耐受力。有氧耐力活動可提高心肺的耐受力，分為兩組：

　　第一組：體力活動的特點是運動強度不大，心率變化不大，如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車，做各類保健操配合各種器械訓練，遺跡打太極拳，舞太極劍等。

　　第二組：體力活動的特點是運動強度持續(xù)較大而不易維持體力活動，如舞蹈，游戲，球類比賽等活動。

　?。?）運動強度：運動強度是指一定時間內的運動量。提高心血管系統(tǒng)的耐力需要一定強度的運動。運動強度需要適當的監(jiān)測來確定是否適宜，它是設計運動處方中最難的部分。在醫(yī)學康復學中，運動強度可根據心率，最大攝氧量，自覺疲勞程度等來表示的代謝指標來確定。在這些指標中，最大攝氧量實施起來最困難。心率和運動強度之間呈線性關系，并成正比。但冠狀動脈搭橋術病人術后要相當長期的服用藥物，如鈣拮抗劑對心率有影響，不能客觀的反映運動強度。我們建議冠狀動脈搭橋術后的病人應用談話運動水平來掌握運動強度。

　　談話運動水平：在運動時談話而不伴有明顯氣短的運動強度，即為產生訓練的適宜運動強度。如果在運動中能唱歌，說明運動強度不夠大。

　?。?）運動持續(xù)時間：是指一次康復訓練所需要的時間。可分為三個階段：適應性活動，心肺耐力訓練和松弛活動。三個階段分別需要的時間為：5-10分鐘；20-30分鐘；5-10分鐘。適應性活動包括屈伸關節(jié)，緩慢增加運動量等。它可避免突然高強度的運動一起心肌缺血，預防肌肉和關節(jié)的損傷。對于冠狀動脈搭橋術后健康狀況不佳的病人，應適當延長適應性活動。心肺耐力訓練運動強度高，初參加運動的病人時間不應超過10-15分鐘。松弛運動是為了減少運動后的不適感覺。在松弛運動開始時及活動過程中，心率應很快恢復正常。若松弛運動時心率恢復緩慢，則應根據情況適當降低運動強度。

　?。?）運動頻率：俇狀動脈搭橋術后病人的運動，開始階段我們建議進行間歇運動。間歇運動為運動和休息交替進行，但其積累的運動時間至少不應低于規(guī)定的持續(xù)運動時間，運動與休息的時間比例為1：1。

　　冠心病病人進行間歇運動的優(yōu)點為：

　　1）病人達到較高的運動強度而出現(xiàn)較少的疲勞感，因為與持續(xù)運動不一樣，在休息期可減少乳酸的堆積。

　　2）對心臟訓練刺激的次數較多，主要是因為能重復政見心搏量，靜脈回流和心內壓力。

　　運動頻度指每周康復運動的次數。為了達到預期康復運動的效果，病人每周運動應不少于3次，每兩次運動間隔的時間應不超過2天。參加每周三次運動的患者，2-3周后心肺耐受力即可有一定程度的提高，6-8周后通常有顯著的改進。同時，我們強調冠狀動脈搭橋病人要維持運動效果，必須堅持運動。如果運動次數減少至每周1次，已獲得的心肺適應能力的一半將在10周內消失。假如完全停止活動，5周內患者將失去所有已獲得的心肺耐受力。

　　3）運動方案的進展速度：運動方案的進展取決于個體的最大體能，健康狀態(tài)，年齡和目標。運動處方的心肺耐受力分三個階段，即開始階段，改善階段和維持階段。

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