冠心病~心臟支架與搭橋手術(shù)

　　隨著中國居民生活水平的提高，冠心病已經(jīng)從一個「富貴病」，成為了一個距離普通人并不遙遠的常見病。據(jù)2013年的《中國心血管病報告》，中國城鎮(zhèn)居民中冠心病患病率已經(jīng)高達15.9‰，并且呈現(xiàn)逐年快速上升的趨勢。冠心病也是造成我國居民心血管病死亡和心力衰竭的主要原因之一。

　　冠心病能夠根治，總體上講有兩種方法，這就是大名鼎鼎的「心臟支架」與「心臟搭橋」。然而，即便對名字耳熟能詳，普通人也往往搞不清這兩者究竟何謂。醫(yī)生也常常會遇到有朋友來咨詢「支架」和「搭橋」怎樣選擇的問題。在此借丁香醫(yī)生的平臺，跟大家分享一下這方面的知識。

　　1、冠心病，疾在「命脈」

　　冠心病全稱是「冠狀動脈粥樣硬化性心臟病」，也可以叫做「冠狀動脈性心臟病」。冠狀動脈是專門給心臟供應血液的，可以說是人體的「命脈」。冠心病就是某部分的冠狀動脈的內(nèi)腔變得嚴重狹窄，就會出現(xiàn)胸痛和心臟相應的功能障礙。一旦完全阻塞，而血液又沒有其他路徑到達相應的心臟部位，一段時間后心肌就會發(fā)生壞死，這就是常說的心肌梗死。

　　因此，恢復相應心臟部位充足的血液供應，是根治的關鍵。目前主要有兩個辦法，一是將原本那根冠狀動脈重新「撐開」，恢復暢通，二是在旁邊「搭」一根旁路血管繞開阻塞的部位。前者就是「支架」，而后者就是「搭橋」。

　　2、心臟支架，每年挽救數(shù)百萬人的微創(chuàng)手術(shù)

　　冠心病介入治療，絕大部分時候就是指的安放「心臟支架」的手術(shù)，粵語中也俗稱「通波仔」。醫(yī)生將金屬導絲和導管穿過病人的橈動脈（手腕處）或者股動脈（大腿根部）等血管，沿著血管一直放入心臟，進入冠狀動脈，穿過狹窄或閉塞的部位，用一個可充氣的球囊將這里擴張開，用一個特殊的管狀金屬網(wǎng)架撐住擴張的部位，保持冠狀動脈的開放。這種方法可以用于改善嚴重狹窄的冠狀動脈，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在發(fā)生心肌梗死的一定時間內(nèi)，放入支架開通閉塞的血管，能夠盡可能挽救瀕死的心肌。（冠心病介入治療還包含了單純的球囊擴張、冠狀動脈旋磨術(shù)等非支架技術(shù)，但多數(shù)時候下還是會配合支架置入）

　　圖：冠心病介入治療的支架

　　這種方法對多數(shù)冠心病患者效果顯著，可以說是立竿見影，而且創(chuàng)傷極小，術(shù)后恢復快。自1977年誕生以來，挽救了無數(shù)生命。隨著技術(shù)的推廣，其應用也日益普遍，全球每年行冠心病介入數(shù)百萬例，中國2011年的例數(shù)超過34萬例，估計2013年已達45萬例，逐漸逼近美國每年60萬例的水平。雖然中國冠心病的發(fā)病率還在逐年上升，但隨著介入治療手段的普及和提升，冠心病的死亡率的增加已經(jīng)放緩。

　　3、心臟搭橋，經(jīng)典手術(shù)仍有用武之地

　　心臟搭橋，學名叫「冠狀動脈旁路移植術(shù)」。顧名思義就是，用一根另外的血管，在冠狀動脈這條堵塞的「高速公路」旁另建一條路，這樣，不就可以用「繞道通行」的辦法，從新修的路向心臟部位運輸血液了嗎？這一天才的構(gòu)想，其實遠早于支架的出現(xiàn)，早在1960年，心臟搭橋就在美國成功開展，至今依然是美國最常見的心臟手術(shù)之一。無數(shù)的影視劇和文學作品都把這個技術(shù)作為精湛外科手術(shù)的一個范例來幫助塑造人物形象。

　　傳統(tǒng)的心臟搭橋手術(shù)是一種開胸手術(shù)，將心臟暴露后用一根血管在兩端連接，繞過狹窄或閉塞的冠狀動脈，使原本已經(jīng)缺血的心肌獲得充足的血液供應。這根作為旁路的移植血管通常取自患者自體的乳內(nèi)動脈或者小腿表面的大隱靜脈。在這些血管都不好用的時候，還有更多其他的自體血管甚至人工血管可以選用。這些移植血管原本就不是供應原先部位唯一的血管，所以取掉之后還有其他血管可以替代之。

　　在冠心病介入治療出現(xiàn)前，心臟搭橋是冠心病唯一的根治手段。而目前，心臟搭橋手術(shù)主要用于較復雜的冠心病的治療，也常用于支架術(shù)后效果不佳的患者。如今，心臟搭橋依然是治療冠心病的「終極手段」。

　　4、支架vs搭橋，醫(yī)學科技的「軍備競賽」

　　近20年來，隨著介入技術(shù)和材料科學的巨大進步，心臟支架術(shù)逐漸占據(jù)了冠心病治療的主流地位。僅讓患者自己挑選的話，多數(shù)人也會毫不猶豫地選擇創(chuàng)傷小得多，恢復更快的支架治療。一度有人宣稱，也許不久的將來，搭橋的適用范圍就會越來越窄，甚至會被支架取而代之了。實際上是這樣嗎？其實，支架術(shù)也有許多缺點，最主要的是植入支架內(nèi)的再狹窄，而且發(fā)生的概率并不低。再如，對于存在多處冠狀動脈病變的患者，如果要徹底解決問題，就要放入很多個支架，有時多達十幾二十個。這樣不僅費用昂貴，遠期效果也不理想。

　　2000年以后，全球范圍內(nèi)開展了多項大規(guī)模的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在部分復雜的冠心病中，搭橋的效果是顯著優(yōu)于支架的，搭橋術(shù)后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狹窄率等。因此，美國心臟學會認為，目前在主干嚴重狹窄、多支冠狀動脈病變，嚴重心功能不全、合并糖尿病等的情況下，心臟搭橋手術(shù)治療應作為首選。而對于簡單病變，和急性心肌梗死的急診治療，可能支架是更好的選擇。

　　然而，這樣的結(jié)論并非終點。近年不斷問世的新型支架，讓術(shù)后再狹窄的發(fā)生率越來越低。而搭橋手術(shù)技術(shù)也在不斷改進，「不停跳」搭橋、小切口手術(shù)技術(shù)也讓心臟搭橋進入了「微創(chuàng)時代」，甚至最新的手術(shù)機器人也在心臟搭橋術(shù)上成功開展，進一步減小了搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷。醫(yī)學技術(shù)日新月異的發(fā)展讓我們對疾病和治療方法的認識不斷更新，新技術(shù)之間追求療效好、創(chuàng)傷小、安全性高的「軍備競賽」，最終的結(jié)果是讓患者受益。而「哪種療法更適合」這種問題的答案，可能在很長的時間都還會不斷變化。所謂大醫(yī)精誠，止于至善。

　　支架手術(shù)VS搭橋手術(shù)有何區(qū)別,你如何選擇？

　　治療冠心病主要有藥物治療、手術(shù)及支架介入三種方式，三種方式各有長短。服藥并不能改變血管狹窄的狀況，但藥物仍是冠心病治療的基礎及重要手段。過去在心臟血管發(fā)生嚴重狹窄的情況下，就要考慮做心臟搭橋手術(shù)。而現(xiàn)在當冠狀動脈血管存在嚴重狹窄（70％以上）或閉塞的時候，可以考慮支架介入治療。

　　支架手術(shù)

　　心臟支架手術(shù)，是最近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動脈阻塞的新技術(shù)。簡單的說，心臟支架手術(shù)治療的過程是穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導管，結(jié)束手術(shù)。病人在局部麻醉的情況下，接受手術(shù)，一般在穿刺24小時后就可以下床，手術(shù)過程并不復雜。一般術(shù)后三天即可出院。

　　搭橋手術(shù)

　　搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑。

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