史上最全的心臟支架、心臟搭橋手術(shù)知識

　　心臟動脈狹窄是冠心病的特征，心臟本身供血的冠狀動脈出現(xiàn)動脈硬化，導(dǎo)致心臟自身血液需求跟不上，心肌出現(xiàn)缺血、缺氧，我們稱之為冠心病。把冠狀動脈比作河流，河水為血液，如果河道出現(xiàn)淤積或堵塞，那么下游的水流會明顯減少或斷流，即出現(xiàn)心臟動脈狹窄，將使心臟供血減少，這時候會導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，或心肌梗塞的發(fā)生。

　　癥狀：

　　病情輕時僅在劇烈活動后出現(xiàn)心前區(qū)發(fā)悶，左臂或上腹部陣發(fā)性疼痛，即心絞痛。嚴(yán)重時就連吃飯、穿衣等輕微活動也受到限制，還可發(fā)生心肌梗死和猝死。心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸甘油可立即緩解。

　　哪些心臟動脈狹窄病人需要行冠脈搭橋手術(shù)？

　　一般來說，心臟動脈狹窄患者冠狀動脈管狹窄低于50%時，對血流的影響不大，狹窄達(dá)到75%時就會明顯影響血流的通暢而產(chǎn)生心絞痛癥狀。因此：

　　凡是單支冠狀動脈狹窄達(dá)75%，或兩支以上狹窄大于50%時，均需行冠狀動脈搭橋手術(shù)；

　　許多接受過冠脈成形治療并在冠狀動脈內(nèi)安裝支架的病人（俗稱PTCA），一旦再發(fā)生心絞痛，也需及時行搭橋手術(shù)。這樣不但可以消除心絞痛，使心臟動脈狹窄病人能夠正常生活和工作，而且還可以預(yù)防心肌梗死和猝死；

　　心肌梗塞后形成的室壁瘤，因可嚴(yán)重影響心功能，產(chǎn)生嚴(yán)重心率失?；蜓ㄋㄈ仨毿惺中g(shù)切除，在切除室壁瘤的同時行冠狀動脈搭橋手術(shù)，效果較好。

　　心臟支架與心臟搭橋的區(qū)別

　　心臟支架手術(shù)

　　心臟支架手術(shù)是最近20年來開展的治療冠心病的新技術(shù)。簡單的說，心臟支架手術(shù)治療的過程是穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。

　　支架植入術(shù)是通過導(dǎo)管技術(shù)完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可短期住院。同時，為人們所顧慮的支架內(nèi)再狹窄問題，也因藥物支架的使用而發(fā)生率明顯降低，由原來金屬裸支架的17%~30%，下降為目前藥物支架的10%以下（這個數(shù)字已經(jīng)相當(dāng)?shù)土伺叮?/p>

　　心臟支架手術(shù)全過程

　　心臟搭橋手術(shù)搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。

　　外科搭橋手術(shù)突出的優(yōu)點(diǎn)是能夠徹底治療100%閉塞的冠脈病變，需要再次血運(yùn)重建者較少。但是，冠脈搭橋術(shù)要在全麻、體外循環(huán)下開胸，暴露心臟和主動脈，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時間長，恢復(fù)正?；顒勇?/p>

　　另外，冠狀動脈本身可以發(fā)生動脈硬化，搭的這個橋也可以發(fā)生動脈硬化。所以說，心臟搭橋手術(shù)搭完橋以后，術(shù)后的保健、吃藥、健康飲食、生活教授規(guī)律等都是非常重要的。關(guān)于搭橋壽命的問題，如果是靜脈搭橋的話，手術(shù)基本常用的是大腿上不用的血管，5年以后的通暢率大約是70％左右，還可以繼續(xù)通。如果是動脈搭橋，有用橈動脈，有用顱內(nèi)動脈搭橋的，5年的通暢率可以達(dá)到90％以上。手術(shù)的遠(yuǎn)期效果還是非常好的。

　　心臟搭橋手術(shù)全過程

　　心臟動脈狹窄病人是心臟搭橋術(shù)好還是使用支架好？

　　心臟動脈狹窄病人選擇心臟搭橋手術(shù)還是心臟支架介入，一定要看患者冠脈血管病變情況，一般來說：

　　輕型冠心病患者可以選擇心臟支架手術(shù)，而中、重型冠心病患者宜使用心臟搭橋手術(shù)；

　　對于單支冠狀動脈狹窄患者可選擇支架手術(shù)，這樣手術(shù)創(chuàng)傷小利于恢復(fù)，多支冠狀動脈狹窄患者強(qiáng)烈建議應(yīng)使用心臟搭橋手術(shù)，因?yàn)槭褂枚嘀Ъ苜M(fèi)用昂貴，而且心臟搭橋手術(shù)對于多支冠狀動脈狹窄治療更成熟；

　　大于60歲的心臟動脈狹窄病人，應(yīng)選擇心臟搭橋手術(shù)。

　　支架手術(shù)適用人群

　　大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者,平板運(yùn)動試驗(yàn)或24小時動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測證實(shí)有顯著缺血的高危患者，為了保持其體力勞動和參加體育鍛煉，提高工作和生活質(zhì)量，降低嚴(yán)重或致死性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，如冠脈造影有嚴(yán)重病變，均可考慮選擇冠脈支架術(shù)。該類病人成功率高，致殘或致死率低。心絞痛：許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛藥物不理想者,通常適合做冠脈支架術(shù)。該類患者多數(shù)有單支或多支冠脈病變,冠狀動脈支架置入術(shù)成功率高,風(fēng)險(xiǎn)小,術(shù)后心絞痛緩解明顯。心肌梗塞：急性心肌梗塞是由于心肌血流嚴(yán)重減少和突然停止所致，最常見的原因是主要的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化——血栓閉塞。支架術(shù)是非常有效的重建冠狀動脈灌注的手段，適合90％以上的急性心肌梗塞的患者。冠狀動脈內(nèi)支架能進(jìn)一步擴(kuò)大冠脈介入治療的結(jié)果。該方法可獲得急性心肌梗塞治療的即刻效果,使更多的心肌得以保護(hù),心肌缺血時間更少，患者受益更多。如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會有危險(xiǎn)，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應(yīng)選擇支架治療。搭橋手術(shù)適用人群左主干病變：按照國內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。伴有糖尿病的患者：普通支架對糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會比搭橋有更好的療效。

　　只有根據(jù)病人具體情況選擇合理的手術(shù)方式，患者才能得到最有利的治療。正確的手術(shù)方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、病史、體征和各臟器的功能狀態(tài)綜合評定來確定的。冠狀動脈病變特點(diǎn)是決定搭橋或支架術(shù)的先決條件，而患者各臟器功能狀態(tài)(肝、腎功能，呼吸功能，心功能等)也是選擇手術(shù)的必要條件。

　　心臟搭橋手術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？

　　經(jīng)過冠脈搭橋術(shù)后，心臟的血液供應(yīng)得到很好的改善。接下來最重要的治療是參加心臟康復(fù)計(jì)劃、定期復(fù)查、控制冠心病的危險(xiǎn)因素、學(xué)習(xí)良好的生活方式和飲食習(xí)慣、掌握正確的運(yùn)動方法，以維持冠脈通暢，改善和提高心臟功能，減少冠脈再狹窄的復(fù)發(fā)。

　　心臟搭橋手術(shù)后復(fù)查

　　心臟搭橋手術(shù)后復(fù)查時間可以根據(jù)手術(shù)情況具體決定，一般來說，術(shù)后1月，3月，半年，一年，各進(jìn)行一次復(fù)診。定期復(fù)查血脂，肝功能，每年復(fù)查心臟超聲。

　　心臟搭橋手術(shù)后需要控制冠心病的危險(xiǎn)因素，如吸煙，高血脂，糖尿病，高血壓等。

　　心臟搭橋手術(shù)后需要繼續(xù)服藥

　　阿司匹林腸溶片，單硝酸異山梨脂片需要終生服用。合貝爽先服用一年。倍他樂克你可以先口服3個月。辛伐他汀片要根據(jù)你檢查的血脂情況決定服用的時間。其它的根據(jù)情況服用。

　　冠狀動脈搭橋手術(shù)后，根據(jù)病人的不同情況常需繼續(xù)服用一段時間的血管擴(kuò)張劑，如：硝酸脂類、鈣離子拮抗劑，倍它受體阻滯劑，如：氨酰心安、美托洛爾，抗凝藥如：阿司匹林、玻利維，洋地黃類如：地高辛等。利尿藥物：如速尿等。應(yīng)遵醫(yī)囑按時定量服藥，不能隨便停藥，用藥時應(yīng)注意觀察藥物的副作用。外出時要隨身攜帶硝酸甘油類藥物，以防心絞痛發(fā)作，如疼痛發(fā)作持續(xù)時間大于30min，且含藥效果不佳，應(yīng)考慮心肌梗塞的發(fā)生，迅速就近就醫(yī)，以免延誤治療搶救時機(jī)。若合并高血脂癥或高血壓等其它疾病，需根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)堅(jiān)持服用降血脂，降血糖類藥物，以控制相關(guān)疾病的發(fā)展，保證冠狀動脈搭橋術(shù)后的全面康復(fù)。

　　冠脈搭橋手術(shù)后的飲食

　　1、低鈉飲食。低鈉飲食應(yīng)少吃加鹽或熏制的食品；罐制食品都以少吃為宜。

　　2、低脂飲食。膳食中應(yīng)限制動物脂肪的攝入，烹調(diào)時，多采用植物油，膽固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首選豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血膽固醇沉積的作用。薺麥、燕麥、大麥?zhǔn)墙笛募哑罚芙档脱懝檀?、逆轉(zhuǎn)脂肪肝。

　　3、適量攝入蛋白質(zhì)。除非合并有慢性腎功能不全，一般不必嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量。每周吃23次魚類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿、鈉排出，從而降低血壓。

　　4、多吃綠色蔬菜和新鮮水果，有利于心肌代謝，改善心肌功能和血液循環(huán)，促使膽固醇的排泄，防止高血壓病的發(fā)展。

　　5、忌食用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡等。吸煙對心臟的危害極大，因?yàn)椋?）香煙中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，這三種物質(zhì)對人體危害極大。（2）血中一氧化碳血紅蛋白濃度過高時，可使血氧濃度下降，組織供氧不足，動脈內(nèi)壁水腫，內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)滲入血管壁，加速動脈粥樣硬化形成。（3）冠心病患者，吸煙可加速其病情進(jìn)展和引起心臟病發(fā)作。大量吸煙可誘發(fā)室顫等嚴(yán)重心律失常，成為猝死的原因之一。

　　心臟搭橋術(shù)后的運(yùn)動注意事項(xiàng)

　　冠狀動脈搭橋術(shù)后康復(fù)運(yùn)動必須制定運(yùn)動處方。因冠狀動脈搭橋病人術(shù)前癥狀不同，各自的心功能級別有差異，故手術(shù)后必須有醫(yī)護(hù)人員個別指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動。

　　任何運(yùn)動處方都應(yīng)以疾病診斷，健康狀態(tài)，心血管及運(yùn)動器官的功能狀態(tài)，年齡，性別，運(yùn)動史及對運(yùn)動的愛好為依據(jù)。依冠狀動脈搭橋術(shù)后恢復(fù)情況及有無并發(fā)癥選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方法及運(yùn)動量。總之，康復(fù)運(yùn)動處方要強(qiáng)調(diào)個體化。

　　運(yùn)動處方也稱為訓(xùn)練運(yùn)動計(jì)劃。冠狀動脈搭橋術(shù)后的病人康復(fù)運(yùn)動必須制定運(yùn)動處方，與藥物處方一樣要謹(jǐn)慎對定。運(yùn)動處方包括運(yùn)動類型，強(qiáng)度，持續(xù)時間，頻率和進(jìn)展速度等。

　　（1）運(yùn)動類型：康復(fù)運(yùn)動的目的是獲得正常的體力活動能力并維持下去。是否能達(dá)到此效果，取決于幾個基本因素，它包括心肺的耐受力，機(jī)體的結(jié)構(gòu)（脂肪占體重的百分比），肌力與耐力，以及關(guān)節(jié)的靈活性等。冠狀動脈搭橋病人術(shù)后最重要的是增強(qiáng)心肺的耐受力。有氧耐力活動可提高心肺的耐受力，分為兩組：

　　第一組：體力活動的特點(diǎn)是運(yùn)動強(qiáng)度不大，心率變化不大，如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車，做各類保健操配合各種器械訓(xùn)練，遺跡打太極拳，舞太極劍等。

　　第二組：體力活動的特點(diǎn)是運(yùn)動強(qiáng)度持續(xù)較大而不易維持體力活動，如舞蹈，游戲，球類比賽等活動。

　?。?）運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動強(qiáng)度是指一定時間內(nèi)的運(yùn)動量。提高心血管系統(tǒng)的耐力需要一定強(qiáng)度的運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度需要適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測來確定是否適宜，它是設(shè)計(jì)運(yùn)動處方中最難的部分。在醫(yī)學(xué)康復(fù)學(xué)中，運(yùn)動強(qiáng)度可根據(jù)心率，最大攝氧量，自覺疲勞程度等來表示的代謝指標(biāo)來確定。在這些指標(biāo)中，最大攝氧量實(shí)施起來最困難。心率和運(yùn)動強(qiáng)度之間呈線性關(guān)系，并成正比。但冠狀動脈搭橋術(shù)病人術(shù)后要相當(dāng)長期的服用藥物，如鈣拮抗劑對心率有影響，不能客觀的反映運(yùn)動強(qiáng)度。我們建議冠狀動脈搭橋術(shù)后的病人應(yīng)用談話運(yùn)動水平來掌握運(yùn)動強(qiáng)度。

　　談話運(yùn)動水平：在運(yùn)動時談話而不伴有明顯氣短的運(yùn)動強(qiáng)度，即為產(chǎn)生訓(xùn)練的適宜運(yùn)動強(qiáng)度。如果在運(yùn)動中能唱歌，說明運(yùn)動強(qiáng)度不夠大。

　　（3）運(yùn)動持續(xù)時間：是指一次康復(fù)訓(xùn)練所需要的時間?？煞譃槿齻€階段：適應(yīng)性活動，心肺耐力訓(xùn)練和松弛活動。三個階段分別需要的時間為：5-10分鐘；20-30分鐘；5-10分鐘。適應(yīng)性活動包括屈伸關(guān)節(jié)，緩慢增加運(yùn)動量等。它可避免突然高強(qiáng)度的運(yùn)動一起心肌缺血，預(yù)防肌肉和關(guān)節(jié)的損傷。對于冠狀動脈搭橋術(shù)后健康狀況不佳的病人，應(yīng)適當(dāng)延長適應(yīng)性活動。心肺耐力訓(xùn)練運(yùn)動強(qiáng)度高，初參加運(yùn)動的病人時間不應(yīng)超過10-15分鐘。松弛運(yùn)動是為了減少運(yùn)動后的不適感覺。在松弛運(yùn)動開始時及活動過程中，心率應(yīng)很快恢復(fù)正常。若松弛運(yùn)動時心率恢復(fù)緩慢，則應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)降低運(yùn)動強(qiáng)度。

　?。?）運(yùn)動頻率：俇狀動脈搭橋術(shù)后病人的運(yùn)動，開始階段我們建議進(jìn)行間歇運(yùn)動。間歇運(yùn)動為運(yùn)動和休息交替進(jìn)行，但其積累的運(yùn)動時間至少不應(yīng)低于規(guī)定的持續(xù)運(yùn)動時間，運(yùn)動與休息的時間比例為1：1。

　　冠心病病人進(jìn)行間歇運(yùn)動的優(yōu)點(diǎn)為：

　　1）病人達(dá)到較高的運(yùn)動強(qiáng)度而出現(xiàn)較少的疲勞感，因?yàn)榕c持續(xù)運(yùn)動不一樣，在休息期可減少乳酸的堆積。

　　2）對心臟訓(xùn)練刺激的次數(shù)較多，主要是因?yàn)槟苤貜?fù)政見心搏量，靜脈回流和心內(nèi)壓力。

　　運(yùn)動頻度指每周康復(fù)運(yùn)動的次數(shù)。為了達(dá)到預(yù)期康復(fù)運(yùn)動的效果，病人每周運(yùn)動應(yīng)不少于3次，每兩次運(yùn)動間隔的時間應(yīng)不超過2天。參加每周三次運(yùn)動的患者，2-3周后心肺耐受力即可有一定程度的提高，6-8周后通常有顯著的改進(jìn)。同時，我們強(qiáng)調(diào)冠狀動脈搭橋病人要維持運(yùn)動效果，必須堅(jiān)持運(yùn)動。如果運(yùn)動次數(shù)減少至每周1次，已獲得的心肺適應(yīng)能力的一半將在10周內(nèi)消失。假如完全停止活動，5周內(nèi)患者將失去所有已獲得的心肺耐受力。

　　3）運(yùn)動方案的進(jìn)展速度：運(yùn)動方案的進(jìn)展取決于個體的最大體能，健康狀態(tài)，年齡和目標(biāo)。運(yùn)動處方的心肺耐受力分三個階段，即開始階段，改善階段和維持階段。

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