不停跳心臟搭橋手術(shù)

　　從停跳搭橋開始認(rèn)識(shí)

　　根據(jù)生理學(xué)知識(shí)，心臟停跳原理主要有兩個(gè)，即高鉀和降溫。當(dāng)細(xì)胞外鉀離子濃度很高時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)停搏在舒張期，同時(shí)低溫會(huì)使得代謝降低，電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)都變緩慢甚至停止。

　　手術(shù)中暴露心臟后，在升主動(dòng)脈上作主動(dòng)脈插管，經(jīng)右心耳置入腔房管，經(jīng)右上肺靜脈置入左心引流管以避免停跳和復(fù)跳時(shí)左心室過度充盈而對(duì)其造成損傷。開始體外循環(huán)，體外循環(huán)機(jī)的泵代替心臟泵血的功能，軀體回心血液經(jīng)腔房管引出后進(jìn)入貯血器，同時(shí)貯血器也收納經(jīng)吸引器和左心引流管回收的血液，貯血器的乏氧血被推動(dòng)進(jìn)入替代肺的氧合器變成富含氧氣的動(dòng)脈血后，經(jīng)過過濾后經(jīng)主動(dòng)脈插管向全身供血。

　　用阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈后，經(jīng)灌注針向冠脈內(nèi)灌注高鉀停跳液，并降溫，心臟停跳。血液完全在人工推動(dòng)下繞過心肺進(jìn)行循環(huán)，所以體外循環(huán)的英文直譯為心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonarybypass、CPB）。

　　術(shù)中插管等情況（原圖未畫停跳液灌注針，以小黑圈表示其插入部位）

　　體外循環(huán)原理

　　體外循環(huán)代替心肺功能，心臟停跳完全靜止，按照預(yù)定方案將橋血管吻合至冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈上后，即完成停跳搭橋。

　　不停跳搭橋從技術(shù)上確實(shí)難度更高些，術(shù)中需要術(shù)者和麻醉師的細(xì)致配合。術(shù)者會(huì)搬動(dòng)心臟，減少局部冠脈供血，影響心臟的泵血功能、誘發(fā)心律失常，麻醉師通過用藥、變換體位等手段盡力維持循環(huán)穩(wěn)定，給術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

　　術(shù)者在吻合時(shí)，并不要求整個(gè)心臟停止跳動(dòng)，只要局部相對(duì)固定即可，這也是不停跳搭橋的合理性前提。麻醉師通過控制心率和心肌收縮力，減少心臟跳動(dòng)幅度，術(shù)者則進(jìn)行局部固定。除了利用心包腔內(nèi)填塞紗布等材料和縫置心包牽引線調(diào)整心臟位置外，最重要的利器是心臟穩(wěn)定器。根據(jù)固定原理，分為吸附穩(wěn)定器和壓迫穩(wěn)定器，前者對(duì)心臟的正常功能影響小，后者價(jià)格便宜。Octopus（八爪魚，即章魚）穩(wěn)定器是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的，其前端兩爪的吸附孔連接負(fù)壓裝置后放置在心臟表面，可使得局部心臟運(yùn)動(dòng)幅度下降至1毫米。Starfish（海星）穩(wěn)定器用于吸附心尖，國內(nèi)為了省錢，應(yīng)用相對(duì)少。

　　在獲得良好的穩(wěn)定后，構(gòu)建吻合口的另一個(gè)難題是冠脈出血導(dǎo)致的術(shù)野不清。解決辦法有三種，阻斷法、導(dǎo)流栓法和氣霧吹開法。阻斷法即用不損傷冠脈的帶彈性軟質(zhì)硅膠線通過下圖原理收緊并阻斷冠脈，國內(nèi)為了省錢，有直接用動(dòng)脈夾夾閉冠脈的。在冠脈切開后，經(jīng)切口置入導(dǎo)流栓，縫合完畢打結(jié)前取出導(dǎo)流栓，不造成阻斷法導(dǎo)致的局部心肌缺血。氣霧吹開法即使用特殊的混合生理鹽水和二氧化碳?xì)怏w的細(xì)小噴霧管，將術(shù)野的血液沖洗掉，一般配合阻斷法或?qū)Я魉ǚ?，省錢的做法是注射器用生理鹽水直接沖洗。

　　冠心病——心臟支架與搭橋手術(shù)

　　隨著中國居民生活水平的提高，冠心病已經(jīng)從一個(gè)「富貴病」，成為了一個(gè)距離普通人并不遙遠(yuǎn)的常見病。據(jù)2013年的《中國心血管病報(bào)告》，中國城鎮(zhèn)居民中冠心病患病率已經(jīng)高達(dá)15.9‰，并且呈現(xiàn)逐年快速上升的趨勢。冠心病也是造成我國居民心血管病死亡和心力衰竭的主要原因之一。

　　冠心病能夠根治，總體上講有兩種方法，這就是大名鼎鼎的「心臟支架」與「心臟搭橋」。然而，即便對(duì)名字耳熟能詳，普通人也往往搞不清這兩者究竟何謂。醫(yī)生也常常會(huì)遇到有朋友來咨詢「支架」和「搭橋」怎樣選擇的問題。在此借丁香醫(yī)生的平臺(tái)，跟大家分享一下這方面的知識(shí)。

　　1、冠心病，疾在「命脈」

　　冠心病全稱是「冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病」，也可以叫做「冠狀動(dòng)脈性心臟病」。冠狀動(dòng)脈是專門給心臟供應(yīng)血液的，可以說是人體的「命脈」。冠心病就是某部分的冠狀動(dòng)脈的內(nèi)腔變得嚴(yán)重狹窄，就會(huì)出現(xiàn)胸痛和心臟相應(yīng)的功能障礙。一旦完全阻塞，而血液又沒有其他路徑到達(dá)相應(yīng)的心臟部位，一段時(shí)間后心肌就會(huì)發(fā)生壞死，這就是常說的心肌梗死。

　　因此，恢復(fù)相應(yīng)心臟部位充足的血液供應(yīng)，是根治的關(guān)鍵。目前主要有兩個(gè)辦法，一是將原本那根冠狀動(dòng)脈重新「撐開」，恢復(fù)暢通，二是在旁邊「搭」一根旁路血管繞開阻塞的部位。前者就是「支架」，而后者就是「搭橋」。

　　2、心臟支架，每年挽救數(shù)百萬人的微創(chuàng)手術(shù)

　　冠心病介入治療，絕大部分時(shí)候就是指的安放「心臟支架」的手術(shù)，粵語中也俗稱「通波仔」。醫(yī)生將金屬導(dǎo)絲和導(dǎo)管穿過病人的橈動(dòng)脈（手腕處）或者股動(dòng)脈（大腿根部）等血管，沿著血管一直放入心臟，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，穿過狹窄或閉塞的部位，用一個(gè)可充氣的球囊將這里擴(kuò)張開，用一個(gè)特殊的管狀金屬網(wǎng)架撐住擴(kuò)張的部位，保持冠狀動(dòng)脈的開放。這種方法可以用于改善嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在發(fā)生心肌梗死的一定時(shí)間內(nèi)，放入支架開通閉塞的血管，能夠盡可能挽救瀕死的心肌。（冠心病介入治療還包含了單純的球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等非支架技術(shù)，但多數(shù)時(shí)候下還是會(huì)配合支架置入）

　　圖：冠心病介入治療的支架

　　這種方法對(duì)多數(shù)冠心病患者效果顯著，可以說是立竿見影，而且創(chuàng)傷極小，術(shù)后恢復(fù)快。自1977年誕生以來，挽救了無數(shù)生命。隨著技術(shù)的推廣，其應(yīng)用也日益普遍，全球每年行冠心病介入數(shù)百萬例，中國2011年的例數(shù)超過34萬例，估計(jì)2013年已達(dá)45萬例，逐漸逼近美國每年60萬例的水平。雖然中國冠心病的發(fā)病率還在逐年上升，但隨著介入治療手段的普及和提升，冠心病的死亡率的增加已經(jīng)放緩。

　　3、心臟搭橋，經(jīng)典手術(shù)仍有用武之地

　　心臟搭橋，學(xué)名叫「冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)」。顧名思義就是，用一根另外的血管，在冠狀動(dòng)脈這條堵塞的「高速公路」旁另建一條路，這樣，不就可以用「繞道通行」的辦法，從新修的路向心臟部位運(yùn)輸血液了嗎？這一天才的構(gòu)想，其實(shí)遠(yuǎn)早于支架的出現(xiàn)，早在1960年，心臟搭橋就在美國成功開展，至今依然是美國最常見的心臟手術(shù)之一。無數(shù)的影視劇和文學(xué)作品都把這個(gè)技術(shù)作為精湛外科手術(shù)的一個(gè)范例來幫助塑造人物形象。

　　傳統(tǒng)的心臟搭橋手術(shù)是一種開胸手術(shù)，將心臟暴露后用一根血管在兩端連接，繞過狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，使原本已經(jīng)缺血的心肌獲得充足的血液供應(yīng)。這根作為旁路的移植血管通常取自患者自體的乳內(nèi)動(dòng)脈或者小腿表面的大隱靜脈。在這些血管都不好用的時(shí)候，還有更多其他的自體血管甚至人工血管可以選用。這些移植血管原本就不是供應(yīng)原先部位唯一的血管，所以取掉之后還有其他血管可以替代之。

　　在冠心病介入治療出現(xiàn)前，心臟搭橋是冠心病唯一的根治手段。而目前，心臟搭橋手術(shù)主要用于較復(fù)雜的冠心病的治療，也常用于支架術(shù)后效果不佳的患者。如今，心臟搭橋依然是治療冠心病的「終極手段」。

　　4、支架vs搭橋，醫(yī)學(xué)科技的「軍備競賽」

　　近20年來，隨著介入技術(shù)和材料科學(xué)的巨大進(jìn)步，心臟支架術(shù)逐漸占據(jù)了冠心病治療的主流地位。僅讓患者自己挑選的話，多數(shù)人也會(huì)毫不猶豫地選擇創(chuàng)傷小得多，恢復(fù)更快的支架治療。一度有人宣稱，也許不久的將來，搭橋的適用范圍就會(huì)越來越窄，甚至?xí)恢Ъ苋《恕?shí)際上是這樣嗎？其實(shí)，支架術(shù)也有許多缺點(diǎn)，最主要的是植入支架內(nèi)的再狹窄，而且發(fā)生的概率并不低。再如，對(duì)于存在多處冠狀動(dòng)脈病變的患者，如果要徹底解決問題，就要放入很多個(gè)支架，有時(shí)多達(dá)十幾二十個(gè)。這樣不僅費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期效果也不理想。

　　2000年以后，全球范圍內(nèi)開展了多項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在部分復(fù)雜的冠心病中，搭橋的效果是顯著優(yōu)于支架的，搭橋術(shù)后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狹窄率等。因此，美國心臟學(xué)會(huì)認(rèn)為，目前在主干嚴(yán)重狹窄、多支冠狀動(dòng)脈病變，嚴(yán)重心功能不全、合并糖尿病等的情況下，心臟搭橋手術(shù)治療應(yīng)作為首選。而對(duì)于簡單病變，和急性心肌梗死的急診治療，可能支架是更好的選擇。

　　然而，這樣的結(jié)論并非終點(diǎn)。近年不斷問世的新型支架，讓術(shù)后再狹窄的發(fā)生率越來越低。而搭橋手術(shù)技術(shù)也在不斷改進(jìn)，「不停跳」搭橋、小切口手術(shù)技術(shù)也讓心臟搭橋進(jìn)入了「微創(chuàng)時(shí)代」，甚至最新的手術(shù)機(jī)器人也在心臟搭橋術(shù)上成功開展，進(jìn)一步減小了搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷。醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展讓我們對(duì)疾病和治療方法的認(rèn)識(shí)不斷更新，新技術(shù)之間追求療效好、創(chuàng)傷小、安全性高的「軍備競賽」，最終的結(jié)果是讓患者受益。而「哪種療法更適合」這種問題的答案，可能在很長的時(shí)間都還會(huì)不斷變化。所謂大醫(yī)精誠，止于至善。

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