一下一步該怎么做？還要檢查哪些項目？

　　當前患者的情況是：心率快，維持于80-125次/min，日間血壓波動于90-125/55-90mmHg，夜間較高，維持在152-163/95-100mmHg，最高達194/134mmHg，口服硝苯地平控釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片等降壓藥控制不理想，血壓波動大。

　　對于這樣一位年輕女性，血壓時高時低、存在心肌損傷，僅用心肌炎就可以解釋嗎？要考慮其他情況嗎？還要做哪些檢查？于是開始尋找背后的病因。

　　1、需要進行相關檢查排除高血壓的繼發(fā)原因

　　①腹部平掃：掃描層面左腎胰腺之間見軟組織腫塊樣影，考慮：腸曲？病變？建議腹部增強CT。

　?。ǜ共科綊撸?/p>

　?、诟共吭鰪奀T：提示左側腎上腺區(qū)腫瘤性病變，嗜鉻細胞瘤可能性大，沒有鈣化灶，若有則非常典型。

　　（腹部增強CT）

　?、墼簝菴TPA提示：右肺上葉外緣小結節(jié)，考慮肉芽腫；左肺上葉前段動脈小血栓可能；重建圖像不肯定存在充盈缺損。

　　2、追問病史：

　　入院前16天，患者體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高時血壓175/101mmHg，同時伴心悸、出汗等不適。院外予對癥治療后癥狀好轉，測心率波動在80-125次/min，血壓波動在110-160mmHg之間。

　　3、有了眉目——嗜鉻細胞瘤

　　有了以輔助檢查及病史結果，一個答案開始浮出水面——嗜鉻細胞瘤，嗜鉻細胞瘤是繼發(fā)性高血壓的常見病因，因此患者轉入內分泌科進一步診治。

　　二除了嗜鉻細胞瘤，還有啥？

　　患者轉入內分泌科后完善了相關生化檢查——

　　3次兒茶酚胺代謝產(chǎn)物：明顯高于正常值高限3倍；

　　腎上腺素：634.6ng/L、5211.5ng/L、887.5ng/L；

　　去甲腎上腺素：4298.2ng/L、5801.2ng/L、2968.8ng/L。

　　立臥位腎素醛固酮：臥位腎素14.60uIU/ml、立位腎素30.50uIU/ml、臥位醛固酮8.00uIU/ml、立位醛固酮21.10uIU/ml；

　　激素晝夜節(jié)律：

　　皮質醇：8時522.78nmol/L、16時310.11nmol/L，24時167.56nmol/L；

　　ACTH：8時22.95pg/mL、16時14.86pg/mL，24時6.78pg/mL；

　　小劑量地塞米松抑制試驗皮質醇8時24.89nmol/L（抑制）。

　　血清降鈣素：121.00pg/ml↑，復查112.00pg/ml↑（正常值20倍）。

　　患者病情更清楚了一些——青年女性，高血壓/休克并存，腎上腺占位性病變；高兒茶酚胺；高降鈣素（提示甲狀腺病變？），那么接下來還要做什么檢查？

　　因為高降鈣素懷疑甲狀腺病變，給患者進行了甲狀腺檢查：

　?、偌谞钕貰超：甲狀腺左、右葉內異?；芈?，左側內可見鈣化，雙側頸部異常回聲，考慮腫大淋巴結。

　　②甲狀腺ECT：甲狀腺攝99m锝功能不均勻，結合SPECT/CT圖像融合，考慮甲狀腺惡性病變不排外。

　　結合影像學檢查和降鈣素結果，考慮甲狀腺髓樣癌可能。

　　三多學科會診，得出什么診斷？

　　所以，腎上腺嗜鉻細胞瘤？+甲狀腺髓樣癌？→？？？

　　1、為了得到更準確診斷，進行了多學科會診

　　內分泌科意見：兒茶酚胺代謝產(chǎn)物明顯高于正常高限3倍，結合其CT，考慮嗜鉻細胞瘤；甲狀腺ECT提示腫瘤性病變，降鈣素增高，考慮甲狀腺髓樣癌。

　　泌尿外科意見：目前考慮左腎上腺腫瘤，嗜鉻細胞瘤可能，有腎手術指征，積極做好術前準備。

　　三腺外科意見：結合甲狀腺ECT及SPECT/CT圖像融合考慮甲狀腺微腺瘤，但其小于1cm的可不予特殊處理。

　　總結意見：腎上腺嗜鉻細胞瘤？+甲狀腺髓樣癌？→多發(fā)性內分泌腺瘤？（MEN2）

　　2、診斷后決定進行手術治療

　　術前準備用藥：

　　酚芐明：早20mg+晚20mg；

　　美托洛爾：早50mg+中25mg+晚20mg；

　　生理鹽水擴容；

　　泌尿外科手術記錄：

　　術中見腫瘤大小約5.0cm*5.0cm*5.0cm，類圓形，位于左腎上腺前方，包膜完整，與周圍組織輕度粘連；游離腫瘤過程中患者血壓有波動，最高血壓225/123mmHg，烏拉地爾脈推后血壓下降至正常范圍。

　　術后病理檢查結果（明確診斷）：左腎上腺嗜鉻細胞瘤；S100部分（+），Ki671%（+），Syn（+），CgA（+）。

　　3、出院診斷及隨訪

　　出院時，我們?yōu)榛颊叩某鲈簣蟾孀鞒龅脑\斷為：繼發(fā)性高血壓、多發(fā)性內分泌腺瘤（MEN2）、重癥心肌炎？、肺栓塞？（肺部CT提示）

　　術后3月，對患者進行隨訪后得知，患者術后一周回學校上課，無心悸、心累，無頭暈等癥狀，未服用降壓藥；BP：124/75mmHg，HR：72bpm。

　　4、留下一個疑問，等你思考

　　面對這樣的出院診斷，你認為還存在可疑之處嗎？多發(fā)性內分泌腺瘤是怎樣一種疾病，該如何診斷和鑒別？

　　治療心肌炎，名老中醫(yī)麻瑞亭只用這個方

　　心肌炎包括各種急、慢性心肌之炎性病變，屬中醫(yī)學“心悸”“心慌”“胸痹”“咳嗽”等范疇，系因脾濕胃逆，中氣不運，心腎不交，致使陽浮于上，陰沉于下而成。治療重在健脾和胃，潛斂浮陽，以達心安神寧之目的。嚴重者出現(xiàn)心衰時，應配合西藥搶救。

　　【脈證機理】

　　肺為心之宅，心為神之舍，所以，心臟疾患與肺之關系至為密切。胃為化氣之源，氣藏于肺；脾為生血之本，心主血脈，血隨氣行。由于內外感傷，致使脾濕肝郁，膽胃上逆，木火刑金，肺熱不斂，心火上炎，虛飄浮動，下不根水，宗氣不固，而致心慌心悸、胸痛氣短，是病心肌炎。

　　肺熱氣逆，故而咳嗽。因咳嗽而致胸痛加劇，故咳聲短促而不揚。氣滯胸膈，脈絡瘀阻，故癥見胸盈氣短，左胸隱痛。君相火炎，故癥見口干舌燥，咽喉不利，頭上汗出。胃氣上逆，故癥見惡心，甚則食而嘔吐。脾濕肝郁，郁生下熱，傳于膀胱，故小便黃赤，澀少不利。肝脾下陷，盤瘀少腹，故癥見少腹脹滿。脾濕肝郁，故大便初干后溏。肝郁化熱，傳于大腸，故而大便干結難下。脾濕肝郁，腎家虛寒，故癥見腰背鈍痛，時而遺精，兩腿酸軟，冷痹轉筋，或見下肢浮腫。上熱下寒，心腎不交，魂神虛飄，故而精神恍惚，虛煩失眠。君相二火虛浮，下不根腎，故脈現(xiàn)浮虛，寸關大，不勻，重者脈現(xiàn)促動或結代，舌苔白滿膩或黃黏膩。

　　【治則】

　　健脾疏肝，平膽和胃，清肺降逆，養(yǎng)血寧神。

　　心肌炎之治療疏肝平膽、清降肺胃至為重要；若唯治其心則效與愿違，事倍功半。

　　【方藥】

　　茯神12g，甘草9g，黃芩炭9g，炒杭芍9g，北沙參12～15g，廣橘紅9g，炒杏仁9g，法半夏9g，廣郁金9g，白茅根15～20g，柏子仁9g，熟地9g，桂圓肉12g，白蔻仁6g，山萸肉15～30g。水煎溫服。

　　茯神、甘草養(yǎng)心寧神，健脾和中；黃芩炭、炒杭芍、熟地平膽疏肝，益血復脈；北沙參、廣郁金、廣橘紅、炒杏仁、法半夏清肺理氣降逆；桂圓肉養(yǎng)心寧神；柏子仁養(yǎng)心止悸；白蔻仁和胃止嘔；白茅根清肺利尿；山萸肉收斂浮陽，斂肺止汗。

　　【加減】

　　脾濕重、腳腿腫者，改甘草為澤瀉9g，利濕消腫。上熱不重、舌苔白膩者，改黃芩炭為粉丹皮9g，疏肝平膽。舌苔黃厚膩或白澀燥膩者，改桂圓肉為麥門冬12g，清心肺之郁熱。汗出不重、脈結代者，改山萸肉為丹參15g,活血化瘀，通經(jīng)活絡。失眠盜汗者，加牡蠣粉15g，鎮(zhèn)心安神，收斂止汗。心悸動不安、吐血者，改熟地為生地炭9～12g，潤血養(yǎng)心，清肺止血。心包積液者，去黃芩炭、山萸肉、桂圓肉，加粉丹皮9g，漢防已6～9g，澤蘭20～30g，化瘀利尿，以消積液。

　　【忌宜】

　　忌食辛辣刺激食品及煙酒，以易于消化、含有大量維生素和蛋白質之食品為宜；勿勞累，重者臥床休息。

　　【臨床醫(yī)案】

　　王某，男，48歲。1986年10月24日初診。自訴：半年前患感冒，經(jīng)治療燒退，繼之心慌心悸，氣短乏力，做心電圖，確診為病毒性心肌炎。經(jīng)治療好轉，然仍心悸乏力。脈濡澀，關寸較大，舌苔白膩。

　　辨證：中氣不運，膽胃上逆，肺氣壅滯。

　　診斷：病毒性心肌炎。

　　治則：健脾疏肝，平膽和胃，理氣寬胸。

　　處方：茯苓9g，澤瀉9g，炒杭芍12g，制首烏20g，粉丹皮9g，廣橘紅9g，炒杏仁9g，法半夏9g，廣郁金9g，丹參15g，北沙參12g，柏子仁9g，砂仁5g，白茅根9g。6劑，水煎溫服。

　　10月30日二診：藥后諸癥有所好轉。脈細濡、滯澀，關寸較大，舌苔白膩。

　　上方增制首烏為30g，加旋覆花6g。6劑，水煎溫服。

　　11月5日三診：病情明顯好轉。脈細濡，關寸略大，左稍澀、不勻，舌苔白膩。

　　原方增制首烏為30g，加旋覆花6g。20劑，水煎溫服。

　　1987年5月6日來函稱：間斷服上方，共計服60余劑，自感尚好，現(xiàn)無明顯不適。1個月前做心電圖，正常。

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