胸腔鏡胸腺切除治療巨大胸腺瘤

　　然而，直徑大于3～5cm的較大實性胸腺瘤習慣上一直被認為是胸腔鏡的禁忌證[1～5]。根據(jù)上述文獻，參考肝癌肺癌等其它實體瘤的分期，我們定義了“巨大”胸腺瘤的標準為瘤體最大直徑≥5cm。2003年3月～2009年3月我科對16例巨大實性非侵襲（或輕微侵襲）性胸腺瘤采用胸腔鏡切除，現(xiàn)報道如下。

　　1.臨床資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組16例，男10例，女6例，年齡35～85歲，平均49.8歲。本組病例除5例合并典型的重癥肌無力癥狀、1例伴單純紅細胞再生障礙性貧血外均缺乏特異的臨床癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)（6例）或僅有咳嗽、胸痛等輕微非特異表現(xiàn)（4例）。瘤體凸向右側（14例）或左側（2例），未對縱隔重要結構造成壓迫或侵犯。腫瘤最大徑5～10cm，平均7.1。

　　病例選擇標準：經(jīng)CT測量的腫瘤最大直徑≥5cm，術前檢查提示傾向于非侵襲性者。影像學擬診非侵襲性胸腺瘤的具體標準包括：①腫瘤呈圓形或橢圓形，無分葉；②包膜完整；③與大血管間存在脂肪間隙；④不接近無名靜脈；⑤無其他影響胸腔鏡手術的禁忌癥

　　1.2方法

　　雙腔氣管插管全麻手術。平臥位，以腫瘤凸向的一側為手術側，并墊高30°。3個胸腔鏡手術切口位置與重癥肌無力手術相同：觀察孔位于第5肋間腋中線，2個操作切口分別位于第3肋間腋前線和第5肋間腋前線（女性位于乳腺下皺襞）。第5肋間切口適當擴大至2.5～3cm以方便牽引和標本取出。手術開始前于胸腔鏡下進一步評估腫瘤的侵襲性，確保腔鏡切除的安全性。巨大胸腺瘤胸腔鏡手術最擔心的是其與無名靜脈的關系，因為瘤體的遮擋常會造成胸腺上極附近顯露的困難。先完整切除腫瘤，再切除剩余胸腺。首先，自胸腺下極開始，以電鉤沿腫瘤邊緣切開術側的縱隔胸膜，再以吸引器頭或紗布球（“花生米”）鈍性分離腫瘤與心包間的粘連，推開對側縱隔胸膜，顯露胸腺峽部，以超聲刀切斷。經(jīng)充分游離后，瘤體活動度明顯增加，無名靜脈此時也容易顯露。再自無名靜脈下緣以超聲刀切斷胸腺及其靜脈，完整離斷腫瘤與胸腺峽部。將腫瘤放入無菌生理鹽水袋內(nèi)（Baxter），將袋口提出切口外，再圍以紗布保護切口，將瘤體分塊取出。然后繼續(xù)切除包括雙側上極在內(nèi)的胸腺組織。如伴隨MG和副瘤癥狀，則切開對側下半部縱隔胸膜，清除雙側隔神經(jīng)前方的前縱隔脂肪組織。術畢于手術側留置1根胸腔引流管，分層縫合肌層和皮膚，已切開的對側縱隔胸膜無需修補。

　　2.結果

　　順利完成胸腔鏡手術15例，1例因瘤體侵犯了左無名靜脈中轉前外側開胸完成手術。腫瘤最大徑5～10cm，平均7.1cm。手術時間65～195min，平均134.1min。胸引時間1～6d，平均2.9d。術后住院3～13d，平均5.3d。全組無嚴重并發(fā)癥。術后Masaoka分期：Ⅰ期10例，Ⅱa期5例，Ⅱb期1例（中轉開胸）。根據(jù)2004版WHO胸腺瘤組織分型標準：A型2例，AB型4例，B1型5例，B2型2例，B3型1例，無法分型2例。中轉開胸病例接受了術后總劑量64Gy的放療。隨訪至2009年10月，1例合并MG失訪，余15例隨訪5～75（平均31.3）個月，無復發(fā)或轉移。4例合并MG中，2例獲得持續(xù)穩(wěn)定緩解（CSR），2例獲得部分緩解（PR），純紅再障者部分緩解（表1）。

　　3.討論

　　胸腔鏡下胸腺切除的適應證之一是Masaoka分期Ⅰ期和小于5cm的胸腺瘤[1～5]。雖然近來有關Ⅱ期病例甚至小部分Ⅲ期病例的胸腔鏡切除時有報道，但對于直徑大于5cm的巨大實性非侵襲胸腺瘤是否符合胸腔鏡手術適應證這一并非少見的情況，尚缺乏專門研究，僅有部分作者介紹了有限的經(jīng)驗[6,7]?；谖覀兊呐R床經(jīng)驗，我們認為決定胸腔鏡切除率的主要因素是腫瘤的侵襲性而非體積的大小。因此，我們對2003年以來我科完成的16例胸腔鏡巨大胸腺瘤切除進行了回顧性分析，探討該方法的安全性和手術適應證等問題。

　　腫瘤的侵襲性是預期能否經(jīng)胸腔鏡切除的最重要因素[2]。我們依據(jù)術前CT和胸腔鏡術中探查兩個方面表現(xiàn)判斷腫瘤侵襲性和可切除性。非侵襲性胸腺瘤的CT表現(xiàn)有以下5個特點：①腫瘤呈圓形或橢圓形，無分葉；②包膜完整；③與大血管間存在脂肪間隙；④不接近無名靜脈；⑤常凸向一側胸腔[8]。術中判斷非侵襲性的方法為：瘤體具有完整而光滑的包膜，活動度較好，推擠時可在縱隔胸膜下“滑動”。腫瘤上緣過高，遮擋甚至侵潤無名靜脈是中轉開胸的主要原因。

　　Takeo和Kido[9～11]報道利用胸骨懸吊法增加胸骨后間隙，完成一些較大的或侵襲性胸腺瘤的胸腔鏡切除，而我們采用腫瘤主體所在一側胸腔入路，無需懸吊胸骨，也獲得了滿意的顯露。我們采用的手術順序與常規(guī)方法略有不同，先完整切除腫瘤，取出標本，再處理殘余胸腺或前縱隔脂肪組織，這樣可清楚顯露無名靜脈，使手術變得安全可靠。手術從胸腺下極（或腫瘤下極）開始，沿腫瘤邊緣完全打開術側縱隔胸膜，鈍性加銳性分離瘤體，以超聲刀切斷胸腺峽部。此時瘤體活動度明顯加大，可將其推向對側縱隔，于其上緣胸腺深方找到無名靜脈，沿其下緣以超聲刀切斷。取出腫瘤后，術野更加清晰，使后續(xù)的殘余胸腺和脂肪的切除變得異常容易。

　　巨大腫瘤往往被認為是胸腔鏡手術的禁忌證，但已有脂肪瘤和局限性胸膜間皮瘤等胸腔內(nèi)巨大良性腫瘤成功完成胸腔鏡切除的個案報道[11～13]。他們認為只要采用合適的手術器械、出色的影像系統(tǒng)，配合以熟練的手術技巧，大多數(shù)的障礙都可以克服[14]。我們體會，對于非侵襲性胸腺瘤來說，盡管腫瘤體積大，但其相對固定的蒂部和血管走行，結合我們多年的手術經(jīng)驗，決定了該類腫瘤胸腔鏡切除的高成功率。即使對于本組選擇的大腫瘤來說，仍有高達93.8%的切除率，就很好地說明了這一點。本組結果也說明CT檢查可作為較大胸腺瘤胸腔鏡手術適應證的可靠篩選手段。本組無嚴重并發(fā)癥，在平均31.3個月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移，初步說明胸腔鏡手術的可行性[7,15]。當然，胸腺瘤的隨訪時間應遠遠長于肺癌，巨大胸腺瘤術后5年甚至10年的隨訪結果仍有待觀察。

　　總之，我們體會胸腔鏡下胸腺切除治療非侵襲或輕微侵襲性的巨大胸腺瘤技術上安全可行，近期隨訪效果滿意?；谀[瘤大小制定的胸腔鏡手術禁忌癥這一傳統(tǒng)觀點值得商榷。

　　胸腺瘤的放射治療

　　胸腺瘤是成人縱隔常見腫瘤其發(fā)病率占縱隔腫瘤的10-20%，多發(fā)于前縱隔，男女發(fā)病率基本相同,通常在40－50歲最常見。

　　一、病理：

　　1.大體分型：

　　良性胸腺瘤（非浸潤型胸腺瘤）：胸腺瘤包膜完整與周圍組織邊界清楚稱為良性胸腺瘤。

　　惡性胸腺瘤（浸潤型胸腺瘤）：胸腺瘤包膜不完整或無包膜，呈浸潤性生長，侵犯包膜或包膜外周圍脂肪組織和器官組織。

　　2.組織學分型：

　　1999年WHO對胸腺瘤的組織學分型：

　　A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細胞胸腺瘤。

　　AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。

　　B型胸腺瘤：被分為3個亞型；

　　B1型胸腺瘤：即富含淋巴細胞的胸腺瘤、淋巴細胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；

　　B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；

　　B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

　　C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。

　　A型和AB型為良性，B型和C型為惡性。

　　胸腺瘤WHO分類與Muller—Hermelink分類的關系

　　WHO分類Muller-ttermelink分類

　　A型胸腺瘤髓質(zhì)型胸腺瘤

　　AB型胸腺瘤混合型胸腺瘤

　　B1型胸腺瘤皮質(zhì)為主型胸腺瘤

　　B2型胸腺瘤皮質(zhì)型胸腺瘤

　　B3型胸腺瘤分化好的胸腺癌

　　C型胸腺瘤惡性胸腺癌

　　二、臨床分期(1985年Verley建議分期)

　　期別依椐

　?、衿诎ね暾?、無浸潤，完整切除。

　?、馻與周圍無粘連。

　　Ⅰb與縱隔結構有纖維粘連。

　　Ⅱ期局部浸潤即包膜周圍生長至縱隔脂肪組織或鄰近胸膜或心包

　?、騛完整切除

　　Ⅱb不完整切除伴局部腫瘤殘存。

　?、笃诖罅拷櫺阅[瘤

　　Ⅲa浸潤性生長至周圍組織或/和胸內(nèi)種植（心包、胸膜）。

　?、骲淋巴或血行轉移。

　　三、治療原則

　?。?）外科手術是胸腺瘤治療的首選方法，盡可能完整切除或盡可能多的切除腫瘤。

　　（2）浸潤型胸腺瘤術后（即使已行完整根治性切除的I期病例）均需行根治性放療。

　?。?）對I期非浸潤型胸腺瘤完整切除術后不需常規(guī)術后放療，應定期復查，一旦發(fā)現(xiàn)復發(fā)，爭取二次手術后再行根治性放療。

　　（4）對晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，只要患者情況允許，應積極給予放療或/和化療。

　　四、放療適應癥：

　　a、浸潤生長的胸腺瘤術后；

　　b、胸腺瘤未能完整切除的患者、僅行活檢切除的患者及晚期患者；

　　c、部分胸腺瘤的術前放療；

　　d、復發(fā)性胸腺瘤的治療。

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