漏斗胸微創(chuàng)矯正術：患者年齡不是影響因素

　　有研究認為，進行漏斗胸微創(chuàng)矯正術的最佳年齡在12歲到16歲之間，但也有人認為最佳手術年齡應當更小，甚至10歲以前。目前，大多研究發(fā)現(xiàn)成年后手術治療效果滿意但伴隨較多并發(fā)癥。

　　綜上所述，目前并沒有關于患者手術年齡及漏斗胸微創(chuàng)矯正術后早期和長期療效的報道。鑒于此，來自波蘭波茲南醫(yī)科大學胸外科的Pawlak教授等人通過回顧性分析2002年6月到2012年10月間在該機構進行NUSS手術的漏斗胸患者，比較了不同年齡組患者在33個月隨訪中的早期和晚期療效，以期找到最佳的手術年齡。研究結果發(fā)表在近期的AnnThoracSurg雜志上。

　　研究通過對在該機構行漏斗胸治療的患者進行回顧性篩選，納入608例行NUSS手術的患者，其中38例患者因手術復雜且矯正不全而排除，最終570例患者納入研究。其中536例為女性患者，平均手術年齡為18.2歲。

　　將納入病例按年齡不同分為三個組：A組為平均年齡12.2歲的患者；B組為平均年齡17.2歲的患者；C組為平均年齡25.2歲的患者。

　　所有病人術前均進行血常規(guī)、胸片等檢查。手術適應癥為：外觀原因、勞力性呼吸困難或Haller指數(shù)≥3.5。手術均采用全麻及NUSS手術方式。術后病人均進行門診隨訪，隨訪時間點分別為術后1月、3月、6月、12月和24月，平均隨訪時間為33個月。

　　在病人基線方面，C患者的胸痛發(fā)生率明顯高于其他兩組，且其手術時間也較年輕患者組明顯延長。共有238例患者發(fā)生術后早期并發(fā)癥，其中A組38（24.3%）例，B組124（37.8%）例，C組76（38.8%）組。三組患者在術后并發(fā)癥有明顯差異，其中C組最高、B組次之、A組最低，且術后并發(fā)癥主要為氣胸和胸腔積液。

　　然而，A組術后再次變形的發(fā)生率高于B組和C組，但沒有統(tǒng)計學差異。三組患者均未發(fā)生30天內死亡事件。三組患者的總體手術滿意度為97.7%，且三者之間沒有明顯差異。

　　警惕小朋友漏斗胸

　　1.什么是漏斗胸？

　　小兒漏斗胸是最常見的先天性胸壁畸形（90%），男女比例為4：1，是下段胸骨和肋軟骨下陷造成的漏斗樣胸壁畸形，最常見的是第三肋軟骨至第七肋軟骨向深凹陷變形，該部的肋骨、肋軟骨結合部的內側或外側向脊椎方向彎曲形成的兩側壁，劍突尖端雖向上，整個劍突向下，構成漏斗的最低點。

　　2.漏洞胸的發(fā)病率是多少？

　　每出生300-400兒童就有1例。

　　3.病因是什么？

　　本病病因至今不完全清楚，但是切記，和缺鈣沒有必然關系，近年來有研究發(fā)現(xiàn)：

　　1、膈肌中心腱縮短：雖然改學說能直觀地解釋漏斗胸的形成，但手術中并未發(fā)現(xiàn)縮短的中心腱，影像學結果也不支持，與臨床表現(xiàn)也不符合，所以該學說的支持者很快減少。

　　2、呼吸道梗阻：如果呼吸道存在梗阻，因吸氣性呼吸困難而用力吸氣，長時間會形成漏斗胸。但多數(shù)呼吸道梗阻患兒并沒有發(fā)生漏斗胸，漏斗胸的患兒也不一定存在呼吸道梗阻，這說明呼吸道梗阻只是形成漏斗胸的一個誘因。

　　3、部分前方膈肌肌肉纖維化：Brodkin于1953年提出，但不能解釋一些臨床表現(xiàn)，只是形成漏斗胸的部分原因。

　　4、骨及肋軟骨發(fā)育障礙：

　　目前雖然未獲得漏斗胸患兒肋軟骨和胸骨發(fā)育不良的直接證據，但也發(fā)現(xiàn)肋軟骨的生化檢測異常，光鏡下觀察有異常，軟骨膠原蛋白氨基酸序列發(fā)生了突變。也有學者研究發(fā)現(xiàn)漏斗胸患兒的肋軟骨中鋅含量降低，而鈣和鎂的含量升高；漏斗胸患兒的肋軟骨的抗張力、應力及抗彎曲能力下降；而且Ⅱ型膠原的形態(tài)紊亂。

　　5、結締組織異常：因漏斗胸常合并骨骼肌肉系統(tǒng)的疾病，特別是近來發(fā)現(xiàn)漏斗胸患兒皮膚纖維母細胞膠原合成異常，提示漏斗胸患兒存在全身結締組織疾病的可能。

　　6、漏斗胸有一定的遺傳因素：11%~37%的患兒有家族史。漏斗胸與免疫功能下降有關。漏斗胸是由佝僂病引起的說法不成立。

　　4.漏斗胸是否會遺傳？

　　有一定的遺傳傾向，據調查研究發(fā)現(xiàn)37%的患兒具有基因遺傳傾向。

　　5.漏斗胸能否自愈？

　　個別患兒能夠自愈。

　　6.病情是否會進行性加重？

　　多數(shù)患兒在出生時即有典型性的表現(xiàn)，90%的患兒在1歲以內即可得到確診，病情初期多數(shù)比較穩(wěn)定，但是在青春早期，骨骼快速發(fā)展的時候，病情會快速進行性加重，凹陷加深，胸骨旋轉，多數(shù)轉向右側。

　　7.漏斗胸對心、肺功能有何影響？

　　多數(shù)情況凹陷的胸骨對心肺功能無明顯影響，多數(shù)患兒的肺臟容積較正常兒童略有降低，但仍在正常范圍；但在劇烈活動時，心臟泵血功能降低，據統(tǒng)計，漏斗胸患者的存活年齡在40-50歲。手術后則恢復正常。

　　8.漏斗胸的主要癥狀是什么？

　　漏斗胸的主要癥狀分為4大類型

　　1、疼痛；

　　2、心肺受壓出現(xiàn)的癥狀，如活動后氣喘、心悸等；

　　3、胸壁畸形；

　　4、心理障礙，精神異常。

　　9.漏斗胸需要與那些疾病鑒別

　　漏斗胸需要與Marfan綜合征、佝僂病和脊柱側凸鑒別。

　　10.漏斗胸的最佳手術年齡是什么？

　　手術最佳年齡4～12歲。12歲以后手術多數(shù)需放置2個Pectusbar，而且放置時間需2-3年.推薦手術年齡4歲后盡早手術，6歲去掉鋼板，高高興興上學堂。

　　11.漏斗胸的手術適應癥是什么？

　　1、中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度>2cm或置水溶量>20ml或漏斗指數(shù)(F2I)>0.12；CT檢查Haller指數(shù)大于3.25。

　　2、肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變,易患上呼吸道感染,劇烈活動耐受量降低，跑步或爬樓梯時會氣喘。

　　3、心臟受壓移位,心電圖檢查示心肌損害。

　　4、心理障礙或精神異常。

　　5、強烈的美容要求。

　　12.有無非手術療法？

　　目前尚無理想的非手術方法，但術前加強鍛煉，尤其是擴胸運動，及其外部矯形支具具有減輕癥狀及延緩病情發(fā)展的作用。

　　13.手術方法有那些？

　　傳統(tǒng)的手術方法有胸骨翻轉術、胸骨上舉術等，但這些傳統(tǒng)的胸壁畸型手術由于手術傷口大，肌肉軟骨破壞多；而且手術時間需要四至六小時，出血多。1980年美國維吉尼亞州Children’sHospitalofKing’sDaughter的Dr.DonaldNuss研發(fā)的微創(chuàng)手術，已經取代了傳統(tǒng)手術。此微創(chuàng)手術，是在胸腔鏡導引下手術植入量身塑造的金屬板（PectusBar），將胸骨凹陷往外推出來做矯正手術所有向內凹變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌之切開。此一金屬板，需留置體內至少2至5年后再移除。Nuss手術時間只要一至二小時，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問題上也能顧及。

　　2009年我院在原NUSS手術基礎上，采用非胸腔鏡胸膜外鋼板置入胸骨抬舉術。無需胸腔鏡在胸腔內操作，避免對肺、胸膜刺激和對壁層胸膜壓迫，減少手術對呼吸循環(huán)的影響，降低了疼痛刺激，維持了胸膜腔的完整性減少胸腔感染機會更符合生理，創(chuàng)傷更小。該手術僅需在胸骨后植入一根量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷和所有向內凹變形的肋軟骨往外推出來做矯正手術，沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌被切開。該手術僅在兩側胸壁切長約2至2.5cm的微小切口，即可完成手術，手術時間平均35分鐘，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問題上也能顧及，這點在女孩尤為重要。

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