保守方法能治療漏斗胸嗎？

　　漏斗胸是一種非常常見的畸形，很多朋友渴望得到治療。而對于治療的方式始終存在爭議，有人認(rèn)為只有手術(shù)才能完成治療，有人會極力推崇其他方式。那么到底應(yīng)該怎樣來看這個(gè)問題呢？

　　到目前為止，關(guān)于漏斗胸治療的方法五花八門，有手術(shù)治療的方法，有使用吸盤吸引的方法，有補(bǔ)鈣食療的方法，有體育鍛煉的方法，有老中醫(yī)推拿按摩的方法，更有其他更神奇的方法。這些方法都不乏實(shí)際的使用者，更有大批幕后的推手在極力鼓動患者使用。這些方法真的靠譜嗎？

　　在回答這個(gè)問題之前，必須首先明白這種疾病的基本病理特點(diǎn)以及治療的目的。漏斗胸基本的病變是胸廓骨性結(jié)構(gòu)的凹陷，它主要的危害是對心臟和肺的壓迫，以及外表的不美觀。這是這種疾病最基本的病理特點(diǎn)。

　　按照一般治病的原則，要完成漏斗胸的治療，就必須針對其病理特點(diǎn)進(jìn)行治療，所以治療一般有兩個(gè)目的，其一是治病，即消除對內(nèi)臟的壓迫，其二是改善胸廓表面的外觀。除此之外不可能有更多的目的。

　?。┒沸匦螒B(tài)特殊，治療必須目標(biāo)明確，否則就成了毫無意義的瞎折騰。）

　　目的已經(jīng)明確，我們可以認(rèn)真審視目前存在的所有方法，看看這些方法到底能不能達(dá)到治療的目的。

　　首先看手術(shù)的治療。這應(yīng)該是一種最為成熟的方法，從早先的傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)展到如今的微創(chuàng)手術(shù)，治療的手段不斷在改進(jìn)，治療效果也非常滿意，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也越來越低，所以手術(shù)毫無疑問是值得推崇的。

　　（手術(shù)是針對性強(qiáng)的治療方法，效果滿意，但有缺陷。）

　　但是，手術(shù)有很多缺陷。首先，手術(shù)意味著創(chuàng)傷，會讓患者承受肉體上的痛苦。其次，手術(shù)的花費(fèi)往往較大，一些家庭難以承受手術(shù)的費(fèi)用。第三，手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)一些沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生治療時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)會更大。第四，目前的手術(shù)一般都需要三年后取出鋼板，需要第二次手術(shù)。除了這些明顯的缺陷之外，手術(shù)尚可能有其他不盡人意之處。正是考慮到手術(shù)的這些毛病，才使得一些患者寧愿放棄手術(shù)而采用其他保守的治療方法。

　　除了手術(shù)外，一種用吸盤吸引的保守方法也比較受人關(guān)注。這種方法是利用吸盤的負(fù)壓吸引作用，希望從外表將凹陷吸引起來。這種方法有損傷小、價(jià)格便宜的特點(diǎn)，但往往需要使用很長的時(shí)間，且對5歲以上的孩子效果不佳，因此其使用一直存在爭議。

　　除了上述兩種方法外，很多患者會考慮使用鈣劑或者其他營養(yǎng)品進(jìn)行治療，他們總認(rèn)為漏斗胸是因?yàn)槿扁}或者缺乏其他營養(yǎng)元素引起的。這種觀念實(shí)際上是非常荒唐的，因?yàn)槟壳肮J(rèn)的看法是，這種疾病與缺鈣和缺乏營養(yǎng)元素沒有任何的關(guān)系。既然患者并非因?yàn)檫@樣的病因引起疾病，那么盲目補(bǔ)充就毫無意義了。

　　在我接診的患者中，尚有用體育鍛煉甚至推拿按摩治療漏斗胸的情況。我在很多文章中對這種做法都進(jìn)行過駁斥，這里不再贅述?？偠灾?，這樣的方法絕對是沒有用的。

　　針對漏斗胸這樣的疾病，目前最有效的方法只有手術(shù)治療，盡管手術(shù)有一些缺陷，但只要找對醫(yī)生，手術(shù)將是非常安全有效的。除了手術(shù)外，吸盤可以當(dāng)做部分低齡病人保守的選擇，但不建議所有的患者都去嘗試，因?yàn)閷τ诖笥?歲的孩子、畸形不對稱以及合并其他畸形的孩子，吸盤是沒有作用的。這一點(diǎn)大家必須牢記。而對于其他所有的治療方法，幾乎可以肯定地說，完全沒有作用，所以大家千萬不要花錢花精力去受罪。那樣不僅治不好病，反而會錯(cuò)過治療的好時(shí)機(jī)。

　　兒童漏斗胸Nuss手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用

　　漏斗胸（pectusexcavatum,PE）為最常見的先天性胸廓畸形，占活產(chǎn)嬰兒的1/1000，男女比例2∶1~9∶1。該病1945年由Ravitch首次描述，基本病理生理改變?yōu)槔吖沁^度生長及肋軟骨發(fā)育不全，50%為原發(fā)性，極少數(shù)由Marfansyndrome（5%）及Ehlers-Danlossyndrome（1%）引起。

　　其矯正方式經(jīng)過數(shù)次改良，目前多采用微創(chuàng)PE矯正術(shù)即Nuss手術(shù)，由美國醫(yī)師Nuss1998年首次提出，該術(shù)式在胸骨下插入1個(gè)或2個(gè)凸形鋼板重塑胸廓，鋼板一般保留2年待胸廓成型后取出，具有切口小、出血少、無需切除軟骨或截取胸骨、手術(shù)時(shí)間短、美觀效果好等優(yōu)點(diǎn)。盡管手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)后疼痛劇烈；而術(shù)后疼痛程度是評估患者術(shù)后生活質(zhì)量普遍采用的指標(biāo)之一，也影響住院期間的其他指標(biāo)，如呼吸功能、早期活動能力、住院時(shí)長等，并可導(dǎo)致患兒家庭關(guān)系緊張，精神焦慮，不能充分參與后續(xù)治療，引起術(shù)后躁動進(jìn)而導(dǎo)致鋼板移位等。故Nuss術(shù)后患兒的鎮(zhèn)痛意義重大且具挑戰(zhàn)性。

　　目前鎮(zhèn)痛方法包括：阿片類藥物為主的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledintravenousanalgesia,PCIA）、非甾體抗炎藥、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracicepiduralanesthesia,TEA）、區(qū)域神經(jīng)阻滯、催眠療法等，但最佳鎮(zhèn)痛方法尚無定論。本文就兒童PENuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展予以綜述。

　　Nuss手術(shù)疼痛產(chǎn)生機(jī)制及影響因素

　　Nuss手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈與手術(shù)操作對肋間肌肉的牽拉及剝離有關(guān)，也與鋼板將胸骨向前托起引起胸廓構(gòu)象變化有關(guān)，疼痛涉及T1~T10神經(jīng)支配節(jié)段，術(shù)后VAS疼痛評分往往達(dá)7~8分。研究表明隨時(shí)間推移疼痛評分減低，多于術(shù)后第4~5天降到4分以下，女性疼痛評分低，年齡大者胸廓可塑性小，疼痛程度高。Mavi和Moore的研究也證實(shí)年齡大者，胸廓更加骨化僵硬，疼痛程度高。

　　另有研究發(fā)現(xiàn)使用雙根鋼板可減輕鋼板對胸骨的壓力，比使用單根鋼板疼痛輕，但由于增加外科操作復(fù)雜性，故對于漏斗胸嚴(yán)重程度高，需要雙根鋼板矯正畸形者，可采用雙根鋼板的方法，既能滿足手術(shù)需要，同時(shí)也能減輕術(shù)后疼痛。有研究表明PE嚴(yán)重程度影響術(shù)后阿片類藥物消耗，PE深度每加深1cm，嗎啡消耗增加6%，同時(shí)也證明年齡越大，體重越重，術(shù)后阿片類藥物消耗越多。

　　而Ghionzoli等研究結(jié)論則相反，其研究表明PE的嚴(yán)重程度不影響疼痛水平。另外Mavi和Moore指出早期下床活動有助于改善術(shù)后疼痛，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于早期下床活動，二者相互促進(jìn)。

　　Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

　　靜脈鎮(zhèn)痛

　　靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為基礎(chǔ)的PCIA為主，其對兒科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性已被證實(shí)，優(yōu)點(diǎn)包括：可按需自行追加藥物，平衡鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，侵入性小等。研究表明其效果與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛等同，但會有阿片相關(guān)副作用發(fā)生，如呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、膀胱功能障礙等，從而降低術(shù)后早期舒適度及住院期間生活質(zhì)量。

　　StPeter等對比TEA及PCIA用于Nuss術(shù)后的隨機(jī)對照研究證明：與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相比，PCIA縮短手術(shù)室內(nèi)時(shí)間，減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)，降低住院費(fèi)用，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果不如TEA，后期則相反。

　　以阿片類藥為主的PCIA，加入小劑量氯胺酮可提高鎮(zhèn)痛效果。Cha等研究中0.5μg·kg-1·h-1芬太尼加0.15mg·kg-1·h-1氯胺酮以1ml/h速度輸注，與單用芬太尼相比，可降低疼痛評分，減少芬太尼用量及惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不增加其他副作用，可提高患者滿意度。其機(jī)制解釋為：氯胺酮作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體，阻斷疼痛的中樞敏化及阿片拮抗，與阿片藥聯(lián)合使用可提高鎮(zhèn)痛效果，且亞麻醉劑量的氯胺酮本身也有鎮(zhèn)痛作用。

　　非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase,COX），減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素等炎癥介質(zhì),達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，非選擇性的NSAIDs同時(shí)阻斷COX-1和COX-2，對胃腸道、心血管、腎臟和血小板等有副作用，從而限制了其在術(shù)后急性疼痛中應(yīng)用，并且其大部分都是口服型藥物，對于術(shù)后惡心、嘔吐以及不能口服藥物的患者不是理想選擇。有研究表明，新型的NSAIDs，選擇性作用于COX-2，降低了抗血小板作用和胃腸道副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。帕瑞昔步作為唯一一種非口服的選擇性COX-2抑制劑，可通過靜脈和肌內(nèi)注射，用于外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且副作用較?。挥袌?bào)道其用于Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)前30min靜脈給藥1mg/kg，每12h時(shí)追加1次，至術(shù)后第3天，與TEA相比具有提高鎮(zhèn)痛效果，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用及副作用的優(yōu)點(diǎn)。另外美索巴莫、酮咯酸、醋氨酚等間斷靜脈給藥也可用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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