漏斗胸術(shù)后運動禁忌

　　漏斗胸是一種先天性胸廓畸形，患者胸部凹陷，形如漏斗，外科手術(shù)矯正是目前比較理想的治療方法?；颊吆图覍僖宦犝f要做手術(shù)，多多少少會有些顧忌，擔(dān)心術(shù)后能否獲得令人滿意的效果。

　　漏斗胸手術(shù)后的運動不會受到很大影響，術(shù)后半年左右避免劇烈運動，遵照醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)逐步增加運動量，從散步、健身操等和緩的運動方式開始，不要進(jìn)行對抗性沖撞運動，之后多能與正常人一樣運動了。漏斗胸患者在手術(shù)后外觀得到改善，一般不會出現(xiàn)后遺癥，很快就能恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)、生活和工作，自信心逐漸得到恢復(fù)，精神負(fù)擔(dān)也有所減輕。

　　漏斗胸從外觀就可以發(fā)現(xiàn)，但要評估凹陷的程度，了解心肺受損的輕重，還需就診?？漆t(yī)院詳細(xì)檢查。輕度漏斗胸可暫不手術(shù)，保持觀察，中重度患者則有必要積極手術(shù)治療，以免心肺持續(xù)受壓，呼吸和循環(huán)功能受損，甚至引發(fā)心律失常、二尖瓣脫垂等合并癥，帶來不良后果。

　　我院開展的胸腔鏡下手術(shù)治療漏斗胸，只需在患者的腋下隱蔽位置打1個小孔，就可一次穿通矯形器，不用縫合，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不會留下難看的疤痕。術(shù)后注意定期復(fù)查，保持身姿正確，睡覺時盡量保持平臥，不能提重物。根據(jù)具體病情，一般術(shù)后2至3年即可再次手術(shù)取出矯形器，突發(fā)胸痛、氣急癥狀者，應(yīng)及時就醫(yī)檢查。

　　不同鎮(zhèn)痛方法在兒童漏斗胸Nuss手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用

　　漏斗胸（pectusexcavatum,PE）為最常見的先天性胸廓畸形，占活產(chǎn)嬰兒的1/1000，男女比例2∶1~9∶1。該病1945年由Ravitch首次描述，基本病理生理改變?yōu)槔吖沁^度生長及肋軟骨發(fā)育不全，50%為原發(fā)性，極少數(shù)由Marfansyndrome（5%）及Ehlers-Danlossyndrome（1%）引起。

　　其矯正方式經(jīng)過數(shù)次改良，目前多采用微創(chuàng)PE矯正術(shù)即Nuss手術(shù)，由美國醫(yī)師Nuss1998年首次提出，該術(shù)式在胸骨下插入1個或2個凸形鋼板重塑胸廓，鋼板一般保留2年待胸廓成型后取出，具有切口小、出血少、無需切除軟骨或截取胸骨、手術(shù)時間短、美觀效果好等優(yōu)點。盡管手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)后疼痛劇烈；而術(shù)后疼痛程度是評估患者術(shù)后生活質(zhì)量普遍采用的指標(biāo)之一，也影響住院期間的其他指標(biāo)，如呼吸功能、早期活動能力、住院時長等，并可導(dǎo)致患兒家庭關(guān)系緊張，精神焦慮，不能充分參與后續(xù)治療，引起術(shù)后躁動進(jìn)而導(dǎo)致鋼板移位等。故Nuss術(shù)后患兒的鎮(zhèn)痛意義重大且具挑戰(zhàn)性。

　　目前鎮(zhèn)痛方法包括：阿片類藥物為主的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledintravenousanalgesia,PCIA）、非甾體抗炎藥、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracicepiduralanesthesia,TEA）、區(qū)域神經(jīng)阻滯、催眠療法等，但最佳鎮(zhèn)痛方法尚無定論。本文就兒童PENuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展予以綜述。

　　Nuss手術(shù)疼痛產(chǎn)生機(jī)制及影響因素

　　Nuss手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈與手術(shù)操作對肋間肌肉的牽拉及剝離有關(guān)，也與鋼板將胸骨向前托起引起胸廓構(gòu)象變化有關(guān)，疼痛涉及T1~T10神經(jīng)支配節(jié)段，術(shù)后VAS疼痛評分往往達(dá)7~8分。研究表明隨時間推移疼痛評分減低，多于術(shù)后第4~5天降到4分以下，女性疼痛評分低，年齡大者胸廓可塑性小，疼痛程度高。Mavi和Moore的研究也證實年齡大者，胸廓更加骨化僵硬，疼痛程度高。

　　另有研究發(fā)現(xiàn)使用雙根鋼板可減輕鋼板對胸骨的壓力，比使用單根鋼板疼痛輕，但由于增加外科操作復(fù)雜性，故對于漏斗胸嚴(yán)重程度高，需要雙根鋼板矯正畸形者，可采用雙根鋼板的方法，既能滿足手術(shù)需要，同時也能減輕術(shù)后疼痛。有研究表明PE嚴(yán)重程度影響術(shù)后阿片類藥物消耗，PE深度每加深1cm，嗎啡消耗增加6%，同時也證明年齡越大，體重越重，術(shù)后阿片類藥物消耗越多。

　　而Ghionzoli等研究結(jié)論則相反，其研究表明PE的嚴(yán)重程度不影響疼痛水平。另外Mavi和Moore指出早期下床活動有助于改善術(shù)后疼痛，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于早期下床活動，二者相互促進(jìn)。

　　Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

　　靜脈鎮(zhèn)痛

　　靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為基礎(chǔ)的PCIA為主，其對兒科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性已被證實，優(yōu)點包括：可按需自行追加藥物，平衡鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，侵入性小等。研究表明其效果與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛等同，但會有阿片相關(guān)副作用發(fā)生，如呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、膀胱功能障礙等，從而降低術(shù)后早期舒適度及住院期間生活質(zhì)量。

　　StPeter等對比TEA及PCIA用于Nuss術(shù)后的隨機(jī)對照研究證明：與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相比，PCIA縮短手術(shù)室內(nèi)時間，減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)，降低住院費用，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果不如TEA，后期則相反。

　　以阿片類藥為主的PCIA，加入小劑量氯胺酮可提高鎮(zhèn)痛效果。Cha等研究中0.5μg·kg-1·h-1芬太尼加0.15mg·kg-1·h-1氯胺酮以1ml/h速度輸注，與單用芬太尼相比，可降低疼痛評分，減少芬太尼用量及惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不增加其他副作用，可提高患者滿意度。其機(jī)制解釋為：氯胺酮作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體，阻斷疼痛的中樞敏化及阿片拮抗，與阿片藥聯(lián)合使用可提高鎮(zhèn)痛效果，且亞麻醉劑量的氯胺酮本身也有鎮(zhèn)痛作用。

　　非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase,COX），減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素等炎癥介質(zhì),達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，非選擇性的NSAIDs同時阻斷COX-1和COX-2，對胃腸道、心血管、腎臟和血小板等有副作用，從而限制了其在術(shù)后急性疼痛中應(yīng)用，并且其大部分都是口服型藥物，對于術(shù)后惡心、嘔吐以及不能口服藥物的患者不是理想選擇。有研究表明，新型的NSAIDs，選擇性作用于COX-2，降低了抗血小板作用和胃腸道副作用的發(fā)生風(fēng)險。帕瑞昔步作為唯一一種非口服的選擇性COX-2抑制劑，可通過靜脈和肌內(nèi)注射，用于外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且副作用較小；有報道其用于Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)前30min靜脈給藥1mg/kg，每12h時追加1次，至術(shù)后第3天，與TEA相比具有提高鎮(zhèn)痛效果，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用及副作用的優(yōu)點。另外美索巴莫、酮咯酸、醋氨酚等間斷靜脈給藥也可用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

　　TEA

　　有研究認(rèn)為，TEA鎮(zhèn)痛效果好，安全性與有效性已被證實，是Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。Stroud等的系統(tǒng)評價及Meta分析比較PCIA及TEA用于Nuss術(shù)后，證明二者在安全性及有效性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可據(jù)患者意愿及醫(yī)療資源選擇個體化鎮(zhèn)痛方案。另有研究表明聯(lián)合芬太尼及局部麻醉藥的TEA鎮(zhèn)痛效果好，可促進(jìn)早期下床活動及改善肺功能，減少鋼板移位及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并指出TEA阻滯交感神經(jīng)，可降低鋼板置入引起心律不齊的發(fā)生率。

　　TEA操作應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行，避免術(shù)后即刻側(cè)臥位導(dǎo)致新置入鋼板移位。有研究指出TEA從T4~T6椎間隙進(jìn)針能更好地覆蓋手術(shù)范圍而提高鎮(zhèn)痛效果，并建議使用硬膜外超聲輔助確定穿刺位置，預(yù)測阻滯范圍。導(dǎo)管置入深度為超過針尖3~4cm，置入過深可導(dǎo)致單側(cè)阻滯或阻滯失敗。置管期間應(yīng)監(jiān)測體溫，發(fā)熱可為硬膜外置管感染表現(xiàn)，而持續(xù)高熱是一項拔管指征。

　　TEA用藥以局部麻醉藥為主，加入輔助用藥可提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用。Ghionzoli等研究中TEA負(fù)荷劑量予0.375%左布比卡因+1~2μg/kg可樂定，維持藥物為0.2~0.4μg·kg-1·h-1芬太尼+0.1%左布比卡因。該作者認(rèn)為阿片類藥物半衰期短且親脂性強(qiáng)，可限制藥液向頭側(cè)擴(kuò)散，并可阻斷脊髓受損途徑，從而減少TEA相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　TEA對椎管內(nèi)流體靜力學(xué)壓力及脊髓灌注壓有影響，當(dāng)壓力及脊髓灌注改變時，兒童對損傷更易感。TEA并發(fā)癥包括：低血壓、操作失敗、單側(cè)阻滯、上肢無力或麻木、Horner綜合征、阻滯平面未達(dá)到，少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥為硬膜外血腫或膿腫。盡管TEA嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低，其風(fēng)險-效益系數(shù)也應(yīng)謹(jǐn)慎評估，因為Nuss手術(shù)多因美觀因素而行。

　　肋間神經(jīng)阻滯

　　近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域神經(jīng)阻滯再次得到重視與推廣。與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域神經(jīng)阻滯副作用更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。與盲穿法相比，超聲引導(dǎo)能夠直視穿刺針在組織中的行進(jìn)路徑及位置，從而避開血管、胸膜或其他重要組織器官，減少氣胸、血管內(nèi)注射等并發(fā)癥的產(chǎn)生，并可觀察局部麻醉藥在神經(jīng)周圍的彌散情況和分布范圍，而減少局部麻醉藥用量，具有定位準(zhǔn)確、成功率高、并發(fā)癥少、麻醉效果確切、費用相對經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點。肋間神經(jīng)阻滯及椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebralblock,PVB）用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛已有報道。

　　肋間神經(jīng)阻滯用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果好、減少阿片藥物用量、改善肺功能、減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、避免尿潴留等優(yōu)點。其潛在風(fēng)險有動脈損傷及血胸或氣胸，而超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯可大大降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　由于血管網(wǎng)發(fā)達(dá)，肋間神經(jīng)阻滯局部麻醉藥吸收較其他神經(jīng)阻滯快，且兒童藥物吸收較成年人快，這會導(dǎo)致血漿藥物濃度高并易引起毒性反應(yīng)的發(fā)生，腎上腺素加入左布比卡因用于肋間神經(jīng)阻滯可使局部麻醉藥血漿濃度降低50%，研究表明2~4mg/kg布比卡因加入1∶200000腎上腺素對于兒童肋間神經(jīng)阻滯是安全的。

　　椎旁神經(jīng)阻滯

　　PVB用于Nuss手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制是局部麻醉藥滲入脊神經(jīng)周圍，阻斷痛覺傳入神經(jīng)的傳導(dǎo)，于術(shù)前進(jìn)行可阻斷手術(shù)疼痛刺激傳入中樞，減輕中樞敏化。同時椎旁間隙阻滯麻醉藥直接作用于神經(jīng)，背支和交感鏈，產(chǎn)生肢體節(jié)段性麻醉的效果，對血流動力學(xué)和呼吸的影響小，并具有操作簡單、麻醉效果好、副作用少等優(yōu)點。

　　其潛在風(fēng)險有氣胸及血管、神經(jīng)損傷，而超聲引導(dǎo)可大大降低此風(fēng)險。局部麻醉藥在椎旁間隙的擴(kuò)散為容量相關(guān)，0.2%羅哌卡因0.25~0.50ml·kg-1·h-1為目前推薦劑量。

　　HallBurton等比較TEA及PVB用于Nuss手術(shù)的研究，發(fā)現(xiàn)二者在阿片類藥物用量及疼痛評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其神經(jīng)阻滯操作方法為：于第6胸椎旁使用高頻超聲探頭引導(dǎo)，以平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，注射少量生理鹽水以確定針尖位置，回抽無血，無腦脊液，注入5ml0.5%羅哌卡因，而后置管，超過針尖3~4cm，回抽無血，無腦脊液，繼續(xù)注入10ml0.5%羅哌卡因，最大劑量3mg/kg，固定導(dǎo)管，0.2%羅哌卡因連續(xù)輸注，7ml/h，最大劑量單側(cè)導(dǎo)管0.25mg·kg-1·h-1，同樣方法行對側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯。

　　另有研究表明：超聲引導(dǎo)下行PVB用于Nuss手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，阿片類藥物用量少，且可改善術(shù)后負(fù)性行為變化。其操作方法為超聲探頭從后正中線向外側(cè)掃描，于第5胸椎旁以平面內(nèi)技術(shù)從側(cè)方進(jìn)針，穿透肋橫突韌帶后，先推藥5ml確定無誤后繼續(xù)注藥至0.5ml/kg（藥物配比：0.25%羅哌卡因加入1∶200000的腎上腺素），胸膜前移表明藥物在椎旁間隙擴(kuò)散，同樣方法行對側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯。

　　一個比較肋間神經(jīng)阻滯、PVB、TEA3種方法用于PE矯正術(shù)后的回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)前兩者可縮短住院時間，但術(shù)后第1天的鎮(zhèn)痛效果不如TEA。

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