巨大胸腺瘤質(zhì)子治療

　　胸腺瘤是起源于胸腺上皮細(xì)胞一種低度惡性腫瘤。它是前縱隔最常見的腫瘤，手術(shù)完全切除是最有效的治療方式，即使是局部晚期的患者，但不包括無法完全切除的腫瘤或腫瘤出現(xiàn)胸腔外擴(kuò)散。完整切除后患者預(yù)后良好，5年和10年存活率超過94.7和85.7％。

　　胸腺瘤會壓迫無名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。

　　胸腺瘤病例：

　　患者男，31歲，胸腺瘤B1型Ⅲ。

　　主訴：頸部腫脹感3月余，加重半月余。

　　現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因頸部腫脹感，呈陣發(fā)性，持續(xù)幾秒鐘。半月前腫脹感加重，呈持續(xù)性。無明顯頭暈、頭痛。彩超檢查左頸靜脈擴(kuò)張。CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔占位。經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院行MR檢查后行縱隔腫物穿刺，證實(shí)為胸腺瘤(B1型可能性大）

　　PET檢查：胸腺瘤左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，脾大，全身骨骼未見放射性攝取。

　　病理：胸腺瘤B1型Ⅲ期。

　　質(zhì)子治療劑量：胸腺瘤病灶DT66CGE/33f。

　　胸腺瘤的相關(guān)知識

　　1.什么是胸腺？

　　胸腺是人體內(nèi)重要的免疫器官，隨胚胎生長發(fā)育而附入前縱隔（就是胸腔的前上方正中部位）內(nèi)。其功能與免疫緊密相關(guān)。剛出生時(shí)，人胸腺約重10～15克，是一生中重量相對最大的時(shí)期。隨年齡增長，胸腺繼續(xù)發(fā)育，到青春期約30～40克。此后胸腺逐漸退化，淋巴細(xì)胞減少，脂肪組織增多，至老年僅15克。簡言之，胸腺位于胸骨后面，緊靠心臟，分左右兩葉，成扁橢圓形，青春期后，逐漸被脂肪組織填充取代。其功能：⑴分泌T淋巴細(xì)胞，⑵產(chǎn)生和分泌胸腺素和激素類物質(zhì)。

　　2.什么是胸腺瘤？

　　起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤，多位于前上縱膈（就是胸腔的前上方正中部位，靠近脖子的地方），成橢圓形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚，多為良性，包膜完整。臨床上常將胸腺瘤視為有潛在惡性，易侵潤周圍組織器。

　　3.胸腺瘤是怎么發(fā)病和形成的？

　　目前尚未發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的具體發(fā)病原因。胸腺瘤與大部分的實(shí)體腫瘤一樣，呈膨脹性生長，有的包膜完整，有的包膜不完整，呈浸潤性生長。

　　4.得胸腺瘤的人多嗎？

　　胸腺瘤的發(fā)病率非常低，發(fā)病率大約在1.5～2.5/100萬人。多見于成年人，青少年和兒童發(fā)生胸腺瘤非常罕見。

　　5.胸腺瘤會遺傳嗎？

　　目前為止，尚無明確的證據(jù)表明胸腺瘤的發(fā)生與遺傳有關(guān)聯(lián)。但是胸腺瘤患者可能攜帶某些易發(fā)生胸腺瘤的基因，但是具體機(jī)制尚不明確。

　　6.胸腺瘤通常是怎么被發(fā)現(xiàn)的？

　　大部分胸腺瘤患者就診的原因是：

　?、懦Ｒ?guī)的胸片檢查中發(fā)現(xiàn)縱隔占位；

　?、瓶v隔內(nèi)胸腺瘤膨脹性生長出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀比如：胸悶、胸痛、喘憋甚至壓迫上腔靜脈出現(xiàn)頭面部的浮腫等癥狀而就醫(yī)；

　　⑶因重癥肌無力癥狀而就診，比如：眼瞼下垂、全身乏力等。

　　7.胸腺瘤的癥狀有哪些？

　　主要有咳嗽、胸悶、胸痛、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征、偏側(cè)肢體麻木、聲音嘶啞及重癥肌無力等。大部分胸腺瘤患者在早期無特殊表現(xiàn)，在腫瘤不斷膨脹性生長過程中，會出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如壓迫上腔靜脈或者無名靜脈，則會出現(xiàn)頭面部的浮腫，壓迫氣管，會出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)時(shí)加重等。但是要注意：約一半左右的胸腺瘤患者無任何癥狀。

　　8.胸腺瘤分哪些類型？

　　主要分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型。但此種分類對疾病的良惡性和預(yù)后意義不大。

　　9.胸腺瘤Masaoka臨床分期是怎樣的？

　?、衿冢耗[瘤局限在胸腺內(nèi),肉眼及鏡下均無胞膜浸潤；

　　Ⅱ期：Ⅱa期鏡下浸潤;Ⅱb期肉眼可見浸潤周圍脂肪組織,但局限于縱隔胸膜內(nèi)；

　?、笃冢呵址钢車鞴?Ⅲa期不侵犯大血管；Ⅲb期侵犯大血管；

　?、羝冢孩鬭期浸潤胸膜或心包；Ⅳb期有淋巴或血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　目前，胸腺瘤Masaoka臨床分期和WHO的分類能夠很好的反映胸腺瘤的預(yù)后。如絕大對數(shù)A型、AB型和B1型患者處在MasaokaI期或II期，可以通過根治性腫瘤切除術(shù)治愈，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低，預(yù)后較好。

　　10.胸腺瘤是怎么進(jìn)行病理分型的？

　　按1999年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)：

　　A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。

　　AB型胸腺瘤：即上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞混合型胸腺瘤。

　　B型胸腺瘤：被分為3個(gè)亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

　　C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。A型和AB型為良性，B型和C型為惡性。簡化分類：胸腺瘤（A、AB、B1、B2）、不典型胸腺瘤（B3）、胸腺癌（C）

　　這一組織學(xué)分類更多的應(yīng)用于臨床，在治療模式的選擇上起著指導(dǎo)性的作用。

　　11.胸腺瘤的良惡性是怎么區(qū)分的？

　　當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腺瘤的良惡性診斷無法單純依靠病理組織學(xué)診斷來確定，須結(jié)合術(shù)中腫瘤包膜有無浸潤、鄰近器官及胸膜有無被侵犯、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移來綜合判斷。簡言之，如下所示：

　?、帕夹孕叵倭觯ˋ型和AB型）：包膜完整，大體及鏡下無包膜及周圍結(jié)構(gòu)浸潤，呈良性臨床過程；腫塊切除后無復(fù)發(fā)。

　?、茞盒孕叵倭觯˙型）：大體及鏡下可見包膜浸潤，可侵犯胸膜、心包膜和縱膈內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，呈惡性臨床過程；可發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后易復(fù)發(fā)。

　?、切叵侔–型）：也稱上皮細(xì)胞癌，較罕見。因腫瘤的轉(zhuǎn)移情況等臨床特點(diǎn)不同，胸腺癌不同于惡性胸腺瘤。

　　12.胸腺瘤的并發(fā)癥主要有哪些？

　　⑴重癥肌無力，男女比例在1:2，年輕女性多見，大部分表現(xiàn)為乏力；

　?、萍t細(xì)胞發(fā)育異常，少部分胸腺瘤患者伴有此癥狀，40歲以上的患者多見，手術(shù)治療后，半數(shù)患者能夠恢復(fù)正常。

　?、潜N球蛋白減少癥，多合并紅細(xì)胞發(fā)育異常的情況，胸腺切除后多無改善。

　　13.胸腺瘤的檢查有哪些？

　　⑴胸部CT：了解縱隔占位及與周圍組織關(guān)系情況，初步評估手術(shù)的可能性。

　?、品喂δ軝z查：評估肺功能能否耐受全麻手術(shù)。

　?、切呐K彩超和心電圖檢查：評估心臟功能能否耐受全麻手術(shù)。

　?、雀共浚ǜ文憽⒁?、脾、雙腎、腎上腺）彩超：常規(guī)術(shù)前檢查。

　?、扇朐汉蟮幕?yàn)檢查（入院五項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功以及各種病毒檢測）：手術(shù)常規(guī)檢查。

　　⑹其他檢查：通過以上檢查整體了解病情后，必要時(shí)可能會通過B超下引導(dǎo)進(jìn)行腫物的穿刺活檢，提前明確病理類型；胸部CT觀察腫物與周圍組織關(guān)系不明確時(shí)，有時(shí)會行血管造影進(jìn)一步明確。

　　14.胸腺瘤在影像學(xué)（CT檢查）上的表現(xiàn)？

　　胸部CT是發(fā)現(xiàn)胸腺瘤最重要的檢查，所以胸腺瘤在胸部CT上的表現(xiàn)更為重要：其表現(xiàn)多在前上縱隔占位性的改變，4～6胸椎水平，良性邊界較輕，呈圓形或橢圓形塊影，邊緣清晰而銳利；惡性多早期侵襲周圍組織，形狀不規(guī)則，邊緣不清晰，縱隔的脂肪層面消失。

　　15.胸腺瘤能治愈嗎？

　　只能說部分胸腺瘤患者，積極治療，包括早期手術(shù)切除，后續(xù)的化療、放療等輔助治療后有著較長的生存期，生活質(zhì)量也最大程度的保證。這要具體到胸腺瘤的病理類型及侵襲的程度來具體評估。

　　16.胸腺瘤有哪些治療方案？

　?、攀中g(shù)治療。胸腺瘤首選手術(shù)治療，外科手術(shù)切除是當(dāng)前公認(rèn)的治療胸腺瘤的首選治療方法。

　　⑵放療。胸腺腫瘤對放射線較為敏感，對于部分胸腺瘤患者，手術(shù)之后可以行放療來進(jìn)一步鞏固治療的效果。

　?、腔?。對于晚期患者，或者手術(shù)無法徹底切除的患者，可以考慮術(shù)后采用化療進(jìn)一步的治療。

　　胸腺瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，如果沒有手術(shù)禁忌，首選手術(shù)切除，并在手術(shù)中留意觀察腫物有無包膜，包膜是否完整，有無侵襲周圍組織的情況，這些與術(shù)后病理一起用于評估腫瘤的良惡性。除I期和IIb期外，其余胸腺瘤通常需要術(shù)后化療等輔助治療；晚期患者，術(shù)后會進(jìn)行放療和化療。

　　17.胸腺瘤患者在手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行哪些準(zhǔn)備？

　　胸腺瘤多位于前縱隔內(nèi)。患者手術(shù)之前需要做相關(guān)的檢查，評價(jià)胸腺瘤的大小，以及患者的身體素質(zhì)能否耐受全麻手術(shù)，如果患者有吸煙史或者肺功能欠佳，還需要多進(jìn)行咳嗽的練習(xí)，這樣便于術(shù)后積極有效的咳嗽，利于呼吸功能恢復(fù)，早日拔除胸腔引流管，盡快康復(fù)出院。

　　18.胸腺瘤的手術(shù)切口是怎么選取的？

　?、蓬i部:頸部切口簡單,并發(fā)癥較少,但不易達(dá)到完整切除的目的。

　?、平?jīng)正中全劈胸骨或部分胸骨劈開切口:具有視野開闊、顯露好的特點(diǎn),能徹底清除胸腺組織及前縱隔脂肪,對前位雙側(cè)性腫瘤,特別是較大腫瘤、侵襲性胸腺瘤及合并重癥肌無力者非常適用。另外,由于該入路可以充分顯露整個(gè)前縱隔,便于施行擴(kuò)大胸腺切除術(shù),而且一旦發(fā)生大血管損傷,可迅速控制處理。根據(jù)術(shù)前CT片定位選擇腫瘤偏少的一側(cè)偏正中劈開胸骨切口較多用(必要時(shí)可向鎖骨上延長或橫斷胸骨)。

　?、乔巴鈧?cè)切口:前外側(cè)切口及腋下小切口具有生理干擾小的優(yōu)點(diǎn),可達(dá)到較好顯露,但徹底清除胸腺組織及前縱隔脂肪較困難,對于胸腺瘤合并重癥肌無力者不宜選用。

　?、群笸鈧?cè)切口:顯露好,能徹底清除胸腺組織及前縱隔脂肪,但手術(shù)創(chuàng)傷大,適用于術(shù)前診斷不明確或縱隔內(nèi)器官、組織受累者。

　?、尚厍荤R輔助下微創(chuàng)治療。如果縱隔占位比較小，胸部CT顯示與周圍組織器官界限清晰，容易分離，可以嘗試微創(chuàng)手術(shù)治療。

　　19.為什么胸腺瘤要積極的手術(shù)切除？

　　腫瘤繼續(xù)生長增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長病人存活。

　　20.胸腺瘤手術(shù)通常選擇的麻醉方式是哪種？

　　胸部手術(shù)通常采用的麻醉方式是氣管插管（單腔通氣或雙腔通氣）+靜脈復(fù)合麻醉。

　　21.胸腔鏡手術(shù)切除胸腺瘤治療重癥肌無力是怎樣的？

　　相當(dāng)一部分胸腺瘤患者合并有重癥肌無力，同樣，重癥肌無力患者有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺異常增生。對于臨床Masaoka分期在I期和部分II期的胸腺瘤患者可以使用胸腔鏡下行胸腺瘤切除。與胸骨正中劈開切口手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)只需在胸壁上開2到3個(gè)1.5cm至3cm的切口，不切斷肌肉和骨性胸廓，即可取得開放手術(shù)的效果，也避免了開胸手術(shù)的并發(fā)癥和切口對美觀的影響。胸腺瘤切除后，患者的重癥肌無力癥狀常會得到明顯改善。

　　22.胸腺瘤手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？

　　胸腺瘤手術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸衰竭、嚴(yán)重感染及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗，故術(shù)后會密切監(jiān)測呼吸循環(huán)、出血情況,尤其是要預(yù)防術(shù)后復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，有時(shí)會延長機(jī)械通氣的時(shí)間，特別是合并肌無力患者?；颊唛L期臥床，如果手術(shù)涉及到了上腔靜脈或無名靜脈置換，術(shù)后會常規(guī)口服華法林。

　　23.胸腺瘤患者術(shù)后家屬的護(hù)理應(yīng)該注意什么？

　　一般胸腺瘤切除后會放置胸腔引流管，從術(shù)后返回病房開始，要留意引流瓶內(nèi)液體的顏色及引流量，配合護(hù)士做好每天引流量的記錄。正常情況下，引流液的顏色會由淡紅色逐漸變淡，引流量會逐漸變少，一般術(shù)后4天左右會常規(guī)拍胸片復(fù)查恢復(fù)情況，如果雙肺膨脹良好，引流液逐漸變少、不再增加，就可以拔除引流管。在此期間如果發(fā)現(xiàn)引流不通暢或者引流量突然增加，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，積極處理。

　　其次，陪床的家屬要幫助患者積極主動(dòng)的咳嗽，如果患者身體情況允許，可以盡早下床活動(dòng)，以便更好的咳嗽，不僅促進(jìn)肺膨脹，也有效的避免呼吸道感染的發(fā)生。

　　24.胸腺瘤切除后還會復(fù)發(fā)嗎？

　　復(fù)發(fā)的可能非常小。根據(jù)目前的胸腺瘤治療原則，第一步手術(shù)的原則就是盡可能的切除腫瘤。手術(shù)后，對于I期和IIa期之外的胸腺瘤患者會行化療或者放療。并且會常規(guī)復(fù)查胸部CT進(jìn)一步了解病情變化，如果期間發(fā)現(xiàn)腫物重新出現(xiàn)或者有增長的趨勢，會及時(shí)采取相應(yīng)的措施，比如更改治療化療方案，擴(kuò)大放射范圍和增加放射劑量等。

　　25.胸腺瘤的常用的化療藥物有哪些？

　　當(dāng)前胸腺瘤的化療方案是在鉑類化療藥為主的化療方案中不斷發(fā)展。常用的化療藥物有：順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、依托泊苷等。

　　26.所有的胸腺瘤患者都適合化療嗎？

　　不是所有的胸腺瘤患者都需要化療。胸腺瘤的治療首選手術(shù)切除，對于Masaoka臨床分期在I期和IIa期的患者，一般只需手術(shù)切除即可，無需化療。對于IIb期、III期和IV期手術(shù)無法徹底切除者，在手術(shù)之后，可以考慮化療鞏固手術(shù)治療的效果。

　　27.胸腺瘤化療有什么副作用？

　　因化療方案不同而異。以順鉑為例，化療藥物主要的副作用有骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的減少。這也是在化療期間和化療后一周要復(fù)查血常規(guī)和肝腎功的原因。其次是胃腸道的反應(yīng)，比如惡心、嘔吐等，一般在化療期間會對此進(jìn)行預(yù)防性的治療，使用保護(hù)胃黏膜和止吐的藥物等。再次是腎小管的損害，在化療期間要注意多飲水，避免腎臟功能損害。

　　28.胸腺瘤與重癥肌無力的關(guān)系？

　　約15%的胸腺瘤患者合并有重癥肌無力，重癥肌無力患者有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺異常增生。

　　29.胸腺瘤在哪些情況下不能手術(shù)切除？

　?。?）侵襲性胸腺瘤并伴有上腔靜脈綜合征，此種情況下應(yīng)行放療或化療；

　?。?）腫瘤已經(jīng)發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移引起胸腔積液或心包積液。

　　30.胸腺瘤能不能預(yù)防？

　　目前本病尚無有效預(yù)防措施，早診斷早治療是本病的防治關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)注意防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)則應(yīng)該積極治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

　　31.胸腺瘤可能導(dǎo)致治療效果不佳的標(biāo)志有哪些？

　?。?）已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移；

　?。?）腫瘤直徑大于10cm；

　?。?）腫瘤已經(jīng)壓迫血管和氣管，如已經(jīng)發(fā)生了上腔靜脈綜合征；

　　（4）年齡小于30歲；

　?。?）病理類型為上皮或混合型；

　?。?）出現(xiàn)相應(yīng)的血液系統(tǒng)伴瘤綜合征，如紅細(xì)胞發(fā)育異常，丙種球蛋白減少癥等。

　　32.胸腺瘤患者在飲食上應(yīng)該注意哪些問題？

　　為幫助患者盡快從手術(shù)中恢復(fù)，應(yīng)該進(jìn)食易消化、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鉀和鈣的軟食或半流質(zhì)。比如小米粥、雞蛋糕、魚肉等。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健客宗旨：讓每一個(gè)人更健康。