重癥肌無力切除胸腺瘤可以痊愈嗎？

　　以目前的醫(yī)療水平來說，重癥肌無力合并胸腺瘤的患者在切除胸腺瘤后，絕大部分患者的病情能夠得到明顯改善，甚至在較長時間內(nèi)不復發(fā)肌無力癥狀，然而，仍不能認為其達到“治愈”的狀態(tài)。在這里，我們還需要明確一個問題：MG合并胸腺瘤的治療并不是單純手術(shù)切除就可以治愈的，理想治療效果的取得還與中醫(yī)藥治療的參與、術(shù)后的綜合治療如放療、化療等密切相關。

　　胸腺瘤臨床分期：Masaoka法

　　胸腺瘤的治療與胸腺瘤的病理分型、臨床分期有著密切關系，目前臨床最常用的病理分型WHO分型我們在前面已經(jīng)提過，現(xiàn)在來了解一下胸腺瘤的分期問題，臨床上最常用的并最有效的胸腺瘤分期方法為Masaoka法。

　　胸腺瘤臨床分期：Masaoka法

　?、衿冢捍篌w有完整的胸腺包膜，且鏡下無包膜侵犯；

　　Ⅱ期：大體腫瘤侵犯縱膈脂肪組織或縱膈胸膜，或鏡下侵犯包膜；

　?、笃冢捍篌w腫瘤侵犯心包、大血管或肺組織；

　?、鬭期：有胸膜、心包種植或轉(zhuǎn)移；

　　Ⅳb期：有淋巴或血行遠處轉(zhuǎn)移。

　　MG合并胸腺瘤的治療

　　1、手術(shù)治療

　　無遠處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤一經(jīng)明確診斷應及時手術(shù)治療。對于重癥肌無力合并胸腺瘤與重癥肌無力未合并胸腺瘤的患者，二者手術(shù)切除范圍是不同的，前者術(shù)中一般切除胸腺、周圍脂肪組織以及胸腺瘤，后者切除胸腺及周圍脂肪組織,即胸腺擴大切除術(shù)。

　　2、術(shù)后的綜合治療的選擇

　　術(shù)后根據(jù)胸腺瘤病理分型（臨床常用2004年WHO分型）、胸腺瘤臨床分期、術(shù)中胸腺瘤的切除干凈程度相應的選擇術(shù)后綜合治療如放療、化療等。

　　術(shù)中完整切除：

　?、佗衿谛叵倭龌蛐g(shù)后病理分型為A型胸腺瘤的，術(shù)后可不放療，只需定期復查胸部CT即可。

　?、冖蚱?mdash;Ⅳ期胸腺瘤、病理提示為B型、AB型或C型的胸腺瘤術(shù)后應考慮放療，同時定期復查胸部CT。

　　術(shù)中不完整切除：

　?、夔R下可見腫瘤殘留的A型、B型、AB型胸腺瘤，一般術(shù)后應放療，而C型則應術(shù)后放療并可聯(lián)合化療，二者均需定期復查胸部CT。

　?、谌庋劭梢娔[瘤殘留的，無論病理分型為哪一類，均應術(shù)后行根治性放療或聯(lián)合化療。

　　臨床上，對于有胸腺瘤的病人，無論其是否合并有重癥肌無力都是按這種方法來決定治療的。

　　由于合并MG的胸腺瘤可以是WHO分類A、B1-3、AB中的任意類型，其中多為B型胸腺瘤，尤以B2型為著，因此，MG合并胸腺瘤的患者術(shù)后一般都需要行放射治療。

　　3、中醫(yī)藥治療

　　重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”的范疇，其發(fā)生不外乎先天脾腎不足，后天失養(yǎng)，病機特點是脾胃虛損，根據(jù)這一病機特點，中醫(yī)在治療重癥肌無力時常以大補脾胃為法，中藥內(nèi)服常以補中益氣湯為主方加減，此外配合針灸、推拿、藥膳等中醫(yī)特色療法，常常能取得良好的臨床療效。大量的臨床實踐證明，術(shù)前、術(shù)后根據(jù)患者的具體病情配合中醫(yī)、中藥治療，能夠更好促進患者的康復，其遠期有效率也遠比單純西醫(yī)治療高。

　　結(jié)語

　　重癥肌無力合并胸腺瘤在切除胸腺瘤后，根據(jù)患者具體病情選擇適當?shù)木C合治療，同時術(shù)前、術(shù)后配合中醫(yī)藥治療，一般情況下能夠很大程度地改善肌無力癥狀，取得良好的治療效果。然而，在門診建議患者行手術(shù)治療時,我們常常碰到患者因擔心手術(shù)創(chuàng)傷大而不肯接受的情況。事實上，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，現(xiàn)在大多數(shù)的病人都可以用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，胸腔鏡具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快等優(yōu)點。因此符合手術(shù)條件，需要手術(shù)治療的病友們大可放心。

　　2014版胸腺瘤TNM分期概覽

　　歷史分期

　　1999年WHO制訂了一種胸腺上皮腫瘤分類法。它采用了Muller-Hemelink分類法，并根據(jù)上皮細胞形態(tài)及淋巴細胞與上皮細胞的比例進行分類，將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3和C型。C型即胸腺癌，其細胞異形性明顯，喪失胸腺的特殊結(jié)構(gòu)，與其他器官的癌相似。

　　目前，胸腺瘤分期并沒有官方的、統(tǒng)一的分期標準，過去提出過至少有15種不同分期方法，這些分期方法都是基于小數(shù)據(jù)通過經(jīng)驗總結(jié)出，其中MASAOKA分期系統(tǒng)是當今應用最廣泛的分期標準。

　　為了促進對于胸腺瘤的研究，國際胸腺惡性腫瘤興趣小組（ITMIG）和國際癌癥研究協(xié)會（IASLC）為了建立以證據(jù)為基礎的第8版胸腺瘤TNM分期，組建了全球共105個研究機構(gòu)的10808例患者的全球數(shù)據(jù)庫，其研究成果發(fā)表在了2014年9月份的JTO雜志上。

　　該研究為全球性回顧性研究，以總生存率和復發(fā)率為主要研究終點，使用Kaplan-Meier生存曲線及COX回歸模型分析患者的總生存期及復發(fā)率。根據(jù)這些數(shù)據(jù)研究者基于腫瘤大小，淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移成立了新的分期系統(tǒng)。

　　T分期

　　該分期系統(tǒng)表明T分期具有重大意義，因為淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移較為少見，根據(jù)腫瘤的浸潤深度分為縱隔脂肪（T1a），縱隔胸膜（T1b），心包（T2）和其他鄰近器官（T3包括肺組織、無名靜脈、上腔靜脈、胸壁、膈神經(jīng)、肺門、肺靜脈，T4包括主動脈、肺動脈、心肌、氣管、食管）。

　　N分期

　　淋巴結(jié)受累在胸腺癌常見但在胸腺瘤中相對少見。盡管病例數(shù)較多，可用于淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移統(tǒng)計的例數(shù)仍然不多，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學顯著差異。淋巴結(jié)被分為2組，根據(jù)其與胸腺距離關系分為（N1胸腺前/周圍，N2胸內(nèi)/頸部）。

　　M分期

　　M的描述被分為3期，沒有遠處擴散（M0）、胸膜和心包結(jié)節(jié)（M1a）和遠處轉(zhuǎn)移包括肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（M1b）。I期,II期，IIIa期和IIIb期主要根據(jù)T分期（腫瘤浸潤程度）來進行分期，而IVa和IVb期主要根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）遠處轉(zhuǎn)移來進行分期。

　　新版分期評價

　　該數(shù)據(jù)庫收集的主要為早期R0手術(shù)切除病例，有很多未手術(shù)的晚期病例因為發(fā)病率低而未收錄庫中。且對于胸腺瘤的組織學異質(zhì)性，將來需要建立一個包括胸腺癌和胸腺類癌在內(nèi)的所有胸腺惡性腫瘤的統(tǒng)一分期系統(tǒng)。

　　這不僅需要大樣本量還需要嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學家參與。將來需要分析不同切除狀態(tài)患者的預后和復發(fā)模式，不僅是接受R0切除的患者。

　　此外，縱隔胸膜侵犯（T1b期），T4侵犯到主動脈或心肌，是否真的得到了病理證實？能否準確界定淋巴結(jié)狀態(tài)，當前大多數(shù)外科醫(yī)生在切除胸腺時一般不會進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。對于胸腺腫瘤怎么樣才算是完整淋巴結(jié)清掃？

　　因此將來需要建立前瞻性數(shù)據(jù)庫，并著眼于胸腺瘤的組織異質(zhì)性，才能更好地指導胸腺瘤的臨床實踐和臨床研究。

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