遇上心梗，急救車到來前你能做什么？

　　如果碰到急性心梗或懷疑急性心梗的患者，在急救醫(yī)生到來之前，應(yīng)該這么救：

　　第一，讓患者安靜休息，避免刺激

　　如果患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生胸痛，那就立刻讓他停止運(yùn)動(dòng)。如果患者情緒激動(dòng)，那一定要盡力讓他恢復(fù)平靜。電視劇里常常有這樣的場景，老父親被孩子氣得不行，突然捂住胸部。這不是虛構(gòu)的場景，因?yàn)樾呐K病發(fā)作很多時(shí)候跟情緒有關(guān)。這個(gè)時(shí)候，就算有天大的矛盾，也不要再氣對方了，一句“都是我不對，您別生氣”，就讓老爺子的情緒平靜下來了。

　　第二，為患者選擇一個(gè)舒服的體位

　　怎樣算是舒服的體位？以患者的感覺為準(zhǔn)，可以躺下，也可以坐著。

　　如果患者發(fā)生了呼吸困難，可能是發(fā)生了急性左心衰，應(yīng)幫助患者取坐位，雙下肢下垂，體位要盡量舒適，這樣可以減少腹腔臟器對肺部的壓迫，使肺通氣量不至于進(jìn)一步減少，更重要的是由于重力的作用，可以減少向心臟回流的血量，從而降低心臟負(fù)荷。

　　如果患者血壓下降了，甚至休克了，那就必須讓他躺平，甚至撤掉枕頭，并注意保暖，還要防止因嘔吐導(dǎo)致的窒息。

　　如果急性左心衰與休克同時(shí)發(fā)生，那可就太難辦了。躺平，會(huì)使呼吸困難加重；坐起來會(huì)使腦供血更加減少，甚至意識(shí)喪失。只能讓患者取半臥位，根據(jù)情況調(diào)整角度，反正怎么待著都難受。

　　第三，給患者吸氧、吃藥

　　家里如果備有氧氣瓶，趕快讓患者吸氧，每分鐘3~5升，具有搶救與心理安慰的雙重作用，可增加心肌的氧供，以減輕癥狀。沒氧氣就直接找藥。在此提醒大家，尤其是有老年人的家庭，在家常備一些急救藥，比如硝酸甘油、阿司匹林等，關(guān)鍵時(shí)刻能幫大忙。

　　硝酸甘油是很多心臟病患者的常備藥，放1片（0.5毫克）在患者舌頭下面，1~3分鐘起效，10分鐘后可重復(fù)使用，但最多用3片。

　　值得注意的是，在用硝酸甘油之前，有條件的最好能給患者量個(gè)血壓，因?yàn)榧毙孕墓；颊咄殡S著低血壓，甚至休克，這時(shí)候再用硝酸甘油，會(huì)使血壓進(jìn)一步下降，可能危及生命，在使用的過程中要注意不能使血壓低于安全范圍。具體來說，如果患者平常的血壓是120毫米汞柱，發(fā)病時(shí)是140毫米汞柱，可以使用硝酸甘油并密切觀察患者用藥后反應(yīng)。但如果平常血壓是120毫米汞柱，發(fā)病時(shí)血壓卻只有100毫米汞柱，那就別用硝酸甘油了，非但不能治病，反而會(huì)加重病情。服藥后，患者如果感覺頭暈、心慌、面色蒼白，應(yīng)該測量血壓，如果血壓低了，馬上停藥，平臥。

　　另外，除了血壓偏低以外，心率過快或過慢、急性下壁心梗、急性右室心梗以及24~48小時(shí)內(nèi)服用過“X哥”（西地那非）的患者禁用硝酸甘油。

　　小心，很多心梗病人就死在這個(gè)點(diǎn)上

　　我是一個(gè)ICU醫(yī)生。

　　心內(nèi)科的周主任樂呵呵問我：那個(gè)左主干堵塞的病人要出院了，一起來拍個(gè)和合影好嗎？！

　　我和ICU的李醫(yī)生對視一眼：?。〔?天，他就可以走回家去了。真的是冰火兩重天！

　　那天我接到電話，跑到到導(dǎo)管室的時(shí)候，臺(tái)上已經(jīng)開始在操作。病人是個(gè)體格魁梧的中年壯漢。腰圍肥大，躺在那里，看上去很醒目小山一樣的肚子。

　　我瞄了一眼控制室桌上的一卷心電圖，又瞄了一眼急診病歷本。50歲的男性病人，1小時(shí)前開始典型的廣泛前壁心肌梗塞表現(xiàn)。

　　先我一步到達(dá)的ICU李醫(yī)生說：主任，剛已經(jīng)造了一下影，左主干堵塞。心內(nèi)科覺得可能會(huì)用到IABP（主動(dòng)脈球囊反博），叫我通知你過來評估。

　　“嗯！”我習(xí)慣性地看向監(jiān)護(hù)儀。

　　血壓沒有掉：110/80mmhg，指脈氧飽和度有95%，只是心電監(jiān)護(hù)上室性早搏很多。心臟的三支血管中有兩支出了狀況，循環(huán)還能維持，估計(jì)右冠優(yōu)勢的可能性大。

　　我仔細(xì)看著屏幕。心內(nèi)科的周主任正在嘗試往左前降支進(jìn)導(dǎo)絲，并不順利。細(xì)弱柔軟的導(dǎo)絲從對角支慢慢進(jìn)入。

　　應(yīng)該是快要球囊擴(kuò)張恢復(fù)血流的時(shí)候了；應(yīng)該是需要搶救人員準(zhǔn)備的時(shí)候了。我到的時(shí)間剛剛好。換好工作衣，坐在控制臺(tái)前看著屏幕，瞄著監(jiān)護(hù)儀。

　　我們ICU醫(yī)生是醫(yī)院里的保障部隊(duì)，從導(dǎo)管室到手術(shù)室，到內(nèi)鏡室，這種功能用時(shí)髦的名詞叫RRT(快速反應(yīng)小組)，是醫(yī)院里的“救火”隊(duì)員。

　　為了執(zhí)行高效的保障功能，我在導(dǎo)管室看五花八門的介入手術(shù)看過好一陣子，在手術(shù)室里看從頭到腳的高難度手術(shù)也看過好一陣子。手術(shù)醫(yī)生大致要做什么，危險(xiǎn)點(diǎn)在哪里，可以估計(jì)得八九不離十。所以成為內(nèi)科醫(yī)生中的一個(gè)奇怪品種。

　　心內(nèi)科周主任的臺(tái)風(fēng)不錯(cuò)，他正在用硝酸甘油注入擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。這個(gè)點(diǎn)，是介入手術(shù)最危險(xiǎn)的時(shí)候。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道，堵塞的動(dòng)脈重新恢復(fù)血流的過程中，會(huì)出現(xiàn)缺血再灌注傷。通俗的話來形容，受過傷重新恢復(fù)血流的心臟會(huì)失去秩序，心律失常，持續(xù)亂跳。他在爭取讓血流緩慢有序地恢復(fù)。

　　病人的堵塞在主干通路上，再灌注后，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的表現(xiàn)，這是心梗病人的鬼門關(guān)，主干堵塞的很多病人就死在這個(gè)點(diǎn)上。

　　現(xiàn)在馬上要用球囊去擴(kuò)了，這個(gè)危險(xiǎn)的時(shí)間點(diǎn)馬上要到了。

　　我和周主任搭檔時(shí)間并不長，他的操作很熟練，也懂得在適當(dāng)?shù)年P(guān)鍵點(diǎn)慢下來，張弛有度。球囊在那個(gè)位置擴(kuò)了一下。

　　立刻看心電監(jiān)護(hù)。室速。一長串的正弦波。病人瀕死一般地凹起來，發(fā)出慘烈的叫聲。

　　三個(gè)做急救的醫(yī)生立刻沖到操作臺(tái)前，心臟按壓，準(zhǔn)備除顫儀。面罩給氧。

　　長期做急救的醫(yī)生，對危重狀態(tài)的處理，比?？漆t(yī)生要習(xí)慣得多，這是醫(yī)院內(nèi)需要“RRT”的理由。

　　電復(fù)律，無效，繼續(xù)室速。

　　再次復(fù)律，無效，繼續(xù)室顫。

　　推藥物，再次電除顫，無效，繼續(xù)室速。……

　　如果心律失常發(fā)得無窮無盡，病人的性命就不能保住，——搶救時(shí)的心理壓力不輕。急救醫(yī)生的心練得比旁人強(qiáng)悍很多。

　　心電監(jiān)護(hù)上是無窮無盡的正弦波加細(xì)碎紊亂的曲線。

　　“談一下”。

　　“再充電”。

　　我一邊保障病人的氣道氧合，手里不停地準(zhǔn)備氣管插管的器械，一邊簡短地調(diào)度趙，李兩位醫(yī)生。搶救的時(shí)候，再多的手也會(huì)不夠多，重要的是分工要明確。

　　推藥，再次電除顫。

　　六次電擊以后，心電監(jiān)護(hù)上，紊亂的曲線終于消失，恢復(fù)了規(guī)則的QRS波群。

　　病人從瀕死的掙扎中緩了過來，并沒有清醒，但是面色恢復(fù)平靜。動(dòng)脈搏動(dòng)有力。

　　我抬頭看一眼心內(nèi)科的周主任，他很緊張，額頭冒汗。他也在看我。按照常規(guī)步驟，應(yīng)該在堵塞的位置放入支架撐開。讓血管穩(wěn)定恢復(fù)血流。不能通暢的左主干堵塞病人，死亡率極高，后續(xù)仍有很多很多鬼門關(guān)。

　　但是，心肺復(fù)蘇長達(dá)20分鐘的病人，此刻要繼續(xù)操作，對術(shù)者而言，心理壓力不小。

　　他在征詢我的意見。

　　“你做，我們保障。”我控制情緒平靜，淡定地說。保障意味著氣道管理，和隨時(shí)準(zhǔn)備裝IABP(主動(dòng)脈球囊反博)。

　　我的平靜淡定，可以讓他借力，去做關(guān)鍵的操作。心理支撐對正在做操作的合伙人非常重要。很多時(shí)候，借那一點(diǎn)點(diǎn)勇氣，就可以過關(guān)。如果我情緒態(tài)度毛毛糙糙，他會(huì)心亂。

　　片刻，他更換手套，回到操作的位置上準(zhǔn)備繼續(xù)。血流在緩慢恢復(fù)，心電情況在慢慢穩(wěn)定，但仍然象海嘯之后的波濤洶涌。

　　“要不要先插了氣管插管，鎮(zhèn)靜了再做？”一旁協(xié)助的趙醫(yī)生征詢我的意見。

　　我看一眼監(jiān)護(hù)屏幕，現(xiàn)在的心律，血壓，氧合都恢復(fù)到了安全范圍。

　　保護(hù)性氣管插管，鎮(zhèn)靜下繼續(xù)做，操作固然可以更加從容，但是病人體格這么壯，用了鎮(zhèn)靜劑后插管，可能會(huì)出現(xiàn)血壓驟降，影響到剛剛恢復(fù)的冠脈血液供應(yīng)。如果低血壓時(shí)間長，就免不了被迫做IABP。現(xiàn)在有三個(gè)搶救技能過關(guān)的急救專業(yè)醫(yī)生，保障氧合，開通氣道，任何時(shí)候都可以。

　　腦袋好象《生化危機(jī)》中的艾麗絲，馬上要進(jìn)入快速進(jìn)攻，高速運(yùn)轉(zhuǎn)著各種可能，評估最簡潔安全有效的計(jì)劃。不同的決策，病人付出的后果可能會(huì)天壤之別。

　　近20年的ICU醫(yī)生生涯，我的理解是：操作都不難，難的是找準(zhǔn)那個(gè)剛剛好的時(shí)間點(diǎn)，不輕不重，不前不后，四兩撥千斤。——這是我追求的臨床醫(yī)生的一種境界。

　　周，趙，李，臺(tái)上臺(tái)下的幾位醫(yī)生一齊望向我，征詢意見。

　　再望了一眼監(jiān)護(hù)儀，看一下動(dòng)脈搏動(dòng)。“暫時(shí)不插，東西就準(zhǔn)備在邊上，周主任繼續(xù)操作，我們隨時(shí)保障。”我把插管的操作車推在一邊，向臺(tái)上示意繼續(xù)。

　　接下來的操作，速度很快，支架在合適的位置上撐開，造影劑推入，通暢的血流完全恢復(fù)。

　　全體松一口氣。過關(guān)了！透視下，心臟搏動(dòng)開始有力。

　　周主任愉快地開始脫手套，長吁一口氣。

　　“右冠，右冠。”我們幾個(gè)臺(tái)下的吃瓜群眾立刻提醒他，太緊張了，他把右冠還沒有造影都擱在了腦后。周主任呵呵笑笑，換了手套繼續(xù)操作，通暢粗大的C形，和我最初評估的一致，病人是右冠優(yōu)勢型的。

　　呃！開通冠脈的時(shí)間，距離梗塞75分鐘。已經(jīng)足夠迅速，他會(huì)恢復(fù)得很好。病人安全送進(jìn)ICU做手術(shù)后的監(jiān)護(hù)。只是監(jiān)護(hù)，就可以了！

　　幾個(gè)醫(yī)生都很高興。

　　“在恢復(fù)血流的地方等了一等，在氣管插管的地方等了一等，讓子彈飛了一會(huì)兒，今天才代價(jià)這么小就可以完成。”我向周主任笑笑。

　　“對對，不然病人的創(chuàng)傷，費(fèi)用，住院時(shí)間都會(huì)高很多很多，多謝你們。其實(shí)我當(dāng)時(shí)也猶豫得很……”周主任翻看著手術(shù)影像開心地對我說：“你說得太對了，讓子彈飛一會(huì)兒，這個(gè)病例我要做好了拿出去交流一下。”

　　病人恢復(fù)得很快。一周出院。

　　“你們心內(nèi)科和他一起拍吧，吃瓜群眾就不湊熱鬧了。”急救團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生們一齊回絕。

　　急救團(tuán)隊(duì)是做防守的：防守，保障，判斷，維護(hù)。ICU是醫(yī)院強(qiáng)大的后臺(tái)程序，保證高質(zhì)量高危的操作能夠順利進(jìn)行。

　　病人的樣子早已經(jīng)不記得，他也不認(rèn)識(shí)我們，但是不要緊，只要知道美好的生命用最小的代價(jià)維護(hù)得那樣好，他繼續(xù)健康的在這個(gè)世界上生活，我們已經(jīng)夠高興。

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