冠脈搭橋術(shù)后養(yǎng)護(hù)大盤點(diǎn)

　　天一冷，心血管特別容易堵車，知道這是為什么嗎？因?yàn)檠芤矔?huì)熱脹冷縮，所以冬天是心絞痛、心梗高發(fā)的季節(jié)。俗話說“通則不痛，痛則不通”，在心血管擁堵的地方建立一座跨障礙的立交橋不失為解除心塞危機(jī)的好方法，也就是我們常說的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，臨床上冠脈搭橋手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)非常成熟了，患者也的確能夠很好地從手術(shù)中獲益，可是問題來了，是不是手術(shù)過后就可以從此高枕無憂了呢？不一定！

　　冠脈搭橋術(shù)后，心臟功能和全身狀態(tài)都有一個(gè)恢復(fù)的過程，一般需要3個(gè)月左右的時(shí)間，在這段期間內(nèi)，患者務(wù)必要注意以下這些關(guān)鍵點(diǎn)才能避免術(shù)后出現(xiàn)感染或者復(fù)發(fā)。

　　關(guān)鍵點(diǎn)一：護(hù)理

　　出院時(shí)胸部和腿上的傷口處也許會(huì)有紅腫疼痛的情況出現(xiàn)，有時(shí)甚至?xí)掷m(xù)幾個(gè)月，這是正?，F(xiàn)象。所以術(shù)后回家要時(shí)常檢查清洗傷口，每日用碘伏棉簽擦拭即可，然后用無菌敷料覆蓋固定。一旦發(fā)現(xiàn)有感染跡象，需要及時(shí)前往醫(yī)院檢查。

　　一般手術(shù)2周后，胸部切口基本愈合，如果沒有紅腫滲液等情況，患者就可以洗澡淋浴了，但是盡量不要在浴缸、泳池中直接浸泡傷口；因?yàn)橥炔侩x心臟比較遠(yuǎn)，所以恢復(fù)起來較慢，一般術(shù)后3-4周結(jié)痂才能退去，淋浴時(shí)應(yīng)保護(hù)切口，避免浸泡。如果切口出現(xiàn)滲液紅腫，則暫時(shí)先不要洗澡，以免感染，并及時(shí)前往醫(yī)院就診。

　　關(guān)鍵點(diǎn)二：控制

　　雖然手術(shù)解決了血管局部堵塞的問題，但是控制引起血管擁堵的原發(fā)因素才能相對(duì)徹底地杜絕復(fù)發(fā)。

　　控制好血壓和血脂很重要。高血壓本身就是冠心病的高危因素，是引起血管狹窄堵塞的元兇之一，即使搭橋手術(shù)開辟了新的通道使血液流暢，但是血壓偏高，會(huì)持續(xù)對(duì)心臟和血管帶來負(fù)擔(dān)，甚至?xí)鹪俅涡墓?。然而需要注意的是，控制血壓并不僅僅是針對(duì)高血壓，還有低血壓，因?yàn)檠獕禾鸵矔?huì)妨礙橋內(nèi)血液的通暢。同樣，還要控制血脂，避免引起血管的再狹窄。

　　關(guān)鍵點(diǎn)三：生活

　　飲食方面，術(shù)后恢復(fù)期最好以清淡低脂的食物為主，少食多餐，切忌暴飲暴食。少食動(dòng)物脂肪，少鹽少糖；適量攝取植物蛋白和富含維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果等。盡量保持大便通暢。

　　運(yùn)動(dòng)方面，不可太過也不能不動(dòng)。手術(shù)的傷口還在恢復(fù)期，如果活動(dòng)太猛，很容易造成傷口撕裂，愈合困難，同時(shí)因?yàn)樾呐K供血尚在適應(yīng)期，劇烈的運(yùn)動(dòng)會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)胸悶氣短心慌等不適癥狀。所以運(yùn)動(dòng)可以循序漸進(jìn)，從最簡單的散步開始，根據(jù)自身身體的承受能力調(diào)整距離和強(qiáng)度，這樣可以有效改善血液循環(huán)。

　　另外，術(shù)后患者必須戒煙戒酒，預(yù)防呼吸道感染，保持愉悅的心情和充足的睡眠，切忌過度緊張激動(dòng)，這些對(duì)早日恢復(fù)健康很有幫助。

　　關(guān)鍵點(diǎn)四：檢查

　　千萬不要忘記定期去醫(yī)院復(fù)查，按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行隨訪，全面了解自己的心血管功能和其他相關(guān)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化并予以防治。

　　冠脈搭橋術(shù)后患者的介入治療

　　病例1

　　病史摘要

　　患者，女性，62歲。既往有高血壓史，CABG術(shù)后6年（LIMA-LAD；SVG-PDA），穩(wěn)定性心絞痛。入院檢查心肌酶譜正常，LVEF61％，心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T變化。

　　冠脈造影結(jié)果：自身右冠脈近端完全閉塞（圖1），SVG近端完全閉塞（圖2），LIMA-LAD通暢（圖3），自身回旋支中段嚴(yán)重狹窄（目測99％，圖4），前降支中段完全閉塞（圖5），自身左冠脈提供右冠脈遠(yuǎn)端側(cè)支（圖6）。

　　病例分析及處理

　　患者CABG術(shù)后6年，右冠脈橋血管完全閉塞，從造影形態(tài)上判斷介入再次開通SVG的可能性不高（近端閉塞，中遠(yuǎn)段血管走向不明）；鑒于患者有臨床癥狀，且心電圖提示下壁心肌缺血，我們決定嘗試自身回旋支以及右冠狀動(dòng)脈的介入治療。

　?。?）回旋支介入治療：選用BL3.5指引導(dǎo)管，鋼絲進(jìn)入優(yōu)勢型OM遠(yuǎn)端，包括遠(yuǎn)端回旋支血管后球囊擴(kuò)張（圖7），植入2.5×36mm支架（圖8），完成高壓球囊后擴(kuò)張后造影結(jié)果滿意（圖9）。

　?。?）右冠脈介入治療：選用6FXB-RCA指引導(dǎo)管，應(yīng)用微導(dǎo)管（1.8FFinecross）聯(lián)合Field-XT鋼絲作首先嘗試未成功，加用Pilot-150鋼絲（圖10），平行鋼絲技術(shù)操作Field-XT鋼絲到達(dá)右冠脈遠(yuǎn)端血管區(qū)域，同側(cè)橋側(cè)支造影提示鋼絲位于遠(yuǎn)端真腔血管內(nèi)（圖11），球囊預(yù)擴(kuò)張（圖12）后右冠脈遠(yuǎn)端顯影（圖13），調(diào)整鋼絲走向后植入支架（圖14），最終造影結(jié)果滿意（圖15）。

　　病例2

　　病史摘要

　　患者，男性，89歲。既往有高血壓史，CABG術(shù)后10年（SVG-LAD；SVG-OM；SVG-RCA），急性冠脈綜合癥入院。入院檢查心肌酶譜增高，心電圖提示ST-T變化，LVEF45％，血清肌酐126μmol/L。

　　冠脈造影結(jié)果：回旋支通暢，OM1閉塞（圖16）；前降支中段完全閉塞（圖17）；右冠脈中段完全閉塞（圖18）；SVG-OM,SVG-LAD通暢，局限性狹窄（30％）（圖19，圖20）；SVG-RCA遠(yuǎn)端吻合口部位次全閉塞（圖21）。

　　病例分析及處理

　　老年男性，CABG術(shù)后10年，右冠脈SVG血管遠(yuǎn)端吻合口次全閉塞，余SVG血管通暢。從造影結(jié)果上判斷自身右冠脈屬慢性閉塞病變，而供應(yīng)右冠脈的SVG血管遠(yuǎn)端可見造影劑緩慢，結(jié)合患者臨床ACS癥狀伴心肌酶增高，考慮右冠SVG血管為罪犯血管。針對(duì)此進(jìn)行介入治療。

　　右冠脈SVG介入治療：選用6FSAL1指引導(dǎo)管對(duì)位右冠SVG血管開口，微導(dǎo)管支撐下Field-XT鋼絲順利通過吻合口到達(dá)自身冠脈遠(yuǎn)端（圖22），2.0×15mm球囊擴(kuò)張吻合口區(qū)域（圖23），加用Runthrough鋼絲到達(dá)右冠PLB區(qū)域并再次球囊擴(kuò)張右冠遠(yuǎn)端（圖24），于次全閉塞的部位植入了2.5×23mm支架（圖25），造影顯示右冠脈遠(yuǎn)端顯影，但血流不佳（圖26），考慮慢血流現(xiàn)象，應(yīng)用微導(dǎo)管于右冠脈遠(yuǎn)端血管內(nèi)注射異搏定（200ug，圖27），最終造影顯示SVG-右冠脈遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，支架擴(kuò)張良好（圖28）。

　　小結(jié)

　　既往研究指出，靜脈橋血管在1年，5年和10年的閉塞率分別為19％，25％和40％；同時(shí)另有7％，48％和77％的靜脈橋血管將發(fā)生非完全閉塞性病變（JACC1996;28:616）。隨著近年我國接受CABG患者數(shù)量顯著增加，對(duì)這部分患者的治療應(yīng)當(dāng)是未來介入治療關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。

　　臨床實(shí)踐中，接受CABG治療的患者基線冠脈病變通常較為復(fù)雜，在CABG術(shù)后通常又歷經(jīng)數(shù)年的發(fā)展及橋血管血流的影響，其自身冠脈病變往往變得更為復(fù)雜。對(duì)于此類患者的介入治療，我們首要考慮是干預(yù)自身血管還是橋血管。

　　“操作簡單、結(jié)果有效”通常是我們所遵從的首要原則。所謂“操作簡單”是指術(shù)前評(píng)估介入治療的難易程度，選取技術(shù)上成功可能性大的血管進(jìn)行干預(yù)；“結(jié)果有效”是指我們需要結(jié)合患者的臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果等一系列非冠脈造影檢查，判斷相應(yīng)的罪犯血管或病變，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。

　　本文中病例1患者從造影形態(tài)上看SVG起始部完全閉塞，時(shí)間應(yīng)當(dāng)較長且SVG中遠(yuǎn)段走向難易判斷（與自身冠脈解剖走向相對(duì)固定不同），介入治療成功率不高。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛，且靜息心電圖提示下壁心肌缺血，考慮回旋支或右冠脈缺血導(dǎo)致。從造影影像上判斷回旋支介入治療較為容易，故首先對(duì)回旋支進(jìn)行了介入治療并在短時(shí)間內(nèi)取得成功；針對(duì)右冠脈的介入治療類同于常規(guī)CTO病變處理，最終也取得成功。

　　本文中病例2老年患者CABG術(shù)后10年，臨床以ACS為表現(xiàn)并伴有心肌酶譜增高，從造影影像上判斷致右冠脈的SVG次全閉塞為罪犯血管，考慮患者自身冠脈的閉塞時(shí)間長（介入治療難度增大），故對(duì)右冠脈SVG進(jìn)行了介入治療，最終取得成功。需要指出的是，針對(duì)SVG的介入干預(yù)有其本身的特點(diǎn)。SVG病變通常伴有局部擴(kuò)張、潰瘍等退行性特征，介入治療過程中遠(yuǎn)端栓塞及無再流的發(fā)生率增高。在解剖條件合適的前提下，特別是近中段SVG病變介入治療過程中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用是合理必要的；對(duì)于血管細(xì)小或無法應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置時(shí)（如本例患者），以及對(duì)SVG介入治療過程中無復(fù)流現(xiàn)象，相對(duì)有效的干預(yù)措施包括局部應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（地爾硫卓、腺苷、維拉帕米、硝普鈉等），應(yīng)用微導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射是最為有效的途徑。本例患者植入支架后出現(xiàn)慢血流，經(jīng)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端局部注射異搏定后血流顯著改善。

　　結(jié)合本文兩例患者，我們可以預(yù)測，CABG術(shù)后患者的介入治療將成為今后介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)領(lǐng)域。同時(shí)我們也應(yīng)當(dāng)注意到，在如何提高CABG術(shù)后患者介入治療成功率、長期療效及降低圍術(shù)期并發(fā)癥等問題上仍有巨大的提升和改善空間。

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