冠脈搭橋術后的康復訓練

　　冠狀動脈搭橋術后早期的康復運動也有一定的潛在危險性，特別對于心功能低下的病人，可能出現(xiàn)血壓下降、心率過快、劇烈胸痛、呼吸困難、眩暈、心律失常等。臨床上就發(fā)生過可能與活動有關的房顫的實例。這些不良反應多因運動量過大引起，所以，要達到效果最好、風險最小的目的，確定個體化的運動量至關重要。

　　然而，對于冠心病病人，術前幾乎不可能通過踏車運動或平板運動確定最大心功能容量，即便能勉強確定，也不宜作為術后對照標準，因為術前運動試驗有可能誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死，從而低估心臟本身的功能。

　　所以，術后最大運動量只能根據(jù)病人當時心功能狀況而定。運動量由運動強度、持續(xù)時間和頻率三者共同決定。鼓勵病人進行次極量運動，即以耐力運動為主。

　　其實，這個次極量是不確定的，因為隨著心功能和體力的逐漸恢復，運動耐量是逐漸增大的。要求病人逐漸加大運動量，以病人能自我耐受、不感過度疲勞、無心慌氣短、不誘發(fā)心律失常和劇烈胸痛為度。據(jù)文獻報道，冠狀動脈搭一支橋，康復進程為15～20天，搭兩支或以上為20～28天，方能達到出院標準。

　　冠脈搭橋術后的康復訓練可以從以下方面逐步進行：

　　1、進行吹瓶訓練方法:取一個干凈的500mL輸液瓶，裝入500mL的自來水，給氧管一端沒入水中，用膠布固定在瓶身?；颊卟扇∽换虬胱唬蛊淙砑∪夥潘?，使用縮唇式呼吸(即患者吸氣時氣體從鼻孔進入，呼氣時縮攏口唇呈吹口哨樣，讓氣體均勻地從雙唇之間逸出)，讓患者深吸一口氣后由給氧管另一端向瓶內(nèi)吹氣，以患者不感到疲勞為宜，術前每日4～6次。術后頻率較術前減少，每日約3～4次，每次10～15分鐘。在此期間要鼓勵病人進食高蛋白、高熱量飲食，促進體力恢復和手術切口愈合，以便使患者有足夠的體力和良好的身體狀況來配合訓練。

　　2、下床活動術后24～48小時后在病人體力允許情況下，護士幫助病人逐步從坐于床上到坐于床邊，直到離床行室內(nèi)短距離步行，72小時后活動量加大，可沿病房走廊步行，注意開始速度要慢，隨著體力和心功能改善，逐漸加快步行速度。每日3次，每次200～400米。

　　3、活動上肢包括上肢伸屈運動、上舉及適當?shù)臄U胸運動。若手術切口愈合欠佳，或胸骨固定不牢固、活動時有骨擦感，則避免做擴胸運動。上肢運動可以減緩關節(jié)僵硬、預防胸壁強直和胸壁肌肉萎縮，減輕肩背部疼痛和胸部壓迫感。

　　4、鼓勵病人生活自理包括洗臉、刷牙、自己進餐和大小便等，這些日常生活動作能幫助病人恢復肢體協(xié)調(diào)性，在一定程度上增加了運動量，而且能增加病人的自信心。

　　冠脈搭橋術后抗血小板抗凝治療的8條推薦

　　作為近50年來久經(jīng)驗證的治療方法，冠脈搭橋手術（冠脈旁路移植術，CABG）是缺血性心臟病最持久最徹底的治療方法。在美國，每年有近40萬例冠脈搭橋手術。

　　在手術后的數(shù)年或數(shù)月中，由于冠心病（CAD）的進展或靜脈橋出現(xiàn)粥樣硬化，接受CABG治療的患者仍有可能出現(xiàn)缺血性事件。因此，在維持冠脈和旁路血管通暢和預防心血管不良結局方面，二級預防治療發(fā)揮著非常關鍵的作用。

　　外科冠脈血運重建術后抗血小板治療和降脂治療仍是二級預防的中流砥柱。其它改善CABG后長期臨床轉(zhuǎn)歸的預防方法包括積極控制血壓和糖尿病、戒煙、減重及心臟康復治療（CR）。二級預防治療不僅有助于長期維持旁路血管的通暢，而且能夠讓患者在CABG后獲得高水平的健康狀況和生活質(zhì)量。

　　2011年，美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學基金會（ACCF）發(fā)布了二級預防總體概要和外科冠脈血運重建后的藥物治療指南，此次科學聲明對上述內(nèi)容進行了進一步拓展，并且主要針對CABG后的患者。該科學聲明全文于2015年2月發(fā)布在AHA官方雜志Circulation。本章節(jié)主要介紹冠脈搭橋術后二級預防的抗血小板和抗凝治療。

　　抗血小板治療

　　1.阿司匹林

　　阿司匹林于1897年被發(fā)現(xiàn)，它能夠不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶-1。通過減少血栓素A2的生成，阿司匹林可以阻止血小板聚集，從而降低卒中、心肌梗死和缺血性心臟病患者的血管性死亡風險。阿司匹林用于心臟術后已經(jīng)有30多年的經(jīng)驗，特別是接受CABG后的所有患者均是阿司匹林長期治療的人選。

　?。?）改善旁路血管通暢

　　阿司匹林在CABG后抑制血小板功能有助于維持旁路血管通暢，并且能夠預防心血管主要不良事件。阿司匹林可以明顯改善旁路血管的通暢率，特別是在手術后的第1年。圍手術期使用阿司匹林是安全的，并且有可能降低CABG的死亡率。因此，阿司匹林最好在入院時（急性冠脈綜合征或心肌梗死）手術前或首次診斷冠心病時就開始服用。

　　相當多的研究評估了阿司匹林劑量和開始服用時間對CABG后旁路血管通暢的影響。第一個隨機試驗開始于20世紀80年代晚期，研究顯示阿司匹林可安全地用于術后，但由于術后給藥時間過遲，對旁路血管的通暢并未發(fā)現(xiàn)有獲益。

　　在另一項比較安慰劑與阿司匹林合用雙嘧達莫的對照研究中，參與患者在術后7小時就開始服用藥物，術后1個月發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療組患者的靜脈橋通暢率明顯高于安慰劑組，術后1年的分析仍顯示相似的結果。

　　迄今為止最大的安慰劑對照試驗顯示，阿司匹林方案組旁路血管的通暢率明顯高于安慰劑組，而1年后的分析報告顯示，包含阿司匹林方案組旁路血管閉塞率為15.8%，安慰劑組為22.6%。因此，術后早期給予阿司匹林持續(xù)1年可改善旁路血管60天和1年的通暢率。

　?。?）改善臨床轉(zhuǎn)歸

　　除了可以改善旁路血管通暢外，許多觀察性研究也發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以改善CABG后的臨床轉(zhuǎn)歸。一項對5022例CABG術后患者的研究發(fā)現(xiàn)，術后48小時內(nèi)給予阿司匹林可使術后死亡率降低68%，心肌梗死、卒中、腎衰竭、和腸梗死的發(fā)生率分別降低了48%、50%、74%、62%；此外，研究也顯示術后48小時內(nèi)給予阿司匹林是安全的，并不會增加出血、胃炎、感染或傷口愈合不佳的風險。

　　對CABG術后長期服用阿司匹林的研究顯示，CABG術后持續(xù)服用阿司匹林4年以上可明顯提高生存率，而出院后未處方阿司匹林是預測4年死亡率的最強因素。

　　一項納入17項隨機試驗的Meta分析顯示，與安慰劑相比，阿司匹林可明顯降低靜脈橋閉塞，而合用雙嘧達莫并不能帶來額外獲益，中低劑量阿司匹林（100-325mg）的安全性和有效性高于大劑量阿司匹林（925mg），盡管未發(fā)現(xiàn)圍手術期給予阿司匹林額外獲益，但開始服用阿司匹林的理想時間為CABG術后6小時內(nèi)。

　　有關CABG后服用阿司匹林的劑量，有研究者根據(jù)研究的結果推薦中等劑量（300-325mg）阿司匹林，而不是低劑量（50-100mg）。既往的一些研究也顯示，由于CABG后對阿司匹林抗血小板作用的抵抗性，低劑量阿司匹林（100-200mg）在CABG后早期或不能有效抑制血小板功能。阿司匹林抵抗有可能對術后靜脈橋通暢造成不利影響。

　　2.P2Y12受體抑制劑

　　氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類抗血小板藥物，它能不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷P2Y12受體，氯吡格雷可抑制血小板聚集達7-10天。與噻氯吡啶相比，噻吩并吡啶可改善旁路血管的通暢，氯吡格雷的效力是噻氯吡啶的7倍，并且不會出現(xiàn)中性粒細胞減少和皮疹等副作用。此外，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可帶來更加強效的抗血小板作用，對冠心病患者的的獲益也非常明顯。

　　（1）術后使用氯吡格雷仍存在爭議

　　首次顯示氯吡格雷獲益的研究來自CURE研究和CREDO研究的亞組分析，參與者為接受CABG的非ST段抬高型ACS患者，研究顯示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組（14.5%）的主要終點發(fā)生率低于單一阿司匹林組（16.2%），但并未發(fā)現(xiàn)CABG后給予氯吡格雷有獲益。

　　對CABG后使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板研究中，有研究發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)抗血小板可降低住院死亡率，但對缺血事件發(fā)生率并無明顯影響，而阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的出血事件反而明顯降低；也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管CABG術后服用氯吡格雷可降低死亡風險，但氯吡格雷并不能明顯降低心梗復發(fā)、心血管死亡、再次血運重建的發(fā)生率。

　　迄今為止有4項臨床試驗評估了氯吡格雷對體外循環(huán)下CABG后靜脈橋閉塞的影響。其中的一項非隨機試驗顯示，單一氯吡格雷治療與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對術后1個月或1年旁路血管通暢的影響無明顯差異，隨后的一項部分盲法、安慰劑對照試驗也得出相似的結果。

　　而其它研究顯示，CABG術后早期使用氯吡格雷作為單一抗血小板藥物可能不夠，不同于阿司匹林，氯吡格雷在術后5天內(nèi)并不能明顯地抑制血小板聚集，直到CABG后9-28天才會出現(xiàn)明顯的抗血小板效應。

　　然而，也有研究顯示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組3個月靜脈橋的通暢率明顯高于單一阿司匹林組，盡管兩組間總旁路血管的通暢率并無明顯區(qū)別。

　　一項隨機雙盲安慰劑對照研究（CASCADE試驗）顯示，與單一阿司匹林（162mg）組相比，氯吡格雷（75mg）聯(lián)合阿司匹林（162mg）并不能明顯改善CABG術后1年靜脈橋的內(nèi)膜增生，兩組間術后1年的靜脈橋通暢率和總旁路血管的通常率并無明顯差異。

　　雙聯(lián)抗血小板與單一抗血小板治療對靜脈橋影響的區(qū)別還存在爭議。部分Meta研究顯示，與單一阿司匹林相比，雙聯(lián)抗血小板可減少靜脈橋閉塞和30天的死亡率；而部分研究卻顯示雙聯(lián)抗血小板治療并不能改善旁路血管的通暢率。

　　盡管有研究認為阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷可以改善術后靜脈橋的通暢，但這種作用似乎在非體外循環(huán)CABG后最明顯。此外，雙聯(lián)抗血小板明顯增加術后大出血的風險。

　?。?）普拉格雷和替格瑞洛

　　在術后是否使用氯吡格雷還存在爭議時，術后抑制血小板的治療選擇也越來越多。和氯吡格雷一樣，普拉格雷和替格瑞洛也屬于血小板二磷酸腺苷P2Y12受體，但起效更快、持續(xù)時間更長，抑制血小板的作用也更強。

　　在TRITON-TIMI38試驗中，急性冠脈綜合征患者隨機接受阿司匹林和氯吡格雷或阿司匹林和普拉格雷，研究發(fā)現(xiàn)普拉格雷可明顯降低主要終點事件，但也增加了大出血的風險；對其中368例接受CABG的患者分析顯示，與氯吡格雷相比，普拉格雷可降低CABG后的死亡率，但也增加了術后的失血量。

　　對PLATO研究中1261例接受CABG的患者分析顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛明顯降低心血管死亡率，但不能降低1年主要終點事件

　　抗凝治療

　　在二十世紀八十年代常規(guī)使用阿司匹林之前、冠狀動脈搭橋手術的早期，人們就認識到CABG后需要藥物輔助來改善通暢，預防旁路血管血栓形成。1979年的首次試驗顯示華法林并不能改善旁路血管通暢，但隨后的兩項試驗發(fā)現(xiàn)華法林治療有部分獲益，但那時阿司匹林還未常規(guī)每日使用。

　　一項納入17項研究的Meta分析顯示，與安慰劑相比，阿司匹林和抗凝治療均可降低旁路血管閉塞，但單獨與阿司匹林相比，抗凝治療不能改善旁路血管通暢。

　　總的來說，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不支持華法林用于預防旁路血管閉塞或延緩靜脈橋疾病。當CABG術后需要使用華法林時，阿司匹林通常小劑量給予（75-162mg），以降低出血風險。盡管新型抗凝藥不斷出現(xiàn)，但這些藥物對CABG患者的有效性和安全性仍未明確。

　　抗血小板抗凝推薦

　　1.圍手術期和CABG后6小時內(nèi)應給予阿司匹林，81-325mg，每日一次。阿司匹林應無限期給予，以降低旁路血管堵塞和心血管不良事件（I類，A級）；

　　2.非體外循環(huán)CABG后給予阿司匹林（81-162mg，每日一次）和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（I類，A級）；

　　3.對于不耐受阿司匹林或?qū)Π⑺酒チ诌^敏的CABG患者，使用每日一次75mg氯吡格雷替代是合理的，可以無限期地服用（IIa類，C級）；

　　4.對于急性冠脈綜合征患者，盡管缺少CABG人群的前瞻的數(shù)據(jù)，但CABG后給予阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛（首選氯吡格雷）聯(lián)合抗血小板治療是合理的（IIa類，B級）；

　　5.CABG后單一抗血小板治療時，為預防阿司匹林抵抗，可以考慮使用大劑量（325mg）的阿司匹林而不是低劑量（81mg），但相關獲益尚未明確（IIa類，A級）；

　　6.對于近期無急性冠脈綜合征而行體外循環(huán)CABG的患者，可以考慮阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療1年，但獲益尚未明確（IIb類，A級）；

　　7.CABG后不需常規(guī)使用華法林，除非患者有其它的抗凝指征，如房顫、靜脈血栓栓塞癥或機械性瓣膜置換（III類，A級）；

　　8.CABG早期不應常規(guī)使用替代華法林的抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班和利伐沙班），這些藥物的安全性尚未完全明確（III類，C級）。

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