漏斗胸的嚴重程度? 漏斗胸二次手術(shù)方式的選擇問題

2017-08-23 來源：胸廓畸形手術(shù)專家標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：漏斗胸嚴重的程度，實際上并不是一個非?？陀^的概念，其本身受到很多主觀因素的影響。那么對于類似的概念，如果試圖以一個客觀的尺度去衡量的話，則只能是欲速則不達，越想接近其真實的程度便越會令人失望。

　　漏斗胸的嚴重程度

　　很多朋友發(fā)來照片，問我是什么程度的漏斗胸。說實話，這是一件非常困難的事情。僅憑肉眼觀察凹陷的深淺和范圍是不可能判斷出漏斗胸嚴重程度的，因為漏斗胸的危害不僅僅由深度決定，更由其面積以及其他諸多因素決定。很多醫(yī)生和患者傾向于根據(jù)凹陷的深度判定，這會使不少患者誤解自己的病情。事實上，大面積的凹陷即使不是非常深，其危害也不亞于局限的“深坑”。后者影響的多局限于心臟，而前者則更容易影響呼吸。對于胸腔這兩個重要臟器來說，實際上是不應該分出孰重孰輕的。所以漏斗胸嚴重的程度絕對不能只靠凹陷的深淺決定。

　　為了更精確地判斷其嚴重程度，有人提出了漏斗胸指數(shù)的概念。這個概念實際上依然是反映凹陷的相對深度，只不過是將其量化了而已，因此并不是非?？茖W的指標。為了更加合理與精確，有人試圖利用凹陷的容積指數(shù)來反映其嚴重程度，但依舊不盡人意，因為人為的方法很難精確測量這個指標。

　　由此可以看出，精確評估漏斗胸嚴重的程度并不是一件容易的事情。而如上現(xiàn)象會讓人有所反思。漏斗胸嚴重的程度，實際上并不是一個非?？陀^的概念，其本身受到很多主觀因素的影響。那么對于類似的概念，如果試圖以一個客觀的尺度去衡量的話，則只能是欲速則不達，越想接近其真實的程度便越會令人失望。

　　在判定漏斗胸嚴重程度的過程中，如下事實應該時刻牢記：其一，主觀癥狀。即使是非常輕微的漏斗胸，如果患者的主觀癥狀非常明顯，則必然是嚴重的漏斗胸。這是無庸置疑的事實。人與人對各種刺激的耐受程度不同，其反應的量度也不同，因此不能用相同的尺度進行衡量；其二，全身的健康狀況。當患者有非常嚴重的全身疾病時，即使非常輕微的漏斗胸，其對心臟可能產(chǎn)生的壓迫都不能忽視，那么也便不能被認定為輕度的漏斗胸了。其三，相對的參照。對于面積相同、深度相同的凹陷來說，從正面看，其嚴重程度給人的印象也許是相同的。但是，當觀察者從側(cè)面觀看且發(fā)現(xiàn)一個是扁平胸而另一個是桶狀胸時，則其嚴重的程度必然就不同了。

　　昨天一個患者向我訴說，他的凹陷并不嚴重，但最大的困惑就是不能挺胸也不能平臥。胸膛一旦挺起，就感到胸骨明顯壓迫心臟。平臥的時候也一樣，能清晰地感到胸骨重重地壓迫于心臟。他曾經(jīng)在很多醫(yī)院咨詢，醫(yī)生都說他的程度很輕，但主觀的癥狀卻使他痛不欲生。那么對于如此“輕度”的漏斗胸患者，難道還能以為他的畸形很輕微嗎？

　　漏斗胸二次手術(shù)方式的選擇問題

　　一位漏斗胸患兒今年5歲，兩年前曾在某醫(yī)院接受過一次手術(shù)，術(shù)后一年因為效果不佳而提前取出了鋼板，現(xiàn)在面臨第二次手術(shù)的問題。他的父親昨天問我說：“孩子已受過一次罪，我非常心疼這孩子，因此對待第二次手術(shù)非常謹慎，希望選擇一種創(chuàng)傷盡可能小的手術(shù)。我聽說有一種單孔的手術(shù)，有人說那種手術(shù)的創(chuàng)傷最小。像我家孩子這樣的情況，可以接受單孔手術(shù)嗎？”

　　手術(shù)創(chuàng)傷的問題是一個非常復雜的問題，它由多種因素決定。切口數(shù)量、切口長短對創(chuàng)傷有一定的影響，但更多的是影響術(shù)后疤痕的美觀，而不是影響創(chuàng)傷的主要因素。這一點是很多患者甚至醫(yī)生都容易弄混淆的事情。

　　NUSS手術(shù)是目前治療漏斗胸的標準術(shù)式，經(jīng)典的NUSS手術(shù)是在胸腔鏡下完成的，這樣的手術(shù)往往需要4個切口。為了減少切口的數(shù)量，一些醫(yī)生對此進行了各種改良，切口減少到3個或者2個。漏斗胸治療的目的是為了消除胸壁的凹陷，這是一切操作最終的目標。如果在矯正了畸形的基礎(chǔ)之上能盡量減少切口數(shù)量的話，對病人當然是有益的。但NUSS手術(shù)是有風險的，其中最大的風險就是鋼板穿過凹陷底部的操作。這種風險一旦出現(xiàn)，可以直接威脅病人的生命，因此這樣的風險是所有做NUSS手術(shù)的醫(yī)生都會盡可能避免的。

　　為了避免上述的風險，一些基本的操作要領(lǐng)始終被醫(yī)生牢記在心，這些要領(lǐng)之一就是鋼板過縱隔的技巧。而要在如此危險的間隙穿過鋼板的話，視野的問題是首先要解決的問題。從NUSS手術(shù)最開始實施到現(xiàn)在，所有關(guān)于技術(shù)操作的細節(jié)，幾乎都圍繞這個問題展開。使用胸腔鏡是為了視野，不使用胸腔鏡，醫(yī)生關(guān)注的問題依然在視野。為了解決這個問題，很多手術(shù)的細節(jié)被精心地進行了設(shè)計，這些細節(jié)之一就是手術(shù)切口的數(shù)量。一般來說，切口是手術(shù)完成的基本保障，在保證手術(shù)安全的前提下，數(shù)量盡可能減少是有益的，但切口數(shù)量的減少不能拿手術(shù)風險的增加做代價。如果切口減少使患者風險增加甚至不得不冒生命危險接受手術(shù)的話，這樣的減少絕對是荒唐的。

　　單孔手術(shù)時，鋼板經(jīng)過凹陷底部的操作完全在肉眼看不到的情況下完成的，其最大的風險就是將鋼板插入心臟而直接要命。這樣的風險相信很多患者和家長都是不愿意去面對的。即便是醫(yī)生自己，也沒有人會瘋狂到如此地步去做這樣的嘗試。而如果多一個或者兩個非常微小的切口能使這樣的風險順利化解的話，家屬還會去為減少一個切口而拿性命開玩笑嗎？

　　而單孔手術(shù)的麻煩尚不止于此，另外一個麻煩就是對鋼板的固定問題。由于對側(cè)鋼板完全處于游離狀態(tài)，所以與鋼板位置相關(guān)的并發(fā)癥會明顯增加。此外，手術(shù)過程中對肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈等大血管的損傷問題也是必須面對的風險。這樣的意外一旦發(fā)生，后果往往不堪設(shè)想。正是由于這些原因，使得這樣的手術(shù)很難大面積推廣。目前除了個別醫(yī)院和廠商為了經(jīng)濟利益而炒作外，幾乎沒有太多的醫(yī)生認可這樣的手術(shù)。

　　以上情況討論主要是針對第一次手術(shù)的患者進行的，而對于二次手術(shù)的患者來說，由于縱隔和胸壁凹陷之間有嚴重的黏連，在肉眼看不到的情況下使用鋼板進行盲穿幾乎等于要命，那是萬萬使不得的手術(shù)，所以患者家屬千萬也不要拿這樣的建議去難為醫(yī)生。即便是每天在百度頭條做廣告的醫(yī)生，也沒有到膽量做這樣的手術(shù)。

　　話說回來，既然這樣的患者已經(jīng)接受過一次手術(shù)，說明其胸壁上肯定有陳舊性的手術(shù)疤痕。對于這樣的患者，醫(yī)生在手術(shù)時，往往會沿著第一次手術(shù)的疤痕實施手術(shù)。不到萬不得已，醫(yī)生是不會再做新切口的。這是一個基本的原則。那么對于這樣的實際情況來說，在原來疤痕上做兩個或者更多的切口與僅做一個切口又有什么本質(zhì)的區(qū)別呢？患者家屬為什么要如此迷戀一個切口的手術(shù)呢？這顯然是單孔手術(shù)本質(zhì)的誤讀。

　　那么，對于二次手術(shù)來說，合理的方法應該怎樣呢？這主要是對醫(yī)生技術(shù)的考驗。我們認為要安全完成手術(shù)，必須注意以下技術(shù)要點：（1）必須有一個理想的輔助切口幫助胸骨后組織的游離，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵；（2）要充分利用第一次手術(shù)的切口，這樣不但可以保證切口的美觀，更能方便顯露；（3）盡量不要使用胸腔鏡，那東西除了糊弄病人外就是給醫(yī)生增加麻煩，會約束醫(yī)生的手腳；（4）要盡量在胸膜外完成手術(shù)。

　　二次手術(shù)難度明顯增加，風險也隨之加大，對醫(yī)生來說是一個巨大的挑戰(zhàn)，而只要手術(shù)技巧把握好了，手術(shù)也就不難且不危險了。我們做過不少這樣的手術(shù)，效果都很滿意，而且沒有出現(xiàn)過任何危險的情況。這說明我們的方法是可靠的。在手術(shù)中，我們從來沒有使用過單孔手術(shù)，我們不想難為自己，更不想害我們的病人。

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