肺大泡的患者如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī)

 

　　肺大泡的患者是選擇無創(chuàng)通氣時需要考慮的問題，因?yàn)槲覀儞?dān)心肺大泡在無創(chuàng)正壓通氣時被“吹破”導(dǎo)致氣胸。但是肺大泡在慢阻肺患者中不在少數(shù)，面對兇險(xiǎn)的II型呼吸衰竭，搶救生命仍是第一位的，該上機(jī)時得上機(jī)。指南上說肺大泡不是無創(chuàng)通氣的絕對禁忌癥，就是說參數(shù)設(shè)置得當(dāng)和適應(yīng)癥選擇得當(dāng)時，問題并不大。

 

　　目前臨床所用的肺大泡一詞，事實(shí)上包括兩種不同病理類型的肺內(nèi)病變——第一種：胸膜下大泡或肺小泡；第二種：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)大泡或肺大泡。如果簡單的歸納一下兩者的特點(diǎn)，前者往往好發(fā)于肺尖部，為內(nèi)層光滑而無小梁的氣囊樣結(jié)構(gòu)，在大泡基底部可有若干相通的支氣管，可以單發(fā)也可以多個大泡呈簇狀分布，是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因；而后者往往體積較大，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，囊內(nèi)可見殘留的小梁和結(jié)締組織，往往形成臨床常見的巨型肺大泡。

 

　　首先：較小的肺大泡（小于1.5cm）還是比較安全的。

 

　　個人認(rèn)為巨大型的肺大泡（超10cm）不適合，特別是“消失肺綜合癥”的患者那是絕對禁忌的，近期發(fā)生過肺大泡破裂者，以及多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用。值得慶幸的這類患者畢竟少數(shù)。至于肺大泡程度的量化和安全性的關(guān)系，找不到相關(guān)文獻(xiàn)研究。

 

　　其次：合適的參數(shù)選擇。

 

　　導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵還是跨肺壓。IPAP太高會導(dǎo)致跨肺壓增高，IPAP應(yīng)小于30cm水柱，但無創(chuàng)呼吸機(jī)一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會增加面罩的漏氣或者突破賁門進(jìn)入胃泡，實(shí)際IPAP較難超過30?？墒侨绻颊邿┰瓴话?，呼吸快速，此時會造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，從而使肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)負(fù)壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。

 

　　在設(shè)置參數(shù)時，PSV應(yīng)從較低的壓力開始緩慢遞增，使患者能夠適應(yīng)呼吸機(jī)治療。

 

　　如果吸氣壓力上升時間（risetime）過短，也容易造成過高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓（就像你很快速地加用一定壓力推注有液體的針筒，很有可能噴飛針頭，而你逐步加壓推注就不易發(fā)生這種現(xiàn)象）導(dǎo)致大泡破裂。

 

　　如果患者呼吸均勻而配合，胸內(nèi)負(fù)壓上升也較為平穩(wěn)，跨肺壓不至于波動過大，相對來說，大泡不容易破裂。所以需要設(shè)置理想的參數(shù)、控制引起呼吸加劇的其他因素（比如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等等）使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。呼吸急促會造成呼氣不充分，造成內(nèi)源性PEEP，患者需要更大的吸氣做功才能觸發(fā)吸氣，這樣無疑會使胸內(nèi)負(fù)壓值升高，導(dǎo)致跨肺壓升高。

 

　　對于肺大泡，無創(chuàng)相對有創(chuàng)不易因IPAP設(shè)置過高致肺泡內(nèi)壓過度上升。但是無創(chuàng)患者不能使用鎮(zhèn)靜藥物來避免煩躁和呼吸過快導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓升高。有創(chuàng)通氣則易致患者不耐插管的痛苦、過高的氣道壓力和肺泡內(nèi)壓力，但有創(chuàng)通氣可以通過鎮(zhèn)靜及抑制患者的自主呼吸來避免胸內(nèi)負(fù)壓過高。

 

　　第三：上呼吸機(jī)的時機(jī)把握。早期介入，及時脫機(jī)，減少可能的破裂風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樘硎褂煤粑鼨C(jī)治療的系病情進(jìn)一步嚴(yán)重而迫不得已，此時呼吸機(jī)支持參數(shù)較早期上機(jī)要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負(fù)壓值均較早期上機(jī)要高，容易產(chǎn)生過高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。

 

　　在呼衰早期及時上機(jī)可以阻斷呼衰的進(jìn)一步加劇，早期上機(jī)還可以采用較低的潮氣量（PSV）及較低的EPAP值（相當(dāng)于PEEP），從而減少氣胸的發(fā)生幾率。但如果呼衰加重，也不應(yīng)拘泥于允許性高碳酸血癥。

 

　　第四：減少導(dǎo)致人機(jī)抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時可選擇間斷使用呼吸機(jī)以免不耐受而人機(jī)抵抗。

 

　　第五：對家屬的告知也需充分而到位。

 

　　第六：為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機(jī)前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流包。

 

　　肺大泡的癥狀是什么？

 

　　因肺大皰的大小、原有肺部病變和并發(fā)癥的不同臨床表現(xiàn)不盡相同。小的肺大皰病人無明顯癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀。有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大，胸部叩診有過度回響、呼吸音減弱甚至消失。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短，有的病人因而失去勞動力，甚至行動亦受到限制。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，則有突然胸痛，呼吸困難，在有嚴(yán)重張力氣胸的病例，呼吸困難相應(yīng)加重，并可出現(xiàn)紫紺。并出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和類似心絞痛的胸痛。嚴(yán)重肺氣腫并發(fā)肺大皰，則能促使肺原性心臟病的發(fā)生，或是加重肺原性心臟病的發(fā)展。肺大皰患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成后，臨床癥狀進(jìn)一步加重，肺部體征常為肺部合并癥的表現(xiàn)。肺大皰繼發(fā)感染，可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽和咳痰，嚴(yán)重時發(fā)紺。如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質(zhì)充滿，可使空腔消失。臨床上可能出現(xiàn)經(jīng)治療后感染癥狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不消退的情況。

 

　　那么，肺大泡的癥狀我們已經(jīng)了解，如果不慎患有肺大泡該如何治療呢?

 

　　治療肺大泡，磁藥疊加調(diào)節(jié)免疫療法更專業(yè)。“磁藥疊加調(diào)節(jié)免疫療法”在運(yùn)用中醫(yī)治療肺部常見病、多發(fā)病與疑難病方面取得了重大突破，尤其以肺大泡患者為主要對象，并在臨床應(yīng)用中以其確切的療效和低廉的費(fèi)用深得患友及其家屬的贊譽(yù)，多次在專業(yè)學(xué)術(shù)交流會上以其獨(dú)特的辯證觀點(diǎn)和診療手法深得業(yè)界同行們的高度認(rèn)同。該療法融入了中醫(yī)幾千年醫(yī)道之精華，在基礎(chǔ)腧穴理論的指導(dǎo)下，以"拔、熏、炙、針、貼"等多種手法進(jìn)行綜合調(diào)治，治療原則以綠色(不損傷其它臟器機(jī)體功能)、自然(按自然變化規(guī)律來平和五臟陰陽)為主線，既要讓患者達(dá)到"治已病"的效果，還要實(shí)現(xiàn)"治未病"的目的。該療法是辨證論治理論的完美釋意，即針對每位患者的體質(zhì)特征和癥狀差異，因人而宜，因證而異的選取不同穴位、方劑，制定不同治療方案。從而幫助您早日從病痛的折磨中解放出來，重新?lián)碛薪】瞪眢w。

 

　　那么在治療期間該如何做好護(hù)理保健工作呢?

 

　　1、根據(jù)患者的體質(zhì)，可以適當(dāng)?shù)膮⒓右恍w育運(yùn)動。其中慢跑可以增加肺活量和耐力，慢跑時維持呼吸均勻可使足夠的氧氣進(jìn)入體內(nèi)。同時肺大泡患者還可以適當(dāng)?shù)木毩?xí)太極拳，柔軟操等，這些都可以增進(jìn)身體健康，多年堅(jiān)持鍛煉的患者，比多休息少動者更能保持健康。

 

　　2、患者在寒冷的季節(jié)要注意保暖，避免發(fā)生感冒，一旦感冒會由于呼吸道感染導(dǎo)致病情愈發(fā)嚴(yán)重。在初春之際，可以用兩手摩擦頭面部及上下肢暴露部分，至皮膚微紅為好，在夏季用毛巾浸于冷水中擰干后作全身摩擦，在秋后改用冷水擦臉。

 

　　3、注意營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。適當(dāng)選用蛋白質(zhì)含量較高又有豐富維生素的食品，如奶制品，蛋類，肉汁。平素飲食宜清淡，不宜過咸，并要定時定量。多吃蔬菜水果，少食海鮮之類，如海蝦，黃魚，帶魚等。還要戒酒戒煙。