“胸腺瘤”的CT表現(xiàn)，侵襲性與非侵襲性如何鑒別？
胸腺位于前縱隔，成人大多萎縮，被脂肪代替。在未退化完全的胸腺左葉常大于右葉，但邊緣光滑、平整。當(dāng)胸腺呈分葉狀改變時(shí)應(yīng)疑胸腺腫塊的存在。胸腺腫塊占縱隔腫瘤的20%，包括：胸腺瘤、胸腺癌、胸腺類癌、胸腺囊腫、胸腺脂肪瘤和淋巴瘤。
胸腺瘤是縱隔最常見的原發(fā)腫瘤，占縱隔腫瘤的15%。好發(fā)年齡為50~60歲，很少出現(xiàn)在20歲以前。25歲以下年齡者，盡管胸腺有時(shí)很大，但此年齡段胸腺瘤較少，因而診斷應(yīng)慎重。大于40歲者，胸腺常為脂肪組織所代替，容易診斷胸腺瘤。
1【病理表現(xiàn)】
大體觀腫瘤呈球形、卵圓形，可有結(jié)節(jié)狀突出，瘤表面有纖維性包膜，切面瘤實(shí)質(zhì)膨隆呈淡黃或灰紅色，由纖維組織分隔形成分葉狀或呈髓樣均質(zhì)形，可有壞死、囊變或出血。鏡下瘤組織由上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成。傳統(tǒng)組織學(xué)分類包括上皮類、淋巴組織類和混合類。Marino，Müller-Hermelink分類（根據(jù)形態(tài)學(xué)和組織學(xué)）為：①皮質(zhì)型；②髓質(zhì)型；③混合型。
根據(jù)Ricci報(bào)道，以髓質(zhì)為主要成分的胸腺瘤多為良性，出現(xiàn)年齡較晚。以皮質(zhì)為主要成分的胸腺瘤出現(xiàn)年齡較早，盡管經(jīng)積極的治療，5年死亡率可達(dá)50%，生存率約53~87%。
組織學(xué)表現(xiàn)不能區(qū)分良、惡性胸腺瘤，惡性是指腫瘤侵及包膜或周圍組織，因此胸腺瘤分為侵襲性與非侵襲性。3%胸腺瘤有侵襲性，可侵入鄰近結(jié)構(gòu)，而少有胸外的轉(zhuǎn)移。侵犯內(nèi)容包括：①局部縱隔結(jié)構(gòu)：氣管、上腔靜脈等大血管；②鄰近肺組織及胸壁侵犯；③胸膜和心包種植，可為一側(cè)胸腔受累，也可種植在膈表面，并直接侵入腹腔。
胸腺瘤可分為3期：I期：腫瘤與包膜相鄰；Ⅱ期：腫瘤累及包膜和縱隔脂肪組織；Ⅲ期：腫瘤周圍器官受侵和胸腔種植。
2【臨床表現(xiàn)】可無臨床癥狀，有30%~50%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力。
3【CT表現(xiàn)】
腫瘤大多為軟組織密度的腫塊，強(qiáng)化后密度均勻（圖3-309），少數(shù)腫瘤表現(xiàn)腫塊內(nèi)的鈣化（圖3-310），或腫瘤囊變伴結(jié)節(jié)。80%的胸腺瘤位于前縱隔的血管前間隙、心臟上方；20%胸腺瘤因胸腺組織異位至頸部，而位于頸部或胸廓人口處，與甲狀腺腫塊相似。在CT圖像上，腫瘤與縱隔結(jié)構(gòu)直接接觸，脂線消失，不能表明有浸潤(rùn)；而脂線清晰，則說明無局部浸潤(rùn)。
侵襲性胸腺瘤在CT圖像上表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻的較大腫塊，且侵入血管間隙，與血管間的脂肪間隙消失，并常出現(xiàn)胸腔積液和心包積液。
胸腺瘤的外科診治進(jìn)展
胸腺瘤屬胸外科常見疾病，目前在各家醫(yī)院廣泛開展診治工作。談及胸腺瘤各型各期的準(zhǔn)確定性及治療方案，國內(nèi)外各家醫(yī)院及研究所提出的論點(diǎn)差異較大。
直至今日，國際醫(yī)師協(xié)會(huì)尚未能制訂出統(tǒng)一的治療方案。本文將近年來胸腺瘤的診療現(xiàn)狀及其新進(jìn)展進(jìn)行綜述，供大家參閱。
準(zhǔn)確概念
胸腺瘤并非胸腺腫瘤，僅指來源于胸腺上皮的腫瘤。起源于胸腺淋巴細(xì)胞可以生成霍奇金淋巴瘤，起源于胸腺內(nèi)分泌細(xì)胞可以生成胸腺類癌、小細(xì)胞癌，其他少見類型如脂肪瘤、胸腺囊腫、生殖細(xì)胞來源腫瘤等。
臨床上90%的胸腺腫瘤都是胸腺瘤，但不能把兩者概念混為一談。胸腺瘤生長(zhǎng)緩慢，被稱之為「惰性腫瘤」。因I、II期胸腺瘤切除后復(fù)發(fā)率低，既往有「良性胸腺瘤」說法，目前認(rèn)為胸腺瘤系潛在惡性腫瘤，應(yīng)注意監(jiān)視。
流行病學(xué)
在中國，胸腺瘤的年發(fā)病率約為0.15%-0.17%，占全部惡性腫瘤的0.2%-1.5%，可能與EB病毒感染、電離輻射及
遺傳基因有關(guān)。
據(jù)美國國家癌癥研究所（NCI）統(tǒng)計(jì)顯示男女發(fā)病比例基本相當(dāng)，高發(fā)年齡位于40-60歲，年齡越小，腫瘤惡性程度越高。在胸外科，胸腺瘤卻是最為常見的前縱隔腫瘤，占47%-50%，在所有縱隔腫瘤中占20%，其中10%異位于頸部或中后縱隔。
臨床表現(xiàn)
30%-50%胸腺瘤患者無不適，此類人群多在體檢或治療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分病人腫瘤屬包膜完整、體積較小的Masaoka分期I-II期。當(dāng)胸腺瘤增大時(shí)會(huì)對(duì)周圍臟器產(chǎn)生壓迫，患者產(chǎn)生胸痛、胸悶、
咳嗽等癥狀。
當(dāng)腫瘤侵犯上腔靜脈、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、食道、心包等重要結(jié)構(gòu)時(shí)會(huì)出現(xiàn)顏面水腫、眼瞼下垂、聲音嘶啞、吞咽困難、心包壓塞等惡劣并發(fā)癥。
約30%胸腺瘤患者會(huì)出現(xiàn)副瘤綜合征，其中重癥肌無力（MG）最多見，報(bào)道顯示10%-50%，且多見于B
2型胸腺瘤，其余包括:單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、低丙種
球蛋白血癥、多肌炎、腎病綜合征、Sjogren綜合征等。
胸腺是內(nèi)分泌器官，也是淋巴器官，是T淋巴細(xì)胞成熟的場(chǎng)所，參與自身免疫過程，可能是胸腺瘤并發(fā)副瘤綜合征的原因，具體機(jī)制至今尚未能完全闡明。
診斷及鑒別診斷
胸腺瘤診斷主要依靠胸部CT?？v隔云集氣管、食管、心臟及大血管，由于上述臟器的遮擋，胸片僅能發(fā)現(xiàn)體積大的胸腺瘤，表現(xiàn)為縱隔增寬，單純依賴胸片易漏診。
胸部增強(qiáng)CT為診斷胸腺瘤最實(shí)用的影像學(xué)方法，不僅能發(fā)現(xiàn)體積較小的胸腺瘤，辨別位置，且能很好地了解胸腺瘤的包膜是否完整，腫瘤對(duì)周圍臟器的浸潤(rùn)情況，初步判斷良惡性，并指導(dǎo)外科醫(yī)師制訂手術(shù)方案，提示術(shù)中需注意避免誤傷的結(jié)構(gòu)。
非侵襲性胸腺瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形實(shí)質(zhì)性腫塊，包膜完整，邊界清晰，與周圍結(jié)構(gòu)間存在低密度結(jié)構(gòu)，易完整切除。侵襲性胸腺瘤形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀沿周圍臟器間隙浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常有囊變壞死，偶見鈣化。
MRI相對(duì)于CT無明顯優(yōu)勢(shì)。氟-18-脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射成像可以根據(jù)FDG攝取程度確定腫瘤的惡性程度并發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。副瘤綜合征提示胸腺瘤可能，一些微小胸腺瘤也因此被篩選出來。
胸腺瘤確診需病理，細(xì)針穿刺活檢（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）腫瘤由于標(biāo)本少、診斷率低，已基本棄用，介入粗針活檢或經(jīng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢腫瘤是當(dāng)前主流手段，相關(guān)報(bào)道確診率達(dá)60%-100%，偶有通過奧曲肽掃描（octreotidescanning）確診報(bào)道，但未能推廣。
需要強(qiáng)調(diào)的是，活檢術(shù)僅適用于一些晚期胸腺瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或瘤體包繞大血管、氣管已失去切除機(jī)會(huì)（隨著手術(shù)技能的提高，胸腺瘤切除率逐漸提高，活檢術(shù)呈下降趨勢(shì)。
需要與胸腺瘤鑒別的是淋巴瘤、巨淋巴結(jié)增生癥（castle-man’sdisease）、畸胎瘤、胸廓內(nèi)甲狀腺腫、縱隔型肺癌等。淋巴瘤、巨淋巴結(jié)增生癥起源于淋巴結(jié)，可以位于其他縱隔分區(qū)或肺門。
CT顯示淋巴瘤密度均勻，增強(qiáng)描述顯示輕度強(qiáng)化，包繞血管生長(zhǎng)，形如「半月」征，但不易壓迫血管，區(qū)別于侵襲性胸腺瘤?胸廓內(nèi)甲狀腺腫患者?？稍陬i部捫及腫大甲狀腺，CT見腫塊上極與頸部甲狀腺相連，密度不均，部分伴鈣化?？v隔型肺癌往往偏一側(cè)縱隔胸膜，形狀不規(guī)則，雖與縱隔關(guān)系密切，但起源于肺。
腫瘤分型與分期
WHO在1999年制訂胸腺瘤組織學(xué)分型，沿用至今A型胸腺瘤:髓質(zhì)型或梭形細(xì)胞胸腺瘤；B1型胸腺瘤：富含淋巴細(xì)胞胸腺瘤;B2型胸腺瘤:皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;AB型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;C型胸腺瘤:胸腺癌。
胸腺瘤分期目前主流應(yīng)用的是WHO在1999年制訂、2004年修訂的胸腺瘤分期（Masaoka分期）。手術(shù)范圍及是否完整切除腫瘤會(huì)影響患者術(shù)后生存率成為共識(shí)，早在1982年胸腺腫瘤研究組提出了GETT分期。Haniuda分類法主要側(cè)重于腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。
治療方法
一、手術(shù)切除
手術(shù)切除是胸腺瘤首選治療方法，特別是I、II、大部分III期腫瘤，手術(shù)死亡率0.7%-4.9%，平均2.5%。
胸腺瘤手術(shù)切除率較高，Kondo等報(bào)道1098例胸腺瘤I、II、III、IV期切除率分別為100%、100%、85%、42%。而完整切除與預(yù)后密切相關(guān)，Regnard等報(bào)道307例完整切除胸腺瘤10年生存率分別為80%、78%、75%、42%，15年生存率分別為78%、73%、30%、8%，相對(duì)于其他類型惡性腫瘤效果好。
相比于完整切除，III期和IV期胸腺瘤完整切除、次全切除及未手術(shù)者5年生存率下降至93%、64%、36%。Maggi等報(bào)道侵襲性胸腺瘤完整切除和次全切除5年及10年生存率分別為80%、59%和73%、44%。
微創(chuàng)手術(shù)。VATS（videoassistedthoracicsurgery）胸腺瘤切除術(shù)適用于胸腺瘤偏向于一側(cè)患者，目前已廣泛開展。微創(chuàng)手術(shù)突出優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，基本達(dá)到開胸手術(shù)效果，缺點(diǎn)是完成直徑大或III、IV期腫瘤難度高。
雙側(cè)胸腔VATS手術(shù)有助于同期切除對(duì)側(cè)胸腺及脂肪組織。除了雙側(cè)胸腔入路手術(shù)，也有頸部-劍突下-胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù),過程復(fù)雜，但完整切除率得到了提高。
達(dá)芬奇外科機(jī)器人操作系統(tǒng)向外科醫(yī)師提供高清放大三維圖像，屬微創(chuàng)手術(shù)范疇。董國華等報(bào)道31例平均手術(shù)時(shí)間62min，術(shù)中平均出血54ml,術(shù)后住院5-19天，均順利出院，臨床效果確切?該術(shù)式缺點(diǎn)是機(jī)器人操作系統(tǒng)價(jià)格昂貴，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，難以普及。
胸骨正中切口人路胸腺瘤切除+縱隔脂肪擴(kuò)大清掃術(shù)，主流學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式是胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,尤其針對(duì)于III、1V期腫瘤或伴MG等副瘤綜合征患者。該術(shù)式術(shù)野暴露好，手術(shù)范圍大，有利于切除受累器官，如心包切除、氣管切除、血管置換，同時(shí)完全清掃縱隔內(nèi)異位胸腺。
Arvind等[2°報(bào)道行上腔靜脈或頭臂靜脈修補(bǔ)或置換術(shù)術(shù)后易并發(fā)機(jī)械通氣、移植血栓、腎功能衰竭，但隨訪18-24個(gè)月所有患者均存活。
腫瘤復(fù)發(fā)的外科治療。胸腺瘤無論分期完整切除后均有復(fù)發(fā)可能，I、II、III、IV期分別為0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。發(fā)現(xiàn)I期腫瘤復(fù)發(fā)平均約10年，II、III、IV期平均為3年，總體平均約5年。
Yano等報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為11.6-109.6個(gè)月，平均36.4個(gè)月。其中81%為局部復(fù)發(fā)，位于縱隔區(qū)，9%出現(xiàn)胸膜、肺、肝臟、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，11%兩者兼有。50%-67%復(fù)發(fā)患者仍有手術(shù)機(jī)會(huì)，特別是局部復(fù)發(fā)患者，首選再次手術(shù)切除，根據(jù)個(gè)體情況制訂手術(shù)方式，完整切除率45%-71%，平均62%。
再次手術(shù)完整切除后預(yù)后較理想，5年生存率與未復(fù)發(fā)患者相近，10年生存率達(dá)53%-72%，較未完整切除者明顯延長(zhǎng)（90.9%對(duì)44.7%）。
二、放療和化療
既往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腺瘤對(duì)放療敏感，可以使患者獲益。近來則認(rèn)為胸腺瘤完整切除術(shù)后輔助放療不能降低復(fù)發(fā)率，不改善無疾病進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。I期胸腺瘤不需放療已為大家共識(shí)。
一項(xiàng)592例Meta分析認(rèn)為術(shù)后放療對(duì)完整切除的II期腫瘤無治療獲益，Utsumi等報(bào)道324例亦不推薦I、II期胸腺瘤術(shù)后放療。但Mornex等報(bào)道II期胸腺瘤術(shù)后放療使復(fù)發(fā)率由30%降至5%。
美國國家癌癥網(wǎng)指南推薦II期及以上患者術(shù)后放療，對(duì)于完全切除患者劑量推薦50-60Gy。不完全切除患者術(shù)后放療屬必須輔助治療，可以延長(zhǎng)生存期已得到臨床驗(yàn)證，受到廣泛認(rèn)可，美國國家癌癥網(wǎng)指南推薦有該類人群放療劑量應(yīng)大于60Gy，采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療。對(duì)于III、IVa期胸腺瘤實(shí)施術(shù)前放療可以使腫瘤縮小，從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。
術(shù)前誘導(dǎo)化療可以提高手術(shù)切除率，相關(guān)報(bào)道術(shù)前使用ADOC方案（阿霉素+順鉑+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺）誘導(dǎo)化療有效率62%-100%，完全切除率43%-69%，病理完全緩解率8%-31%。
Kim等報(bào)道使用CAP（環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑）+強(qiáng)的松方案有效率77%，完全切除率76%，病理緩解率38%，中位生存時(shí)間超過5年。對(duì)于HI、IV期及進(jìn)展期胸腺瘤，目前采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療效果較佳，常用的方案有CAP、EP（依托泊苷+順鉑）等。
有報(bào)道CAP方案化療有效率50%，中位生存時(shí)間11.8個(gè)月;使用EP方案化療有效率56%，中位生存時(shí)間4.3年；使用AD0C方案有效率90%，中位生存時(shí)間15個(gè)月;使用PC（紫杉醇+卡鉑）方案化療有效率35%。胸腺瘤對(duì)化療相對(duì)敏感，各家報(bào)道差異較大，大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)不多，亟待發(fā)現(xiàn)最佳化療方案。
三、信號(hào)通路與靶向治療
胸腺瘤上皮腫瘤的信號(hào)通路及靶向
藥物研究是近年來研究的熱點(diǎn)，相關(guān)基因有表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）、Kit、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、Kras、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor,HER-2）等,雖然積極探索，但未能取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。
EGFR（HER1,ErbB1）基因位于人第7號(hào)染色體（7p11.2），是酪氨酸激酶受體（receptortyrosinekinases，RTKs）的一類，廣泛分布于各組織臟器。EGFR基因活化表達(dá)可以促進(jìn)細(xì)胞增殖，影響細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)、黏附，與腫瘤密切相關(guān)。
一項(xiàng)227例胸腺瘤與41例胸腺癌相關(guān)研究表明胸腺瘤EGFR免疫組化陽性率平均70%，胸腺癌為53%。Girard、Su?zuki、Ionescu等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)EGFR表達(dá)或擴(kuò)增強(qiáng)弱與腫瘤級(jí)別相關(guān)，可以通過此途徑確認(rèn)腫瘤分化程度。
很少有報(bào)道大宗病例發(fā)現(xiàn)胸腺瘤EGFR突變，在一項(xiàng)158例胸腺瘤中僅發(fā)現(xiàn)3例突變，且與基因高表達(dá)無關(guān)。一項(xiàng)26例胸腺瘤患者使用EGFR抑制劑吉非替尼治療臨床試驗(yàn)后部分緩解1人，穩(wěn)定15人，無完全緩解者。
Kit是一種具備TK活性的跨膜生長(zhǎng)因子，在胃腸間質(zhì)瘤呈高表達(dá)，經(jīng)Kit抑制劑伊馬替尼及蘇尼替尼治療有效。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)291例胸腺瘤Kit免疫組化陽性率平均2%，97例胸腺癌陽性率高達(dá)79%，兩者間差異明顯。有關(guān)Kit突變率研究結(jié)果令人沮喪，70例胸腺瘤顯示突變率僅7%。一項(xiàng)研究顯示使用伊馬替尼治療B3型胸腺瘤7例，穩(wěn)定2例，進(jìn)展5例。
綜上所述，胸腺瘤患者通過積極合理的綜合治療還是能取得不錯(cuò)的治療效果。在今后的基礎(chǔ)與臨床工作中需要進(jìn)一步關(guān)注：
?。?）對(duì)不能手術(shù)治療的患者實(shí)施術(shù)前誘導(dǎo)放化療再手術(shù)。
?。?）不斷改良并推廣微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤并清掃縱隔區(qū)脂肪組織。
（3）探討胸腺瘤產(chǎn)生副瘤綜合征的分子機(jī)制。
（4）尋求各期腫瘤最為合理的治療模式。
（5）從基因?qū)用骊U明胸腺瘤的發(fā)生機(jī)制，明確信號(hào)通路并研制出相應(yīng)的靶向治療藥物。
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