完全切除的胸腺瘤術(shù)后還需要放療嗎？

　　在完全切除的II期和III期胸腺瘤中，術(shù)后放療(PORT)的作用目前仍不明確。許多研究并沒(méi)有在早期胸腺瘤中發(fā)現(xiàn)顯著的生存獲益，但是有報(bào)道術(shù)后放療有更好的縱隔和局部控制。國(guó)際胸腺惡性腫瘤興趣組(ITMIG)建立了一個(gè)前瞻性的和一個(gè)回顧性的多中心的國(guó)際胸腺惡性腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)。前者是目前最大的胸腺惡性腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)。來(lái)自MSKCC的AndreasRimner團(tuán)隊(duì)使用ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，排除了胸腺癌、胸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以及術(shù)前或者姑息放療的患者。研究共納入了1263例1990年-2012年的完全切除的（R0）Masaoka或者M(jìn)asaoka-Koga分期II期或III期的胸腺瘤患者，比較兩組之間的生存有無(wú)差異。所有的病人分別接受單獨(dú)手術(shù)治療或者手術(shù)治療+術(shù)后放療。

　　研究結(jié)果顯示，接受手術(shù)治療+PORT放療的患者中位生存年齡更小，擁有更高比例的瘤旁綜合征、更高比例的III期腫瘤、更大的腫瘤尺寸、更高比例的B1/B2/B3型胸腺瘤以及更高比例的化療。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，接受術(shù)后放療的II期和III期病人總生存較單純接受手術(shù)的患者顯著提高（P=0.005，這種顯著的總生存提高在單獨(dú)的II期或III期胸腺瘤中也分別被證實(shí)（II期：P=0.021，III期：P=0.006）。多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，更早的分期(P<0.001)，接受術(shù)后放療（P=0.002），未接受化療(P=0.006)，女性(P=0.007)，較小的年齡(P<0.001)是更長(zhǎng)的總生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該研究得出結(jié)論，接受術(shù)后放療能夠顯著提高II期和III期患者的總生存。

　　該研究是基于一個(gè)大型的多中心數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究，通過(guò)log-rank檢驗(yàn)以及COX回歸分析，得到術(shù)后放療能夠提高II期和III期患者的總生存。然而，該研究并沒(méi)有在單獨(dú)的II期患者中進(jìn)行COX回歸分析或者相應(yīng)的傾向性匹配，基于基線資料不均衡的兩組間的生存比較并不能嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f(shuō)明單純的II期胸腺瘤患者是否能夠從術(shù)后放療中獲益。

　　如何正確的診斷出胸腺瘤

　　(1)胸部X線檢查

　　X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法，胸部平片正位相，胸腺瘤常表現(xiàn)為一側(cè)隔增寬或突向一側(cè)胸腔的圓形或橢圓形致密影，突向右側(cè)多于左側(cè)，也可見突向雙側(cè)胸腔，突向左側(cè)常被主動(dòng)脈球掩蓋，突向右側(cè)可與上腔靜脈重疊，腫物影邊緣清晰銳利，有的呈分葉狀，側(cè)位像可見位于胸骨后心臟大血管前密度均勻形態(tài)上呈實(shí)質(zhì)性腫塊影，少數(shù)胸腺瘤可見條狀，點(diǎn)狀，塊狀和不成形的鈣化，其鈣化程度較畸胎瘤為低，有的胸腺瘤呈扁片狀伏于心臟大血管之上，此種類型在X線檢查中最難診斷，側(cè)位病灶斷層是確定胸腺瘤簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)的檢查方法，它能顯示腫瘤的存在，大小，密度，在無(wú)條件行復(fù)雜的檢查時(shí)，側(cè)位病灶體層尤為實(shí)用。

　　標(biāo)準(zhǔn)的后前位與側(cè)位胸片是診斷大多數(shù)胸腺瘤的是簡(jiǎn)單有效的檢查方法，腫塊陰影主要位于前縱隔或前上縱隔，可以位于胸廓的正中間，但大多數(shù)情況下是偏向一側(cè)的，后前位胸片常顯示為圓形，卵圓形或淺分葉狀，位于心影的上部，靠近心臟與大血管連接處。

　　側(cè)位胸片腫瘤多位于前縱隔，常顯示上寬下窄的舌狀陰影，這一實(shí)質(zhì)性陰影使得前心窗變得不透明，塊影邊緣常模糊而不清晰，在患有小型胸腺瘤的病人中側(cè)位胸片常常是顯示損害存在的惟一角度。

　　(2)胸部CT檢查

　　胸部CT是先進(jìn)而敏感檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位，大小，突向一側(cè)還是雙側(cè)，腫瘤的邊緣，有無(wú)周圍浸潤(rùn)以及外科可切除性的判斷，對(duì)于臨床和普通的X線檢查未能診斷的病例，胸部CT有其特殊的價(jià)值，CT有助于確定胸腺瘤的范圍，不僅可以檢出體積微小(5mm以上病灶)，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤體的存在；同時(shí)通過(guò)增強(qiáng)CT顯示腫塊是否侵犯或壓迫上腔靜脈，升主動(dòng)脈，氣管，顯示心包，胸腔有無(wú)少量積液，以縱隔及肺內(nèi)有無(wú)微小轉(zhuǎn)移灶等X線胸片無(wú)法顯示的情況，一般情況下，胸腺瘤為軟組織密度，CT值在40HU以上，靜脈注射造影劑后，可見中度或均勻增強(qiáng)，腫瘤呈囊性變時(shí)，CT值為15HU左右，胸部CT可清晰地顯示瘤體有無(wú)鈣化及鈣化程度與范圍，所有侵入性胸腺瘤的病人應(yīng)進(jìn)行上腹部CT掃描，以檢測(cè)有無(wú)膈下轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散。

　　(3）磁共振成像診斷

　　對(duì)于了解大血管受累與否價(jià)值較大，通常的MRI檢查，胸腺瘤常顯示為位于前縱隔或前上縱隔的圓形，卵圓形或分葉狀腫塊表現(xiàn)，MRI為均勻性，中等強(qiáng)度MR信號(hào)區(qū)，當(dāng)瘤體出現(xiàn)液化壞死時(shí)，可表現(xiàn)為不規(guī)則的高低MR信號(hào)區(qū)，Sakai(1992)報(bào)告MRI顯示不純的高強(qiáng)度表像和分葉狀的內(nèi)部結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)表明存在一種浸潤(rùn)性的惡性胸腺瘤。

　　(4)活組織檢查

　　包括細(xì)針穿刺，縱隔鏡，前縱隔切開術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)等，因該檢查創(chuàng)傷較大，且破壞腫瘤包膜完整性，影響手術(shù)效果，故單純?yōu)槊鞔_診斷時(shí)很少采用。病理學(xué)上胸腺瘤以占80%以上細(xì)胞成分為名稱，分為上皮細(xì)胞型和上皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞混合型，單純從病理形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分良性或惡性胸腺瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)肉眼觀察所見和病理形態(tài)特點(diǎn)，以侵襲性和非侵襲性胸腺瘤分類更為恰當(dāng)，但習(xí)慣上常稱為良性和惡性胸腺瘤。

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