心肌炎的診斷標準是什么

　　根據(jù)1999年昆明會議制定的心肌炎診斷依據(jù)包括：主要指標和次要指標兩部分。

　　主要指標是指：①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。②心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一)。③心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、αVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性期前收縮，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波。④C-MB升高或心肌鈣蛋白(cTnl或cT-nT)陽性。

　　次要指標是指：①病史：發(fā)病同時或1～3周前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史。②癥狀：有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸氣促、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀，或至少兩種，嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼、雙眼凝視等，新生兒可結合母親流行病學史作出診斷。③體征：心前區(qū)可聞及第1心音明顯低鈍或安靜時心動過速。④心電圖：有輕度異常(指除上述的明顯心律失常以外的心電圖異常)。④檢查：病程早期可有血清肌酸磷酸激酶(CPK)，谷草轉氨酶(AST)或乳酸脫氫酶(LDH)增高，病程中多有抗心肌抗體增高。

　　診斷標準為：具有主要指標2項，或主要指標1項及次要指標2項者(都要有心電圖指標)即可診斷心肌炎。

　　病毒性心肌炎的最新診療指南！

　　一病毒性心肌炎的定義：

　　病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時病變可累及心包或心內(nèi)膜。

　　二病毒性心肌炎的病因：

　　引起兒童心肌炎常見的病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、傳染性肝炎病毒等，新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導致群體流行，死亡率高。

　　三病毒性心肌炎的診斷要點：

　　1.癥狀和體征

　?。?）癥狀：表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡與感染的急性或慢性過程，預后大多良好。大多數(shù)患兒有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹瀉等消化道病毒感染等前驅(qū)癥狀。心臟受累輕者可無癥狀或有胸悶、胸痛、心悸、乏力，活動受限等癥狀，少數(shù)重癥可發(fā)生心力衰竭并嚴重心律失常、心源性休克，猝死。新生兒患病病情進展快，常見高熱、反應低下、呼吸困難、發(fā)紺，常有神經(jīng)、肝臟和肺的并發(fā)癥。

　?。?）體征：心臟有輕度擴大，伴心動過速，偶有心動過緩、心律不齊、心音低鈍及奔馬律。有心包炎者可聞及心包摩擦音。重癥病例反復心衰者，心臟明顯擴大，肺部出現(xiàn)濕啰音及肝、脾腫大，呼吸急促和紫紺，重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，脈搏細弱，血壓下降。

　　2.輔助檢查

　?。?）X線檢查：心影大小正?；蛟龃?，嚴重者有肺淤血或水腫，少數(shù)可伴有心包積液。

　?。?）心電圖：可見嚴重心律失常，包括各種期前收縮，室上性和室性心動過速，房顫和室顫，II度和III度房室傳導阻滯。心肌明顯受累時可見T波降低、ST段改變等。心電圖缺乏特異性，應動態(tài)觀察。

　?。?）超聲心動圖：輕者無改變。重者可有心房、心室擴大，以左心室擴大為主，或有心包積液、胸腔積液、心力衰竭者心臟收縮功能減退。

　?。?）實驗室檢查：白細胞數(shù)增高，血沉增快，谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌鈣蛋白陽性。

　?。?）病原學檢查：以咽拭子，糞便、尿液、血液、心包液進行病毒分離，或者在恢復期做血清補體結合試驗、中和試驗，可有特異性病毒抗體明顯升高。

　　四病毒性心肌炎的診斷標準：

　　根據(jù)1999年中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組修訂后的小兒病毒性心肌炎診斷標準：

　　1、臨床診斷依據(jù)：

　?。?）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

　?。?）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。

　　（3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。

　?。?）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。

　　2、病原學診斷標準：

　?。?）確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。

　　（2）參考依據(jù)：有以下之一者結合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；②病毒早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

　　3、確診依據(jù)：

　?。?）具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為病毒性心肌炎。發(fā)病同時或病發(fā)前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。

　?。?）同時具備病原學確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學參考證據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。

　　（3）凡不具備診斷依據(jù)，應給予必要的治療或確診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。

　?。?）應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心臟病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進癥及藥物引起的心電圖改變。

　　4、分期

　?。?）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)生明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。

　　（2）遷延期：臨床癥狀反復出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。

　?。?）慢性期：進行性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。

　　五病毒性心肌炎的鑒別診斷：

　　1.風濕性心肌炎：多見于5歲以后學齡前和學齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結，體檢心臟增大，竇性心動過速，心尖二尖瓣區(qū)可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導阻滯。

　　2.β受體功能亢進癥：系β-腎上腺素能受體的反應性增高所引起的交感神經(jīng)活動亢進的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。多見于6～14歲學齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗陽性。

　　3.先天性房室傳導阻滯：多為III度房室傳導阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示III度房室傳導阻滯，QRS波窄，房室傳導阻滯無動態(tài)變化。出生史及既往史有助診斷。

　　4.自身免疫性疾病：多見全身型幼年型類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風濕關節(jié)炎主要臨床特點為發(fā)熱、關節(jié)疼痛、淋巴結、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應蛋白增高、白細胞增多、貧血及相關臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于學齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細胞、紅細胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性。

　　5.川崎?。憾嘁娪?～5歲幼兒，發(fā)熱，眼球結膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動圖冠狀動脈多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動脈損害嚴重時，可出現(xiàn)冠狀動脈栓塞、心肌缺血，此時心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時應根據(jù)臨床病情和超聲心動圖進行鑒別診斷。

　　六病毒性心肌炎的治療：

　　1.一般治療

　?。?）休息急性期應臥床休息，一般3～4周，如心臟增大及心力衰竭者應休息3～6個月,隨后逐漸恢復正?；顒樱≈卣哂栊碾姳O(jiān)護、吸氧。

　?。?）營養(yǎng)管理：清淡飲食。

　　2.對癥治療：防治誘因，控制繼發(fā)細菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。

　　3.藥物治療

　?。?）抗病毒治療：可選用病毒唑、更昔洛韋等，干擾素、中藥黃芪顆粒等抗病毒治療，但療效不確切。

　?。?）改善心肌代謝，增進心肌營養(yǎng)：維生素C每日100～200mg/kg，稀釋成10%～12.5%溶液；靜脈注射，每日一次，療程15～30天。1,6二果糖二磷酸每日100～250mg/kg，靜脈滴注，療程10～14天。輔酶Q10每日10～30mg，分次服用，療程1～3月。亦可用磷酸肌酸營養(yǎng)心肌。

　　（3）使用靜脈丙種球蛋白2g/kg，于2～3天內(nèi)分次靜滴，減輕心肌細胞損害，同時增加心肌細胞收縮功能。

　?。?）糖皮質(zhì)激素：通常不用，對重癥合并心源性休克及嚴重心律失常（Ⅲ度房室傳導阻滯、室性心動過速）患兒，應早期、足量應用。糖皮質(zhì)激素可選用強的松或強的松龍，開始用量為2mg/(kg·d)，分3次口服，持續(xù)1～2周逐漸減量，至8周左右減量至0.3mg/(kg?d)，并維持此量至16～20周，然后逐漸減量至24周停藥。根據(jù)病人情況，療程可相應縮短或延長。危重病例可采用沖擊治療，用甲基強的松龍10mg/(kg?d)，2小時靜脈輸入，連續(xù)用3天，然后逐漸減量或改口服，減量的方法及療程同上。

　　七病毒性心肌炎的并發(fā)癥及處理：

　?。?）心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，靜脈注射。大劑量維生素C每次2～5g靜脈注射，每2～6小時一次，病情好轉后改為每日1～2次。補液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。

　　（2）心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時，應注意補鉀。必要時聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。

　?。?）緩慢性心律失常：嚴重竇性心動過緩和高度房室傳導阻滯者應及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復竇性心律和正常傳導。必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。

　?。?）快速性心律失常：β阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物?？刂品款澬氖衣士蛇x用β阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動過速，可使用胺碘酮。必要時行電復律治療。嚴重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時置入體內(nèi)自動除顫器。

　　八病毒性心肌炎的特殊危重指針：

　　1.休克，精神、反應差。

　　2.氣促、心率增快、肝大、水腫、面色蒼白等心力衰竭表現(xiàn)。

　　3.室上性或室性心動過速，藥物控制不理想。

　　4.嚴重竇性心動過緩和高度房室傳導阻滯、暈厥等。

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