冠脈搭橋術后房撲？

　　這是一位冠心病陳舊性心梗的患者。

　　早在十年前患者四十多歲的時候就因為急性心梗在右冠脈植入2枚支架，支架術后口服藥物不規(guī)律。2周前因為心前區(qū)不適到心內(nèi)科就診，冠脈造影提示前降支90%狹窄，回旋支鈍緣支開口80%狹窄，右冠支架內(nèi)80-95%不規(guī)則狹窄。心臟彩超EF46%。2017.3.18給予外科搭橋手術，左乳內(nèi)動脈-前降支，左室后支-鈍緣支-升主動脈（大隱靜脈橋），手術順利，術日夜平穩(wěn)。術后第一天常規(guī)拔除氣管插管，竇性心律，98次/分，開始口服倍他樂克25mgbid及其他術后常規(guī)藥物。

　　術后第二天上午八時許出現(xiàn)快速心律失常。

　　患者血壓無影響，血氣分析無明顯異常，氧分壓、血鉀、血鈣等均正常，患者無心慌憋氣癥狀。因患者搭橋術后身體虛弱，不建議應用食道調(diào)搏及電復律，遂應用艾司洛爾靜脈注射，注射過程中患者無異常癥狀，但收縮壓下降至70—80mmHg，艾司洛爾延續(xù)泵入，血壓回升至正常。泵入約三小時，心律無明顯改善。決定停用艾司洛爾，改用胺碘酮靜脈注射后泵入。靜脈注射胺碘酮150mg過程中，患者無異常癥狀，但收縮壓再次下降至70—80mmHg，遂延續(xù)為600mg/60ml，6ml/h泵入后血壓逐漸回升至正常?？紤]患者能夠耐受，決定六小時后改為3ml/h泵入。間斷復查血氣無明顯變化，直至夜間8時方轉(zhuǎn)為竇性心律，心律102次/分。

　　這一患者的心律失常，無疑又給我們上了一課，心臟術后各方面的綜合考慮，心電圖的快速準確判斷，心律失常藥物應用的細節(jié)方面還需要進一步提高......

　　冠脈支架術VS冠脈搭橋術

　　隨著生活水平的提高，冠心病越來越走入尋常百姓家。冠心病簡單的說，就是供應心臟血液的血管出現(xiàn)了狹窄或是堵塞，造成心肌供血不足，輕者出現(xiàn)心絞痛，重者發(fā)生心肌梗塞危及生命。除了使用藥物治療以外，在心臟血管發(fā)生嚴重狹窄（70％以上）或閉塞的情況下，就要考慮進行冠脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（冠脈搭橋術CABG）了。

　　什么是PCI

　　冠狀動脈支架植入術（PCI）是在X線透視下，通過股動脈、橈動脈，將導管置入冠狀動脈，找到并開通堵塞的血管，再以人工支架撐開血管，通常根據(jù)病情植入1-3枚支架。

　　病人只需在局部麻醉下完成手術，手術全程病人意識清楚。支架植入術手術創(chuàng)傷小，術后1-2天病人即可下床活動，恢復良好的患者可于術后1周內(nèi)康復出院。

　　支架植入術常用于急診開通病變冠脈，一般多應用于單支或兩支病變，簡單、快速、微創(chuàng)是其的特點。對于三支病變患者，支架植入術的遠期效果不如冠脈搭橋術；對于左主干病變患者，支架植入術的風險則大于冠脈搭橋的風險。

　　什么是CABG

　　冠脈搭橋手術通過建立第二條通道繞過堵塞血管來解決血管堵塞問題。目前常選用自體的胸廓內(nèi)動脈、橈動脈和大隱靜脈作為橋血管。所有的搭橋術均在全身麻醉下施行，一般采用胸骨正中切口。冠脈搭橋手術分為“心臟停跳下冠狀動脈搭橋術”和“不停跳下冠狀動脈搭橋術”兩種。根據(jù)冠狀動脈病變的范圍決定搭橋的方式及數(shù)目，目前常見搭3-6支血管橋。

　　搭橋手術后恢復期約需7-10天，恢復順利的患者一般都在10日內(nèi)出院。

　　冠脈搭橋術常適用于三支病血管變（主要冠脈均存在狹窄）、左主干病變（最重要冠狀動脈狹窄）和類左主干病變。最新的歐洲冠心病治療指南甚至建議：合并糖尿病等慢性疾病的冠心病患者推薦行冠脈搭橋術。

　　優(yōu)點：風險相對較低、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、具有可重復性。

　　缺點：并不適合所有的嚴重復雜病變，特別是在左主干病變，合并糖尿病的患者和三支病變的患者。

　　CABG

　　優(yōu)點：可以處理復雜的、不適合支架手術的病變，對于合并冠心病機械并發(fā)癥的患者，如室壁瘤、室間隔穿孔或重度二尖瓣關閉不全的患者，或冠心病合并心臟瓣膜病的患者，就必須選用冠脈搭橋手術。

　　缺點：需要開胸，相對創(chuàng)傷較大，手術風險相對高，可重復性差，很難二次開胸搭橋。橋血管也有閉塞的問題，動脈橋血管10年暢通率可達到90%左右，但是靜脈橋血管暢通率約為31%～71%，部分中青年患者10年后不得不面對橋血管閉塞，癥狀復發(fā)的問題。

　　總之，選擇搭橋還是支架手術，主要根據(jù)患者血管的條件(如病變血管位置、數(shù)目、閉塞程度等）、患者一般情況（年齡、合并癥、心臟手術病史、腎功能情況等）、患者預后情況（年輕患者有再次再血管化治療問題）、患者的心理接受能力等綜合考慮。

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