先心病術(shù)后漏斗胸患兒家長的疑問

　　昨天一個家長向我咨詢：“王醫(yī)生，我的孩子現(xiàn)在不到4歲。在2歲大的時候因為先天性心臟病做了手術(shù)，孩子本身有漏斗胸，當(dāng)時只做了心臟手術(shù)而沒有對漏斗胸進(jìn)行處理。手術(shù)后漏斗胸好像越來越明顯，我很希望盡早完成手術(shù)治療，但我有很多的顧慮，首先，心臟手術(shù)雖然完成，我擔(dān)心孩子的抵抗力有問題，如果實施漏斗胸手術(shù)的話，孩子能不能耐受手術(shù)的打擊呢？其次，心臟手術(shù)后畸形明顯加重，如果現(xiàn)在手術(shù)的話，手術(shù)的難度是不是明顯增加，手術(shù)的風(fēng)險是不是也會加大？第三，如果實施漏斗胸手術(shù)，復(fù)發(fā)率是不是比普通的漏斗胸手術(shù)更高呢？”

　　多數(shù)情況下，漏斗胸都是獨立存在的，但有相當(dāng)數(shù)量的患者會合并心臟病。對于這樣的患者，最理想的方法是一次性完成心臟與漏斗胸的治療，而不應(yīng)該分開治療。一旦分開治療了，很多麻煩就會由此產(chǎn)生，這個家長遇到的問題就是這種分次手術(shù)的必然結(jié)果。

　　漏斗胸合并的先天性心臟病可以表現(xiàn)為多種類型，多數(shù)情況下并不是非常嚴(yán)重，因此手術(shù)效果會比較理想。對于這樣的患者，一般不會明顯影響患兒的抵抗力，如果在一定時期后完成漏斗胸手術(shù)的話，不會因為抵抗力的問題影響手術(shù)效果。但心臟病有時會非常嚴(yán)重，一次手術(shù)無法完成治療。這樣的患兒單單心臟手術(shù)就需要多次完成，那么其抵抗力就可想而知了。上述的這個患兒患的是室間隔缺損，手術(shù)效果非常滿意，不需要再次手術(shù)，因此其抵抗力并不存在問題。

　　心臟病手術(shù)后漏斗胸加重有兩個原因，其一是漏斗胸自身發(fā)展的結(jié)果，其二是心臟術(shù)后縱隔組織黏連牽拉的結(jié)果。在幼兒時期，漏斗胸會隨著身體的發(fā)育出現(xiàn)明顯的改變，其程度會普遍加深。而心臟術(shù)后縱隔內(nèi)會出現(xiàn)大量的結(jié)締組織黏連，這些黏連不可避免地收縮牽拉凹陷的胸廓結(jié)構(gòu)，最終使凹陷逐漸加深。

　　漏斗胸程度的加深，肯定會增加手術(shù)的難度，而手術(shù)難度的增加又必然加大手術(shù)的風(fēng)險，因此這位家長的顧慮是有的道理的。對于這種特殊的病人來說，手術(shù)最大的風(fēng)險在于胸廓與縱隔結(jié)構(gòu)的黏連。由于手術(shù)中關(guān)鍵的操作是將鋼板置于凹陷的底部，而此處剛好位于黏連最嚴(yán)重的部位，如果操作不慎，可能將鋼板插入心臟而直接危害病人的生命，因此風(fēng)險不言而喻。這便對醫(yī)生操作的技術(shù)有了非常高的要求。如果醫(yī)生沒有高超的技術(shù)，那么這種手術(shù)幾乎是在拿性命開玩笑，誰也不敢想象會發(fā)生什么意外。

　　為了保證手術(shù)的安全實施，我們針對這樣的風(fēng)險設(shè)計了非常有效的方法，其技術(shù)要點包括兩個方面：其一是胸膜外手術(shù)，其二是輔助切口的應(yīng)用。有了這兩個技術(shù)的保障，使得手術(shù)風(fēng)險大大降低，從而成為一個非常安全的手術(shù)。到目前為止，我們已經(jīng)實施了大量這樣的手術(shù)，手術(shù)效果非常滿意，也從來沒有出現(xiàn)過上述的意外。

　　在心臟術(shù)后的漏斗胸手術(shù)中，由于黏連大面積存在，而分離黏連又有很大的風(fēng)險，因此一般的做法只是將鋼板放入凹陷底部便完成任務(wù)，通常不會過度分離黏連。這樣的做法雖然可以盡可能使手術(shù)安全，但會遺留一個嚴(yán)重的問題，那就是術(shù)后黏連導(dǎo)致的畸形復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)的機理與心臟手術(shù)后畸形的加重是一樣的道理。由此可以看出，這位家長的擔(dān)心是有道理的。

　　那么，如何才能避免這樣的麻煩呢？對縱隔黏連進(jìn)行充分的游離理論上是一個不錯的選擇，但這樣的做法很不明智，因為這樣的游離完全是在肉眼無法看到的情況下完成的，一旦出血多非常兇險，根本來不及采取有效措施止血，因此醫(yī)生不會輕易做這種冒險的“游戲”。而從另外的角度來看，即使真的完全游離了，術(shù)后這樣的空間依然會被結(jié)締組織填充繼而再次形成黏連，根本無法從根本上將黏連徹底消除，因此這樣的做法也就沒有任何意義了。我們的經(jīng)驗是，在設(shè)計鋼板形狀的時候，一定要使其弧度偏大，也就是有意使胸廓“矯枉過正”，甚至稍微前凸，這樣可以有效彌補鋼板取出之后回縮的麻煩。這也許是避免術(shù)后復(fù)發(fā)唯一有效的措施，此外沒有更好的辦法。

　　人患了漏斗胸非常不幸，合并了先天性心臟病更加不幸，而二者如果沒有在同一次手術(shù)中完成治療的話，其不幸就無以言表了。作為外科醫(yī)生，當(dāng)面對如此不幸的患者時，必須對自己的技術(shù)精益求精，任何一個環(huán)節(jié)都應(yīng)該格外謹(jǐn)慎。如果想當(dāng)然地將這樣的病人像普通病人一樣對待的話，更大的不幸就難以避免了。

　　這個患兒的經(jīng)歷和家長的疑問給大家提供了一些很有意義的提醒：首先，當(dāng)患兒合并有先天性心臟病的時候，一定要要求醫(yī)生一期完成兩種疾病的治療，千萬不要分次完成手術(shù)，否則會帶來很多麻煩和痛苦；其次，在實施第二次手術(shù)的時候，一定要充分考慮手術(shù)的風(fēng)險，不然等意外真正出現(xiàn)時，后悔便沒有任何作用了。

　　來自一個女性漏斗胸患者的致歉

　　兩月前的一天，一個年輕的女孩加我的微信，說她的弟弟有漏斗胸，希望得到我的幫助。她對她弟弟的畸形情況進(jìn)行了詳細(xì)的描述，還傳上了好幾張照片給我分析，接著問了我很多關(guān)于漏斗胸的問題。在后來的日子里，她經(jīng)常會向我提問，她的細(xì)心讓我非常感動。我在想，她的弟弟雖然不幸患了疾病，但有這么個細(xì)心的姐姐倒是真夠幸福的。

　　幾天前，這位姐姐突然給我發(fā)了很長的信息，她告訴我說：“王醫(yī)生，非常對不起，今天我是專門向您道歉的。其實之前告訴您的信息全是我杜撰的，我說的病人并不是我弟弟，而是我本人。我說的癥狀都是我自己的癥狀，而圖片全是從網(wǎng)上搜索過來的。我之所以這樣做，是因為我開始的時候并不相信您。首先，我是個女孩子，我擔(dān)心我的照片一旦傳給您，會被別人看見，所以用了別人相似的照片；其次，自從魏則西的悲劇發(fā)生后，我對網(wǎng)絡(luò)上所有醫(yī)生的信息都格外警覺，我擔(dān)心遇到江湖騙子，怕自己上當(dāng)受騙。而經(jīng)過這段時間與您的交流后，我的顧慮徹底消除，我知道您是一個正規(guī)醫(yī)院的好醫(yī)生，因此更希望得到您的幫助。但之前我欺騙了您，這讓我感到非常內(nèi)疚，但愿您不要因此拒絕給我治療。”

　　看完這個朋友的留言，我并沒有生氣，也沒有覺得非常意外。幾年來，通過微信向我咨詢的朋友有數(shù)千個，這么多朋友中其實什么樣的人都有。這位朋友的做法并不是最離譜的。不過我倒是感到很欣慰，至少最后她并沒有把我當(dāng)成江湖騙子，這說明我付出的心血沒有白費吧。

　　現(xiàn)在想起這個女孩的故事，我倒也很理解她的苦衷。據(jù)我所知，目前網(wǎng)絡(luò)上有大量江湖游醫(yī)出沒，很多民營醫(yī)院甚至有專門的市場部（也就是網(wǎng)絡(luò)上的醫(yī)托團隊）在四處物色病人。魏則西事件發(fā)生后，盡管一些網(wǎng)站對自己的行為稍有約束，但騙人的行為并沒有杜絕，很多網(wǎng)站依然在明目張膽地與江湖騙子勾結(jié)，這必然會使民眾上當(dāng)受騙。

　　這個女孩非常聰明，她的做法很明智。不過對于我這個醫(yī)生來說，大家還是沒有必要過于警覺的，我的一切都是真實的，我的名字，我的身份，我的單位，我的電話，沒有任何假的東西，所以當(dāng)大家需要幫助的時候，盡管敞開心扉告訴我吧，請相信我會盡最大的能力幫助大家的。

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