重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤患者手術(shù)方案的選擇
目的
評價重癥肌無力(MG)合并胸腺瘤患者行胸腺瘤擴大切除術(shù)后的療效。
2方法
回顧性分析2008年7月—2010年12月解放軍第三〇九醫(yī)院收治的178例行胸腺瘤切除術(shù)的MG患者資料?；颊咝g(shù)后接受單用環(huán)磷酰胺免疫治療或聯(lián)合放射治療，通過比較術(shù)前和術(shù)后1個月、6個月、1年及2年MG嚴重程度評分，評價患者術(shù)后不同階段的療效。進一步分析不同胸腺瘤病理分型、手術(shù)分期與療效的相關(guān)性。
3結(jié)果
(1)178例伴發(fā)胸腺瘤MG患者中，男103例，女75例，年齡(43.7&plu
smn;12.5)歲，術(shù)后接受放療＋免疫治療58例，單純免疫治療112例，5例未接受放療或免疫治療，3例未完成整個免疫治療療程。
(2)接受胸腺瘤切除術(shù)的患者術(shù)后1個月、6個月、1年及2年的總有效率分別為32.8%(58/177)、59.8%(101/169)、69.7%(115/165)及81.5%(132/162)。且隨著時間的延長，MG臨床絕對評分逐步下降。
(3)胸腺瘤切除術(shù)后2年時，按臨床療效分為有效病例及無效病例，有效病例與無效病例的各胸腺瘤病理分型構(gòu)成情況的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Masaoka分期Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例高于Ⅲ期、Ⅳ期(91.4%、89.8%比45.5%、28.6%，P均<0.001)。
4結(jié)論
伴胸腺瘤的MG患者行胸腺瘤擴大切除術(shù)后聯(lián)合免疫治療和/或放射治療，隨著時間延長MG癥狀臨床緩解率逐步提高，術(shù)后2年有效率可達81.5%。臨床療效與胸腺瘤病理類型無關(guān)，但與Masaoka分期相關(guān)。
重癥肌無力(myastheniagravis，MG)患者絕大多數(shù)存在胸腺異常，其中65%～70%伴有胸腺淋巴濾泡性增生，15%合并胸腺瘤[1]。相對而言，MG伴胸腺瘤患者病情重、進展快，短期內(nèi)累及呼吸肌，肌無力危象發(fā)生率、病死率顯著高于不伴胸腺瘤的患者，目前認為胸腺瘤是肌無力危象的獨立危險因素[2]。我院近年收治3000余例MG患者，為其中178例伴發(fā)胸腺瘤患者行胸腺瘤擴大切除術(shù)，術(shù)后結(jié)合WHO胸腺瘤病理類型、Masaoka分期及肌無力癥狀嚴重程度確定術(shù)后治療方案，包括免疫治療與放射治療[3]，并隨訪患者術(shù)后2年內(nèi)的療效。本研究分析了不同胸腺瘤病理分型、手術(shù)分期與療效的關(guān)系。
對象與方法
1研究對象
2008年7月—2010年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的178例確診為MG伴發(fā)胸腺瘤并行胸腺瘤擴大切除術(shù)患者。參考1997年第5屆全國神經(jīng)免疫學術(shù)會議期間討論的有關(guān)MG的診斷標準：
(1)臨床上，受累骨骼肌無力，癥狀呈波動性、活動后加重、休息后減輕及晨輕暮重的特點；
(2)藥理學上，膽堿酯酶抑制劑試驗陽性(有效)；
(3)神經(jīng)生理上，低頻重復刺激波幅遞減，單纖維肌電圖顫抖(jitter)增寬；
(4)免疫學上，血清乙酰膽堿受體抗體陽性；
(5)免疫病理學上，神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜皺褶減少，變平坦，其上有活性的乙酰膽堿受體減少。其中(1)為診斷MG的必備條件。
按Osserman臨床分型分為單純眼肌型(Ⅰ型)和全身型包括ⅡA型(輕度全身型)、ⅡB型(中度全身型)、Ⅲ型(急性重癥型)、Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)和Ⅴ型(萎縮型)。
2研究方法
1．胸腺瘤擴大切除術(shù)
本組178例患者全部采用胸骨正中下段10cm以下皮膚做小切口行胸腺擴大切除術(shù)，切除全部胸腺及前縱隔的全部脂肪組織。切除范圍上至甲狀腺下極，下至心膈角兩側(cè)脂肪墊，打開胸腔切除縱隔胸膜，常規(guī)放置左胸腔閉式引流管。
2．胸腺瘤病理分型、分期
病理分型依據(jù)WHO胸腺腫瘤國際組織學分類(1999)，其主要標準是：A型腫瘤上皮細胞呈梭形或橢圓形；B型腫瘤細胞呈樹突狀或上皮樣；具有上述兩種特征者稱為AB型。其中根據(jù)逐漸增加的上皮細胞/淋巴細胞比例以及腫瘤上皮出現(xiàn)異型性的情況，將B型又分為B1、B2和B3三個亞型[4,5,6]。
手術(shù)分期參照Masaoka分期：Ⅰ期：肉眼下包膜完整且鏡下無包膜侵犯；Ⅱ期：肉眼下侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜，或鏡下侵犯包膜；Ⅲ期：肉眼下侵犯心包、大血管或肺；Ⅳ期：胸膜或心包種植轉(zhuǎn)移或血行、淋巴轉(zhuǎn)移[7]。
3．肌無力危象的診斷
MG患者肌無力癥狀惡化，因呼吸肌和/或吞咽肌嚴重無力，出現(xiàn)呼吸衰竭，需依賴機械通氣維持呼吸功能。
4．MG并胸腺瘤患者胸腺切除術(shù)后治療方案
胸腺瘤切除術(shù)后，結(jié)合WHO胸腺瘤病理類型、Masaoka分期及肌無力癥狀嚴重程度確定術(shù)后治療方案。Masaoka分期為Ⅰ期，且WHO胸腺瘤分型B
2型及以下，術(shù)后接受環(huán)磷酰胺免疫治療(1療程，3個月，總量10g)；Masaoka分期為Ⅱ期及以上或WHO胸腺瘤分型B3型，術(shù)后接受環(huán)磷酰胺免疫治療(1療程，3個月，總量10g)及放射治療。為判斷術(shù)后有無胸腺瘤的復發(fā)或種植轉(zhuǎn)移，所有接受手術(shù)治療的患者術(shù)后12和24個月時行胸部增強CT檢查。
5．療效評價及隨訪情況
肌無力嚴重程度判定標準采用文獻[8]中的臨床絕對評分法，將受累肌肉分為7組，每組肌群均按其肌無力及易疲勞嚴重程度分為5級4分制記分，0分為正常，4分為最重；累計評分0分為正常，60分為最重。療效判定標準采用臨床相對評分法[6]：臨床相對評分＝(治療前絕對評分–治療后絕對評分)/治療前絕對評分×100%；相對評分≥90%為痊愈，50%～<90%為顯效，25%～<50%為好轉(zhuǎn)，<25%為無效。
痊愈、顯效和好轉(zhuǎn)統(tǒng)稱為有效。接受胸腺瘤切除術(shù)前及術(shù)后1個月由病房同一位醫(yī)師對患者進行臨床絕對評分并記錄治療方案。術(shù)后6個月、1年及2年由門診隨訪醫(yī)師進行評分，并記錄病情變化、減藥、停藥、復發(fā)及胸部CT情況。失訪及非MG病因死亡情況：術(shù)后6個月失訪8例，1年失訪10例，2年失訪13例，失訪率8%；3例分別于術(shù)后1、7及12個月由于非MG病因死亡。
三、統(tǒng)計學處理
采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料2×2四格表資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；單向有序2×4列聯(lián)表資料采用秩和檢驗進行分析；定量資料采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用Bonferroni法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結(jié)果
1一般臨床資料
178例伴發(fā)胸腺瘤的MG患者中，男103例，女75例，年齡(43.7±12.5)歲。Osserman臨床分型：單純眼肌型17例，全身型161例。胸腺瘤術(shù)后Masaoka分期：Ⅰ期39例(21.9%)，Ⅱ期106例(59.6%)，Ⅲ期25例(14.0%)，Ⅳ期8例(4.5%)。WHO病理分型：A及AB型41例(23.0%)，B1型29例(16.3%)，B2型72例(40.4%)，B3型36例(20.2%)。術(shù)后治療方案：放療＋免疫治療58例，單純免疫治療112例，5例未接受放療或免疫治療，3例未完成整個免疫治療療程。
2MG伴發(fā)胸腺瘤患者術(shù)后療效分析
1．術(shù)后1個月內(nèi)肌無力危象發(fā)生率：
178例胸腺瘤術(shù)后患者中11例(6.2%)發(fā)生肌無力危象。其中5例發(fā)生在術(shù)后第2天，可能與手術(shù)應激、麻醉肌松
藥物的使用相關(guān)；3例因術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)肺部感染誘發(fā)；另3例在術(shù)后放療過程中出現(xiàn)，分別為術(shù)后第20天、1及1.5個月。
2．術(shù)前及術(shù)后不同時間點的MG絕對評分及相對評分情況(表1)：
表1
伴胸腺瘤的MG患者胸腺瘤切除術(shù)前及術(shù)后不同時間的MG嚴重程度評分
注：MG：重癥肌無力；與術(shù)前比較，aP<0.01；與術(shù)后1個月比較，bP<0.01；與術(shù)后6個月比較，cP<0.01；"–"表示無此數(shù)據(jù)
接受胸腺瘤切除術(shù)治療后1個月、6個月、1年、2年的患者，MG臨床絕對評分均顯著低于術(shù)前(P均<0.01)，總有效率(臨床相對評分≥25%)分別為32.8%(58/177)、59.8%(101/169)、69.7%(115/165)及81.5%(132/162)。治療后不同時間點兩兩比較顯示，隨著時間的延長，MG臨床絕對評分逐步下降(P<0.01)。
3．胸腺瘤病理分型、手術(shù)分期與預后的關(guān)系：
胸腺瘤切除術(shù)后2年時，按臨床療效分為有效病例及無效病例。如表2所示，有效病例與無效病例的WHO胸腺瘤病理分型構(gòu)成情況的差異無統(tǒng)計學意義(χ2＝3.11，P＝0.078)；有效病例與無效病例的Masaoka分期構(gòu)成情況的差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝27.4，P<0.001)，進一步分析顯示，Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例高于Ⅲ期、Ⅳ期(91.4%、89.8%比45.5%、28.6%，P均<0.001)。
巨大胸腺瘤質(zhì)子治療七年無復發(fā)
胸腺瘤是起源于胸腺上皮細胞一種低度惡性腫瘤。它是前縱隔最常見的腫瘤，手術(shù)完全切除是最有效的治療方式，即使是局部晚期的患者，但不包括無法完全切除的腫瘤或腫瘤出現(xiàn)胸腔外擴散。完整切除后患者預后良好，5年和10年存活率超過94.7和85.7％。
胸腺瘤會壓迫無名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴重刺激性
咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無力、單純紅細胞再生障礙性貧血、低
球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。
胸腺瘤病例：
患者男，31歲，胸腺瘤B1型Ⅲ。
主訴：頸部腫脹感3月余，加重半月余。
現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因頸部腫脹感，呈陣發(fā)性，持續(xù)幾秒鐘。半月前腫脹感加重，呈持續(xù)性。無明顯頭暈、頭痛。彩超檢查左頸靜脈擴張。CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔占位。經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院行MR檢查后行縱隔腫物穿刺，證實為胸腺瘤(B1型可能性大）
PET檢查：胸腺瘤左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，脾大，全身骨骼未見放射性攝取。
病理：胸腺瘤B1型Ⅲ期。
質(zhì)子治療劑量：胸腺瘤病灶DT66CGE/33f。
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