什么樣的冠心病要安裝支架

　　臨床上，不論是做冠狀動脈支架植入，還是冠狀動脈搭橋手術(shù)都不是為了治療冠心病，而是治療心肌缺血，同時預(yù)防因心肌缺血引起的心臟惡性事件的發(fā)生(如急性心肌梗死)。

　　因此，患者確診為冠心病之后，到底要不要進行介入治療，主要是看患者心肌缺血的嚴重程度。簡單來講就是，如果患者的冠脈狹窄程度嚴重到經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、胸痛、暈厥等癥狀，生活質(zhì)量嚴重下降，喪失勞動能力，隨時有生命危險的，就要考慮進行支架植入治療。

　　需要提醒的是，并不是說安裝支架后，冠心病就治好了，放了支架后血管還可以再狹窄，就如同下水道一樣，一次疏通了，如果繼續(xù)往里面亂扔?xùn)|西，仍有可能繼續(xù)堵塞。因此，支架植入不是萬能的，積極預(yù)防，控制各種危險因素才是治療冠心病的重點。

　　冠心病的具體治療方法

　　冠心病是一種常見的病，冠心病的治療方法有很多，但是目前常用的一種治療方法就是介入治療。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種嚴重影響人類生活質(zhì)量并危及生命的疾病。近年來，隨著我國人民生活水平的提高，生活壓力增大以及環(huán)境污染等因素影響，冠心病的發(fā)病率和死亡率有不斷上升的趨勢，我國每年死于冠心病的約10萬人左右。目前冠心病治療主要有三個方面，一是藥物治療，二是介入治療，三是冠狀動脈搭橋手術(shù)。 國際上于1977年首先將經(jīng)皮冠狀動脈成型術(shù)(PTCA)應(yīng)用于臨床。我國在1984年開始進行第一例PTCA。20余年來,我國冠心病介入治療技術(shù)得到了突飛猛進的發(fā)展,冠心病介入治療技術(shù)由于簡便、安全、無痛苦、住院時間短等優(yōu)點,已經(jīng)成為廣大冠心病患者樂于接受的治療技術(shù)。

　　冠心病介入檢查和治療手段主要有冠狀動脈造影術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)和冠狀動脈支架植入術(shù)。介入治療較藥物治療療效可靠、直接、迅速、理想，可得到立竿見影的效果，手術(shù)風(fēng)險及創(chuàng)傷又比外科搭橋明顯減少，術(shù)中死亡并發(fā)癥小于0.5%，可多次重復(fù)應(yīng)用，術(shù)后2~7天即可恢復(fù)正常工作、活動和生活能力。因此在西方發(fā)達國家，在冠心病的三種主要治療方法中，目前接受介入治療病人的比例占首位，在我國也在逐漸增多。介入治療適合于絕大多數(shù)冠心病人，包括高齡和高危病人。

　　在冠心病介入治療中,往往涉及到“急性冠脈綜合征”(簡稱ACS)這一概念。臨床上把不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死和有Q波心肌梗死合稱為“急性冠脈綜合征”。這是因為它們共同具有發(fā)病急驟、病情危重、且有相同的病理基礎(chǔ)(冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂并血栓形成)。簡單的說,“急性冠脈綜合征”是冠心病介入治療的適應(yīng)癥。但由于每位患者的具體情況不同,還要有所區(qū)分和選擇?，F(xiàn)就臨床上常見的冠心病介入治療的適應(yīng)癥作簡要介紹:

　　各種類型的不穩(wěn)定心絞痛患者

　　該類患者臨床上有中度或重度心絞痛發(fā)作,工作及生活受限制,特別是安靜狀態(tài)下或夜間也常發(fā)作,藥物治療效果不好。

　　急性心肌梗死患者

　　急性心肌梗死是一種起病急驟、病情變化多端而且需要及時、正確處理的急癥。急性心肌梗死是否需要作介入治療,除取決于患者的病情以外,還要根據(jù)發(fā)病的時間、就診醫(yī)院的設(shè)備條件和開展冠心病介入治療技術(shù)水平情況而決定。下面幾種情況可供作介入治療參考。

　　(1)發(fā)病(發(fā)生胸痛后)6～12小時以內(nèi)的急性心肌梗死患者。這個“時間窗口”很重要,一般認為這個“時間窗口”內(nèi)作所謂的“急診冠心病介入治療”(可直接作PCI),可把已閉塞的冠狀動脈“打通”,恢復(fù)其缺血、損傷心肌的血液供應(yīng),搶救瀕臨壞死的缺血損傷心肌,限制梗死面積,從而對穩(wěn)定病情、減少并發(fā)癥和改善預(yù)后都起到很好的作用。很多研究報告表明,急性心肌梗死患者的急診PCI治療,其療效顯著好于通常所用的“靜脈溶栓療法”。特別需要指出的是,對于有些心肌梗死面積較大,尤其合并心源性休克的危重患者,為了搶救患者的生命,在具備各種條件的情況下,也是進行急診冠心病介入治療的適應(yīng)癥。

　　(2) 急性心肌梗死“溶栓療法”失敗的患者。該類患者由于“溶栓療法”失敗(或者說不成功),因此仍有明顯胸痛或有反復(fù)的心肌缺血表現(xiàn)(如心電圖顯示抬高的ST 段無顯著回落,心功狀態(tài)不好甚至有心源性休克等),提示閉塞的血管未通或者有再梗死發(fā)生。對此類患者可進行所謂的“補救性PCI”治療(溶栓失敗后 48～72小時可常規(guī)進行)。

　　(3)急性期后的急性心肌梗死患者。這類患者多指急性心肌梗死發(fā)病后2周～1個月甚至是3個月之內(nèi)的患者。如果在這一時期內(nèi)經(jīng)冠狀動脈造影顯示梗死區(qū)相關(guān)動脈閉塞或嚴重狹窄,特別是有心肌缺血相關(guān)征像者,進行PCI治療對于預(yù)防梗死區(qū)擴張與膨脹、心室重塑和惡性心律失常的發(fā)生都是有益的,這也有利于改善急性心肌梗死患者的長期預(yù)后。

　　(4)作過PCI治療或冠狀動脈搭橋的患者,如果出現(xiàn)再狹窄病變,臨床上就會有相應(yīng)的表現(xiàn),對此類患者也可進行PCI治療。

　　冠心病介入治療應(yīng)注意哪些事項

　　1.作冠心病介入治療前,必須先做冠狀動脈造影。所謂“冠狀動脈造影”是指應(yīng)用心導(dǎo)管技術(shù),把造影導(dǎo)管放置到冠狀動脈開口部位,再把造影劑直接注入到冠狀動脈內(nèi),從而非常清楚地顯示(通過電影技術(shù))冠狀動脈狹窄的部位、程度、性質(zhì)等方面的情況。根據(jù)這些情況再選擇治療的方法(藥物治療、冠脈介入治療或是外科冠脈搭橋治療)。目前,冠狀動脈造影是診斷冠心病的可靠方法,以往稱為診斷冠心病的“金標(biāo)準”。

　　2.作冠心病介入治療前,均應(yīng)按照醫(yī)生的要求服一些必要的藥物。如抗小板藥物(常用阿斯匹林、氯吡格雷等)、抗心絞痛藥物(如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等),其目的是穩(wěn)定病情,減少或避免術(shù)中和/或術(shù)后缺血性并發(fā)癥,增加冠脈介入治療的安全性。

　　3.冠心病介入治療后,特別是植入冠脈支架的患者,應(yīng)長期服用抗血小板藥物,以預(yù)防再狹窄的發(fā)生(這點十分重要，其中抗血小板藥物阿司匹林、波立維只要沒有禁忌至少服用12個月，有條件的可考慮適當(dāng)延長聯(lián)合使用的時間。阿司匹林通常需要終身服用)。此外,一些其他藥物如他汀類降脂藥等也是十分重要的必備藥物之一。還要根據(jù)醫(yī)生的要求是否服用或怎樣服用抗心絞痛之類的藥物。

　　4.冠心病介入治療后,加強術(shù)后的隨訪工作,也十分重要。

　　(1)加強冠心病危險因素的控制,包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、規(guī)律鍛煉、體重不要超重,特別要注意合理使用調(diào)整血脂藥物,嚴格控制血脂水平。除非患者不能耐受,阿斯匹林、他汀類調(diào)脂藥物及ACEI類藥物應(yīng)長期服用。

　　(2)定期進行門診隨訪,及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物的毒副作用和心肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。此外,還要嚴密觀察有無心律失常和心功能的狀況。對于冠心病介入治療的病情危重患者,或介入治療后有較嚴重異常臨床情況者,必要的時候建議作冠狀動脈造影復(fù)查,以便發(fā)現(xiàn)問題,及時處理。

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