漏斗胸伴肋弓前突的手術(shù)問(wèn)題

　　肋弓之所以會(huì)明顯前突，除了本身有明顯凸起的情況外，另一種情況是相對(duì)凸起，即其上方胸壁的凹陷襯托出局部的突出。關(guān)于這種凸起的處理，一般的理解認(rèn)為，只要將凸起上方的凹陷撐起，凸起就不會(huì)再明顯。但實(shí)際的情況并非如此。

　　一般來(lái)說(shuō)，漏斗胸的凹陷主要位于前胸壁的中部。這個(gè)部位的正下方是劍突，而不是肋弓。當(dāng)采用Nuss手術(shù)實(shí)施治療時(shí)，被頂起來(lái)的只是中間的凹陷部位而已，其兩側(cè)靠近側(cè)胸壁的部位往往會(huì)因?yàn)殇摪宓膲浩榷孪?。而此部位恰好就是凸起的肋弓的正上方。這樣做的結(jié)果，不但凸起的肋弓沒(méi)有被消除，反而因?yàn)榘枷莸拇嬖诙雇蛊鸶黠@。這便是很多類似的患者術(shù)后對(duì)肋弓的突出不太滿意的根本原因。

　　那么，如何才能使手術(shù)效果更加滿意呢？由如上的分析可以看出，要消除肋弓前突，必須縮小上方胸壁與凸起的高度差。為達(dá)到這個(gè)目的可以采用兩種辦法，其一是將凹陷盡量上抬，其二是將凸起盡量下壓。由于尚要考慮漏斗胸的矯治，單純的Nuss手術(shù)顯然不是理想的選擇。在這樣的情況下，采用胸壁外的提拉手術(shù)似乎更為合理。但必須指出的是，即使這樣的手術(shù)最終能將前胸壁完全拉平，卻不得不面對(duì)一個(gè)胸壁整體前突的結(jié)果。如果這樣的前突足夠明顯，將有成為桶狀胸的危險(xiǎn)，因此使用一定要謹(jǐn)慎。

　　那么，醫(yī)生可以考慮第二種選擇，即將凸起的地方盡量壓下去。由于兩肋弓中部為腹壁上部的軟組織，如果采用一條額外的鋼板對(duì)凸起的肋弓進(jìn)行下壓的話，將是一件較為簡(jiǎn)單的操作。該操作對(duì)于那些對(duì)肋弓的凸起尤為不瞞的患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)必要的選擇。但是，世界上沒(méi)有免費(fèi)的午餐，多一條鋼板意味著不菲的開(kāi)銷，外加兩個(gè)額外的切口，這時(shí)患者必須面對(duì)的代價(jià)。

　　手術(shù)必須在胸腔鏡下完成

　　NUSS手術(shù)的基本操作是將一條特制的弧形鋼板由心臟與胸骨之間的間隙穿過(guò)，經(jīng)過(guò)翻轉(zhuǎn)后將凹陷的胸廓撐起來(lái)。這個(gè)手術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟是放置鋼板的操作。此操作緊貼心臟表面完成，如果操作不當(dāng)，可能將鋼板直接插入心臟而使患者當(dāng)場(chǎng)斃命，可見(jiàn)這樣的操作是需要醫(yī)生格外小心的。

　?。ㄤ摪灞仨毥?jīng)過(guò)心臟與胸骨之間的狹窄間隙，此操作會(huì)有刺破心臟的風(fēng)險(xiǎn)，因此最好的方法是在直視下完成手術(shù)。）

　　那么，怎樣才能保證這樣的操作絕對(duì)安全呢？最理想的辦法就是在可視的環(huán)境中完成操作。這就是說(shuō)，最好能在肉眼直視下將鋼板穿過(guò)心臟與胸骨之間的間隙。從解剖學(xué)的角度看，此間隙雖然是潛在的，但是固有的且現(xiàn)成的。因此只要能直視，一般的醫(yī)生都能夠輕易完成這樣的操作。但是，由于該間隙位于胸部正中的前縱隔，如果從側(cè)胸壁做切口的話，距離間隙較遠(yuǎn)，必須有相當(dāng)長(zhǎng)的切口才能保證視野清晰，這無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)的創(chuàng)傷。NUSS手術(shù)本身是微創(chuàng)手術(shù)，如果為了放置鋼板而不得不選用很長(zhǎng)切口的話，會(huì)與微創(chuàng)的初衷相悖，因此長(zhǎng)切口不是理想的選擇。

　　為了既獲得滿意的手術(shù)效果又兼顧微創(chuàng)的初衷，NUSS醫(yī)生采用了一種更為理想的手段，也就是胸腔鏡手術(shù)，即在胸腔鏡的觀察下完成這樣的手術(shù)。胸腔鏡是目前胸外科基本的輔助器械之一，這種器械可以為手術(shù)醫(yī)生提供一個(gè)清晰滿意的視野，從而使很多操作變得安全且可以輕易完成。NUSS醫(yī)生將這樣的器械引入手術(shù)中，使減小創(chuàng)傷的難題得到解決。

　　在漏斗胸手術(shù)中，由于胸腔鏡的使用，使放置鋼板的操作完全可以在操作者的注視下完成，因此非常安全，由此使胸腔鏡成為NUSS手術(shù)中一種最基本的器械。到目前為止，多數(shù)醫(yī)生完成的NUSS手術(shù)都是在胸腔鏡下完成的。

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