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心臟不停跳搭橋術(shù)后護(hù)理務(wù)必要知道 心臟搭橋:要被支架取代了嗎?

2017-08-13 來源:湖南省直中醫(yī)醫(yī)院心胸外科、淮南新康醫(yī)院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對于已經(jīng)進(jìn)行了冠狀動脈不停跳搭橋手術(shù)地患者,術(shù)后得到良好護(hù)理是很重要,這可以幫助他們更加快速的恢復(fù),并且獲得更長久的健康。
  心臟不停跳搭橋術(shù)后護(hù)理務(wù)必要知道

  要點(diǎn)一控制血液粘稠度
 
  冠心病患者的早期血細(xì)胞比容保持在30%左右,這是由于搭橋血管早期水腫,故血液粘稠度不宜過高。
 
  要點(diǎn)二控制血壓
 
  早期注意控制血壓平穩(wěn)。血壓過高會增加心臟的后負(fù)荷,也可引起出血、吻合口破裂。而血壓過低則會影響腦、腎血流量和移植血管的通暢。
 
  要點(diǎn)三預(yù)防血管痙攣
 
  術(shù)后早期可適當(dāng)用硝酸甘油,防止冠脈血管痙攣,改善血供。具體應(yīng)用需根據(jù)患者實(shí)際情況。
 
  要點(diǎn)四早期活動
 
  鼓勵患者早期活動。由床上活動、床邊活動、床下活動循序遞進(jìn),活動時維持心率在60-90次/分,血氧飽和度為96~99%,循序漸進(jìn),以不引起疲勞為度。
 
  要點(diǎn)五戒煙戒酒,合理飲食
 
  戒煙酒。吸煙是冠心病的致病因素之一,手術(shù)后應(yīng)戒煙,保持口腔衛(wèi)生。酒精可增高血壓、增快心率等,切忌大量飲酒。術(shù)后給予高蛋白、高維生素、高纖維素飲食。保持大便通暢?;颊卟豢捎昧ε疟?。鼓勵患者長期低鹽、低糖、低脂飲食。
 
  要點(diǎn)六遵醫(yī)囑服藥
 
  手術(shù)不可能解決所有的病變血管,仍需要規(guī)律服用抗冠心病藥物。為防止并延緩血管橋的阻塞,患者需終身服用小劑量抗凝藥物。具體請遵專科醫(yī)生指導(dǎo)。
 
  要點(diǎn)七定期復(fù)查
 
  定期復(fù)查,依據(jù)病情及時調(diào)整藥物。
 
  心臟搭橋:要被支架取代了嗎?
 
  醫(yī)學(xué)上治療冠心病的基礎(chǔ)手段是藥物,而且越早服用越有利。但是對于那些病情嚴(yán)重的患者,單純藥物治療已經(jīng)不中用了,更多的是要考慮手術(shù)治療。目前比較成熟的手術(shù)有兩種——心臟搭橋和支架介入。
 
  得益于技術(shù)材料的進(jìn)步,支架手術(shù)已經(jīng)深入人心,話題性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過心臟搭橋,門診上來咨詢的患者也主要集中了以下兩種聲音:“支架濫用”和“搭橋要退出歷史舞臺”。關(guān)于前者我解釋過多次,別光看廣告要信療效!至于“搭橋要退出歷史舞臺”的觀點(diǎn)就得好好澄清一下了。
 
  搭橋救了楊老伯的命
 
  67歲的楊老伯喜愛運(yùn)動,被譽(yù)為小區(qū)里的健康明星。今年五月份的一個清晨,楊老伯突發(fā)心臟劇痛、呼吸困難,后被急救車送到醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)生為楊老伯快速做了檢查,確診為突發(fā)急性心梗。
 
  原來?xiàng)罾喜呐K的三條血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過90%!主治會診后決定為其進(jìn)行冠狀動脈搭橋手術(shù)。經(jīng)過幾小時的搶救,最終楊老伯轉(zhuǎn)危為安。
 
  日后楊老伯跟家人一起到醫(yī)院復(fù)查,并說出了困擾自己已久的問題:現(xiàn)在都用支架吧?為什么給我用的是搭橋?不是說搭橋手術(shù)被淘汰了么?
 
  要回答好楊老伯的問題,就得全面了解心臟搭橋手術(shù)。
 
  什么是心臟搭橋手術(shù)?
 
  對比支架介入,心臟搭橋手術(shù)才是國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法!比如美國前總統(tǒng)克林頓,據(jù)悉當(dāng)時他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過90%。主治醫(yī)生再三斟酌,最終決定為他實(shí)施心臟搭橋手術(shù)。手術(shù)總共花了4個多小時,醫(yī)生從克林頓的兩側(cè)胸壁取下兩根動脈,又從腿上取下一段靜脈,利用這些血管材料成功搭了4根橋。
 
  其基本原理就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道,使血液繞過狹窄處而到達(dá)遠(yuǎn)端,形似一座橋梁而得名。這里所說的“橋”,也就是在醫(yī)學(xué)中稱作血管旁路移植物,來源包括患者自身血管或者血管替代品,而通常采用病人自身其他部位的血管來進(jìn)行。人體的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈和橈動脈等是較常用的血管旁路移植物。
 
  成功的搭橋手術(shù)通過“橋”的繞行,簡單而直接地緩解了血流不暢的問題。另外,許多患者在接受冠狀動脈搭橋手術(shù)后幾天,便能上下樓梯,術(shù)后1~2個月,可勝任輕便工作,而術(shù)后3~4個月則能基本復(fù)原。
 
  我想對搭橋反感的人,焦點(diǎn)多半集中在搭橋手術(shù)創(chuàng)傷大上。必須承認(rèn)這一點(diǎn)正是支架的優(yōu)勢,但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在的搭橋手術(shù)已經(jīng)不需要切開胸骨就能完成。且搭橋本身是在心臟表面手術(shù),而非有些人眼中的“解剖心臟”。
 
  哪類患者冠狀動脈搭橋手術(shù)?
 
  臨床上確實(shí)經(jīng)常碰到這樣的現(xiàn)象,還沒等到醫(yī)生通過診斷制定好治療方案,病人就會主動要求醫(yī)生支架。但如此“排擠”搭橋其實(shí)是一種誤區(qū),因?yàn)椴皇敲總€患者都適合做支架介入手術(shù)。
 
  支架也有很多力所不能及之處,比如“再狹窄”問題一直是支架的軟肋。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,祼金屬支架的再狹窄率高達(dá)25-50%,即使使用藥物涂層支架,再狹窄率也有1-5%,且隨著支架植入數(shù)量的增加,其再狹窄率也隨之累加。也就是說,支架是有后顧之憂的。
 
  另外,并不是所有的冠心病患者都適合做支架。比如血管的分叉處,一根血管上有兩處甚至更多的狹窄,再比如血管完全慢性閉塞、嚴(yán)重鈣化等情況,放支架就比較困難且風(fēng)險(xiǎn)大。一如本文中的楊老伯,血管病變?nèi)绱?ldquo;復(fù)雜”,冠狀動脈搭橋手術(shù)才是上佳選擇。當(dāng)然,有些特殊情況我們也會選擇搭橋和支架相結(jié)合的“雜交方式”。
 
  以下情況時應(yīng)著重考慮搭橋手術(shù)
 
  1.冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變,同時合并前降支和左回旋支近端狹窄≥70%等多支血管病變;
 
  2.透壁性心梗三個月以上,出現(xiàn)室壁瘤或合并二尖瓣脫垂致左心功能低下的冠心病患者,冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變或二支以上多處70%以上狹窄者(考慮同時行搭橋和室壁瘤切除術(shù));
 
  3.有嚴(yán)重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者;
 
  4.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)失敗后,仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血液動力學(xué)異常者;
 
  5.從經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和遠(yuǎn)期效果看,鈣化迂曲的糖尿病患者更宜選擇搭橋;
 
  6.患者合并心臟瓣膜成形術(shù)或需要置換瓣膜,也推薦搭橋手術(shù)。
 
  不停跳搭橋——待攀登的至高境界!
 
  即使是搭橋,也分為兩種。最常見的是“心臟停跳下心臟搭橋手術(shù)”,即傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植手術(shù)?;颊咴隗w外循環(huán)機(jī)的幫助下(由體外循環(huán)替代心臟,帶動血液循環(huán),相當(dāng)于人工的心臟),讓心臟停止跳動,目的就是保證手術(shù)視野更為清晰。不過患者手術(shù)全程需要依靠呼吸機(jī),還要挺過冰凍狀態(tài)下心臟急性缺血的刺激,總之“挺不容易的”。
 
  隨著技術(shù)的發(fā)展,近些年來興起了另外一種更先進(jìn)的搭橋手術(shù):非體外循環(huán)下的冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB),通俗的說就是保持“心臟始終處于跳動狀態(tài)”下進(jìn)行搭橋手術(shù)。
 
  不過,不停跳搭橋手術(shù)對患者遴選和技術(shù)執(zhí)行上要求很嚴(yán)格。臨床上基本只對前降支(左冠脈分支)病變患者實(shí)施,因?yàn)榍敖抵г谛呐K“正面”。而回旋支(左冠脈另一分支)、右冠脈分別在心臟的后面和側(cè)面,搭橋時需要將心臟“翻轉(zhuǎn)”以期獲得更穩(wěn)定的視野,因此不得不停跳。由此可見,“不停跳”技術(shù)雖然很誘人,但是至少目前對比“停跳”的優(yōu)勢還不甚明顯,未來仍需進(jìn)一步研究和開拓。
 
  搭橋之后的日子怎么過?
 
  患者在行冠狀動脈搭橋術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動是必不可少的一項(xiàng),因?yàn)椴∪诵g(shù)前癥狀不同,各自的心功能級別有差異,故手術(shù)后必須有醫(yī)護(hù)人員個別指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動。大體可以從以下幾個方面來進(jìn)行術(shù)后的運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃:
 
  增強(qiáng)心肺的耐受力:有氧耐力活動可提高心肺的耐受力。如步行,慢跑,爬樓梯,騎健身車。恢復(fù)順利要逐漸增加強(qiáng)度,如舞蹈、游戲等活動。
 
  合適的運(yùn)動強(qiáng)度:在運(yùn)動時談話而不伴有明顯氣短的運(yùn)動強(qiáng)度,即為適宜運(yùn)動強(qiáng)度。如果在運(yùn)動中能唱歌,說明運(yùn)動強(qiáng)度不夠大。
 
  運(yùn)動持續(xù)時間:最初是適應(yīng)性活動,包括屈伸關(guān)節(jié),緩慢增加運(yùn)動量等,運(yùn)動建議時間為5~10分鐘。之后時間要逐步增加至10~15分鐘,身體完全能承受的前提下再延長至20~30分鐘。
 
  最后還想再說一句,無論搭橋還是支架,都是萬不得已采取的辦法,即使手術(shù)成功也有再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。而新型支架也不盡如人意,就在羅馬時間8月30日中午,ESC2016熱線研究冠脈疾病與支架專場,大家期盼已久的支架領(lǐng)域迄今最大規(guī)模的隨機(jī)對照研究顯示,新一代藥物洗脫支架(DES)并不優(yōu)于同時代的裸金屬支架(BMS)。
 
  所以,還是希望大家能夠在早期積極預(yù)防危險(xiǎn)因素,服用他汀及相關(guān)藥物來控制病情的發(fā)展。而冠脈和搭橋術(shù)后患者,積極改善不良生活方式,特別是盡早戒煙和堅(jiān)持服藥,定期隨訪和復(fù)查也十分重要。
 

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